斜外側(cè)椎間融合技術(shù)在治療腰椎退變性疾病中的應(yīng)用及相關(guān)并發(fā)癥分析

秦世強，孫宇慶，倪文卓，劉亞軍，吳靜曄，張巨龍，盧志，劉雪冬

(1.北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心骨二科，北京 100023；2.北京積水潭醫(yī)院脊柱外科，北京 100035)

腰椎退變性疾病作為骨科常見病，臨床表現(xiàn)為腰腿痛、下肢神經(jīng)功能障礙，影響患者工作及生活質(zhì)量，并造成一定的家庭和社會負擔。據(jù)統(tǒng)計，全球因腰椎退行性病變造成經(jīng)濟損失每年達700億歐元，且呈現(xiàn)出逐年上升趨勢[1]。臨床為了更好地減輕患者疼痛，改善活動能力，常需行腰椎椎間融合術(shù)[2]。如經(jīng)后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)等，但術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌，存在損傷神經(jīng)根、腦脊液漏、椎管內(nèi)靜脈叢出血等風險，遠期還存在融合器塌陷、去神經(jīng)支配引起的術(shù)后椎旁肌肉萎縮等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。

自2012年Silvestre等[3]首次提出經(jīng)斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion，OLIF)，即經(jīng)腹膜后腹部血管鞘及腰大肌前緣之間的間隙抵達腰椎間隙，經(jīng)同一解剖間隙可完成多節(jié)段融合，近年來被臨床廣泛應(yīng)用[4]。OLIF術(shù)式具有以下優(yōu)點：(1)可有效恢復(fù)椎體間高度，對椎管及椎間孔間接減壓；(2)可平衡椎體間隙高度，矯正腰椎冠狀面失衡；(3)前寬后窄大角度融合器可改善腰椎生理前凸，改善脊柱-骨盆參數(shù)，利于骨性愈合。同時，OLIF手術(shù)范圍內(nèi)神經(jīng)血管較多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后交感神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷和節(jié)段性動脈損傷等并發(fā)癥發(fā)生率高，故臨床應(yīng)用存在局限性。我科自2017年12月至2019年11月采用OLIF技術(shù)治療165例腰椎退變性疾病患者，本文回顧性分析其臨床療效及并發(fā)癥，分析OLIF技術(shù)在治療腰椎退變性疾病中的優(yōu)勢、其并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方式，為臨床醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標準及排除標準 納入標準：(1)癥狀、體征：腰痛病史多年，或伴有下肢放射痛，間歇性跛行，站立、行走后疼痛、麻木加重，伴或不伴肌力下降、腱反射減弱或消失；(2)經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個月以上無效或加重；(3)CT或MRI等影像學(xué)檢查：腰椎退變性改變，腰椎管狹窄，神經(jīng)根及硬膜囊明顯受壓，不合并后方側(cè)隱窩狹窄，黃韌帶骨化，小關(guān)節(jié)無融合，無先天性椎管狹窄，腰大肌間隙與血管間距>1 cm，可以行OLIF手術(shù)；(4)先天或退變性輕中度腰椎管狹窄，Ⅰ～Ⅱ度腰椎退行性腰椎側(cè)凸，即Cobb角<40°，旋轉(zhuǎn)<10°，側(cè)向移位<1 cm；(5)腰椎融合術(shù)后鄰椎病(adjacent segment disease，ASD)，伴不穩(wěn)或者軟性突出；(6)腰痛大于下肢神經(jīng)根痛，臥床休息可緩解50%以上；(7)腰椎不穩(wěn)，動力位X線片上腰椎椎體向前或向后滑移>3 mm，過伸過屈位角度>15°。排除標準：(1)腰椎CT示椎間隙或后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)自發(fā)性融合，椎間隙撐開受限；(2)Ⅱ度以上腰椎滑脫、重度骨性椎管狹窄、側(cè)隱窩骨性狹窄，椎管內(nèi)占位性病變(如髓核脫垂、脂肪沉積等)及病變節(jié)段存在腫瘤、骨折、感染、畸形等；(3)既往有腹部手術(shù)史；(4)重度骨質(zhì)疏松癥(t值≤-3.5，伴脆性骨折)、重度肥胖；(5)皮膚過敏、感染、皰疹、潰爛等術(shù)區(qū)皮膚條件不好；(6)隨訪資料不完整，隨訪時間少于10個月。

