前交叉韌帶聯(lián)合前外側(cè)韌帶重建治療前交叉韌帶損傷的短期臨床療效研究

何嘉煒，張克遠(yuǎn)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)作為膝關(guān)節(jié)重要的靜態(tài)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，為膝關(guān)節(jié)的軸向穩(wěn)定性提供強(qiáng)有力的支持。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的高速發(fā)展，鏡下重建ACL已經(jīng)相對成熟。統(tǒng)計學(xué)顯示每年美國行前交叉韌帶重建術(shù)(anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR)的患者高達(dá)20萬人左右[1