1.2 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過，回顧性收集2017年12月至2019年11月在我院骨二科診斷為腰椎退變性疾病165例，患者資料包括腰椎滑脫66例(單節(jié)段43例，雙節(jié)段16例，三節(jié)段7例)，先天或退變性腰椎管狹窄癥38例，退變性腰椎側(cè)凸12例，腰椎融合術(shù)后鄰椎病(adjacent segment disease，ASD)13例，腰椎不穩(wěn)36例(過伸過屈位角度>13°)。其中男76例，女89例，年齡46～82歲，平均(63.40±8.11)歲。165例患者共植入融合器248枚，術(shù)前腰痛146例疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)(8.1±1.9)分，下肢痛95例VAS(7.9±1.1)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)(45.7±10.1)%，合并心血管或呼吸內(nèi)科疾病91例，合并糖尿病85例，合并高血壓患者108例，合并輕、中度骨質(zhì)疏松癥患者107例。手術(shù)節(jié)段：L2～3節(jié)段11例，L3～4節(jié)段27例，L4～5節(jié)段72例，其中L3～4、L4～5雙節(jié)段33例，L2～3、L3～4、L4～5三節(jié)段16例，L1～2、L2～3、L3～4、L4～5四節(jié)段6例。

1.3 手術(shù)方法 患者取右側(cè)臥位，左下肢屈髖屈膝，全麻下行氣管插管，C型臂X線機透視成像下確定目標椎間隙并體表標記。沿腹部肌肉纖維走行方向鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，進入腹膜后間隙，用食指沿腹壁內(nèi)側(cè)向后探及到腰大肌，鈍性器械分離腹膜組織，拉鉤向后拉開腰大肌，小心將探針插入隆起椎間隙，確定導(dǎo)絲或初始擴張器在位并嵌入套管牢固固定后，使用擴張器套件序貫撐開腹部肌肉纖維，測量擴張器上的刻度判斷皮膚到椎間隙的深度，選擇安裝合適的擴張通道，電凝止血，髓核鉗摘取椎間盤髓核及刮勺刮除終板軟骨，試模確定合適型號椎間融合器。本組數(shù)據(jù)采用異體骨及人工骨混合物填充于融合器，置入椎間隙，均一期后路行經(jīng)皮內(nèi)固定或切開經(jīng)肌間隙內(nèi)固定術(shù)，根性癥狀明確者，選擇性輔以椎板開窗術(shù)，探查以神經(jīng)根通暢為目的，L5S1間隙采用TLIF技術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 患者麻醉清醒后，返回病房，給予二代頭孢類抗生素預(yù)防感染、補液治療等。術(shù)后即刻可進行直腿抬高鍛煉預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后臥床(24±18)h后佩戴桶狀支具保護下床，術(shù)后第2天拍攝腰椎正側(cè)位X線片，5～7 d出院，3個月內(nèi)在護腰保護下進行腰背肌功能鍛煉，避免久坐，避免過早體力勞動。

1.5 評價指標 (1)臨床指標：包括回顧性收集圍手術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量、下地時間、住院時間。(2)VAS評分：評價術(shù)后3d、3個月及末次隨訪VAS評分(0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛)。輕度疼痛可以用非甾體類的消炎藥進行鎮(zhèn)痛，如塞來昔布膠囊，中度疼痛口服氨酚曲馬多片進行鎮(zhèn)痛，重度疼痛代表疼痛已經(jīng)非常明顯，需要用阿片類的藥物如鹽酸嗎啡注射液、鹽酸哌替啶注射液等。(3)ODI指數(shù)：評價腰痛(或腿痛)對患者日常活動的影響。該評價系統(tǒng)從疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行等10個方面分別進行評價，每項評分0～5分，分數(shù)越高表示功能越差，各項評分之和/50×100%即為ODI，滿分100%，其中0提示完全正常，越接近100%說明患者功能障礙越嚴重。(4)影像學(xué)評估：術(shù)后3 d檢查腰椎正側(cè)位X線片，末次隨訪X線及CT掃描手術(shù)節(jié)段，判斷融合器有無松動脫出、移位沉降、上下終板有無塌陷；判斷融合依據(jù)：椎間隙連續(xù)骨小梁形成，融合器周圍無硬化及透亮帶。(5)并發(fā)癥統(tǒng)計：術(shù)中并發(fā)癥：包括神經(jīng)(腰叢神經(jīng)、交感神經(jīng)及生殖股神經(jīng))損傷、血管或輸尿管損傷、臟器損傷、椎體終板等。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染、血腫(表淺和深部血腫)，術(shù)后3 d、末次隨訪X線及CT掃描手術(shù)節(jié)段，評估融合器是否松動脫出、移位、沉降，上下終板有無塌陷，椎體間融合情況(如椎間隙連續(xù)骨小梁形成為可靠融合；未見連續(xù)骨小梁，椎弓根釘及融合器周圍無硬化、透亮帶，提示未融合)。

2 結(jié) 果

本組病例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(13.5±5.4)個月。165例均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(127.9±17.6)min，平均術(shù)中出血量(489.3±157.2)mL，平均術(shù)后3 d引流量(313.7±127.5)mL，平均術(shù)后下地時間(27.4±5.9)h，平均住院時間(7.3±1.5)d，平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d引流量隨手術(shù)節(jié)段增多而增多，而術(shù)后下地時間和住院時間與手術(shù)節(jié)段無相關(guān)性(見表1)。

表1 患者手術(shù)節(jié)段與圍手術(shù)期相關(guān)指標比較

2.1 VAS評分及ODI指數(shù) 術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)較術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其中146例腰痛患者VAS評分由術(shù)前(8.2±1.3)分改善至(1.6±0.6)分；95例下肢痛VAS由術(shù)前(7.9±1.1)分改善至(2.5±1.5)分；ODI指數(shù)由術(shù)前(45.2±10.9)%降至末次隨訪(11.2±4.9)%，術(shù)后3 d、3個月、末次隨訪ODI與術(shù)前進行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 手術(shù)前后VAS及ODI指數(shù)比較

2.2 并發(fā)癥統(tǒng)計 本組出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥65例，占比39.4%。左髖部不適9例，發(fā)生率為5.5%，屈髖肌力Ⅳ級，VAS評分2分；腰叢神經(jīng)損傷4例(表現(xiàn)髂腰肌/股四頭肌乏力)，發(fā)生率為2.4%，出現(xiàn)于多節(jié)段手術(shù)病例；術(shù)中腹膜破裂5例，發(fā)生率為3.1%；節(jié)段血管出血2例，微小血管出血9例，發(fā)生率為6.7%；終板骨折4例，發(fā)生率為2.4%；切口感染0例；腹膜后血腫1例，發(fā)生率為0.6%；交感神經(jīng)損傷13例，發(fā)生率為7.9%；融合器沉降、移位12例，發(fā)生率為7.3%；末次隨訪椎間未融合6例，發(fā)生率為3.6%。

2.3 典型病例 (1)63歲女性患者，腰痛伴間歇性跛行10余年，診斷為腰椎管狹窄癥、腰椎退行性變、退變性腰椎側(cè)凸、腰椎不穩(wěn)，在我院行OLIF手術(shù)聯(lián)合后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后VAS評分及ODI指數(shù)明顯改善，脊柱全長X線片示患者腰椎側(cè)凸矯正，矢、冠狀位指數(shù)改善，術(shù)后13個月椎間已融合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。(2)68歲男性患者，因腰背部疼痛伴間歇性跛行5年余入院，診斷為：腰椎滑脫(L4Ⅰ度)，腰椎管狹窄癥，腰椎不穩(wěn)，在我院行OLIF手術(shù)，術(shù)后第2天查血常規(guī)提示血紅蛋白72 g/L，考慮有急性失血，查腹部CT提示腹壁肌肉層大量血腫，給予輸血補液后血紅蛋白升至102 g/L(紅色箭頭為血腫)，術(shù)后腰背部疼痛明顯緩解，VAS評分2分，行走500 m無不適。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～7。(3)73歲女性患者，腰背部疼痛伴間歇性跛行7個月余，曾于2012年4月行TLIF手術(shù)(L4～5)，術(shù)前影像學(xué)資料示L4～5椎間已融合，L3～4鄰近節(jié)段病變，腰椎管狹窄癥，行OLIF手術(shù)，后路更換內(nèi)固定物，術(shù)后間歇性跛行癥狀明顯緩解，10個月復(fù)查椎間已融合，椎管內(nèi)無占位。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖8～9。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片及冠矢狀位CT示多節(jié)段椎體滑脫，腰椎側(cè)凸

圖2 術(shù)后全長X線片示滑脫復(fù)位，冠矢狀位明顯改善 圖3 術(shù)后13個月X線片示內(nèi)固定無松動移位 圖4 術(shù)后13個月矢狀位CT示椎間已融合

圖5 術(shù)前腰椎正位、過伸過屈位X線片示L4椎體前滑脫

圖6 術(shù)后滑脫糾正，完全復(fù)位 圖7 腹壁大體像及查腹部CT示腹壁內(nèi)血腫包塊

圖8 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片及腰MRI示L4～5術(shù)后鄰近節(jié)段病變

圖9 術(shù)后腰椎正側(cè)位X線片及CT、MRI示椎管內(nèi)無占位，椎體間隙高度恢復(fù)

3 討 論

3.1 OLIF手術(shù)臨床療效分析 OLIF技術(shù)是經(jīng)過腹壁肌肉組織，通過腹膜后腰大肌前方自然解剖間隙，直達責任節(jié)段椎間盤，無需切除后方小關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，較少干擾后方肌肉、韌帶組織，具有出血量少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，可有效降低腰椎術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生率。本組165例完整隨訪資料，末次隨訪時腰痛患者146例，平均VAS評分(1.6±0.6)分；伴有下肢疼痛患者95例，末次隨訪時VAS評分(2.5±1.5)分，ODI指數(shù)由術(shù)前(45.2±10.9)%降至(11.2±4.9)%，VAS評分、ODI指數(shù)較術(shù)前均有改善(P<0.05)。與采用開放TLIF和MIS-TLIF手術(shù)治療腰椎退變性疾病文獻報道[5]比較，其近期臨床療效一致。舒詩斌等[6]對186例患者行OLIF手術(shù)，其術(shù)后及末次隨訪結(jié)果，VAS評分及ODI指數(shù)同樣優(yōu)于術(shù)前，與本研究結(jié)果一致。說明OLIF術(shù)在治療腰椎退變性疾病可取得與TLIF、MIS-TLIF等手術(shù)相似臨床效果，具備縮短住院時間及患者康復(fù)時間等優(yōu)勢。

OLIF融合器前高后低的獨特設(shè)計，自帶大角度融合器可以改善脊柱-骨盆參數(shù)，改善腰椎前凸。胡巍然等[7-8]分析74例退變性腰椎側(cè)凸患者的脊柱矢狀位整體、局部影像學(xué)參數(shù)的特征以及各參數(shù)之間的聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)對退變性腰椎側(cè)凸患者，OLIF術(shù)可以矯形治療及重建矢狀位平衡，同時可維持合理的骨盆傾斜角，對退變性腰椎側(cè)凸患者的術(shù)后健康和生存質(zhì)量具有明確意義。OLIF通過放置橫跨雙側(cè)椎體骺環(huán)的融合器，在避免后方結(jié)構(gòu)破壞同時可能增加融合率，獲得間接減壓和矢狀面及冠狀面矯形。在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證前提下，OLIF可安全有效治療腰椎退變性疾病，并獲得良好的臨床結(jié)果。

3.2 OLIF手術(shù)并發(fā)癥及其防治 OLIF手術(shù)在組織間隙操作，視野局限，易造成交感神經(jīng)損傷、節(jié)段血管損傷、股神經(jīng)損傷、大血管破裂出血、輸尿管損傷等。本研究并發(fā)癥未見大血管出血、切口感染、輸尿管損傷、融合器脫出等嚴重不良后果發(fā)生。據(jù)報道[9]，519例患者OLIF術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.9%和29.6%，本研究術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥分別為28.5%和10.9%，并發(fā)癥總發(fā)生率39.4%，高于相關(guān)報道，可能與評價項目不同有關(guān)。(1)左髖部不適9例，發(fā)生率5.5%，屈髖肌力Ⅳ級，下肢痛VAS評分(3.9±0.7)分，分析：建立通道時鈍性分離髂腰肌前緣，肌肉組織牽拉水腫，亦或與髂腰肌過于肥厚、分離顯露椎體表面時髂腰肌受損有關(guān)。與Inoue等[10]對27例單節(jié)段OLIF手術(shù)患者研究結(jié)果一致，我們發(fā)現(xiàn)OLIF對髂腰肌的傷害或腫脹為暫時，對癥處置2周后緩解，隨訪12個月，對肌肉的長期損害并不顯著。(2)出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷13例，腰叢神經(jīng)損傷4例，使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，均在3個月內(nèi)恢復(fù)。交感神經(jīng)受損表現(xiàn)為患側(cè)下肢皮溫變化，腰叢神經(jīng)損傷則出現(xiàn)髂腰肌及股四頭肌乏力。本研究中，13例發(fā)生交感神經(jīng)損傷，發(fā)生率7.9%，4例發(fā)生腰叢神經(jīng)損傷，發(fā)生率2.4%，出現(xiàn)于多節(jié)段病例，3例右側(cè)，1例雙側(cè)。Silvestre等[3]報告179例接受OLIF治療的患者中，3例(1.7%)患者出現(xiàn)與交感神經(jīng)損傷有關(guān)的下肢癥狀。資料顯示[11]，神經(jīng)損傷的發(fā)生率與特異性解剖條件有關(guān)，即L2～4節(jié)段可以為OLIF手術(shù)提供更安全的手術(shù)空間，而L4～5節(jié)段的OLIF手術(shù)，神經(jīng)受損風險較大。(3)腹膜破裂5例，發(fā)生率3.1%。術(shù)中給予縫合，術(shù)后未出現(xiàn)腹部不適體征。分析：患者均無腹部手術(shù)史，多發(fā)生于消瘦、體弱患者，與腹膜后脂肪含量少、腹膜黏連有關(guān)，鈍性分離易損傷破裂，故操作宜輕柔。(4)節(jié)段血管出血2例，微小血管出血9例，發(fā)生率6.7%。使用雙極電凝止血或者鈦夾夾閉，壓迫止血均能起到很好效果。分析：臨床血管損傷較為常見，以髂血管以及節(jié)段動脈損傷為主[12]。術(shù)前仔細閱片、評估手術(shù)安全性，腰椎MRI提示血管高分叉，或者腰大肌與腹膜后血管間間隙<1 cm患者需完善腹部血管CTA檢查。(5)融合器相關(guān)并發(fā)癥：融合器沉降、移位12例，發(fā)生率7.3%。分析：①骨性終板的破壞[13]，本組患者術(shù)中4例出現(xiàn)終板骨折損傷，發(fā)生率2.4%，術(shù)后指導(dǎo)患者在胸腰支具保護下進行活動，末次隨訪時檢查腰椎二維CT，手術(shù)節(jié)段均已融合，末次隨訪的VAS及ODI評分均較術(shù)前改善；②融合器不匹配[14]，手術(shù)中應(yīng)該選擇與椎間盤空間高度匹配的融合器，不應(yīng)刻意追求椎間隙的撐開使用大型號的融合器，亦不能選擇左右徑過小的融合器，易造成塌陷；③骨質(zhì)疏松，目前研究[15-16]提示骨質(zhì)疏松仍是終板骨折和融合器塌陷、下沉的主要危險因素，對于術(shù)中終板損傷嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，應(yīng)一期行腰椎后路椎弓根螺釘固定術(shù)；④手術(shù)操作不當，術(shù)中避免暴力撐開及過度刮除終板軟骨，避免損傷終板，逐級撐開，避免跨越，慎用鉸刀，利用骨膜剝離器確定椎間隙的平面并松解對側(cè)纖維環(huán)，測量椎間隙高度時采用試模，試模接觸面積大可以減小局部應(yīng)力，減少終板骨折發(fā)生率；⑤L4～5節(jié)段常常會遇到高位髂嵴，試模及融合器應(yīng)傾斜進入再旋轉(zhuǎn)至垂直的位置打入椎間隙；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者以正確姿勢起床，腰圍保護下進行適當功能鍛煉，根據(jù)隨訪結(jié)果增加活動量，對于骨質(zhì)疏松、過于肥胖、術(shù)中有終板損傷或者術(shù)后即刻復(fù)查出現(xiàn)融合器下沉的患者，定制胸腰支具進行保護，囑咐患者在完成生活自理的基礎(chǔ)上盡可能減少活動，并進行密切隨訪[17]。(6)腹膜后血腫1例，發(fā)生率0.6%，經(jīng)對癥治療后痊愈出院。分析：與手術(shù)顯露時肌間靜脈出血或者肌骨間微小靜脈處理不當有關(guān)，建議在撤除通道時仔細觀察，雙極電凝徹底止血，必要時按壓觀察等待，確保不再出血方可關(guān)閉切口。(7)椎體間不融合6例，發(fā)生率3.6%，末次隨訪CT提示未見連續(xù)骨小梁。分析：①與椎間植骨材料(異體骨、人工骨、植骨量)有關(guān)；①與終板因素(處理、硬度、形態(tài)、Modic改變等)、前縱韌帶撕裂有關(guān)；③與融合器大小、放置位置、融合器塌陷等多因素有關(guān)。

本研究基于單一中心完成165例腰椎退變性疾病OLIF手術(shù)，回顧性分析其臨床療效及并發(fā)癥，但臨床疾病種類及手術(shù)節(jié)段不同，可能存在局限性及不足。本研究評估項目、樣本數(shù)量可能使統(tǒng)計結(jié)果存在偏倚，且缺少長期的安全性和有效性評價，故仍需要長期、大樣本的隨訪評估及對照研究，以期為臨床醫(yī)師選擇適合的手術(shù)方式提供支持。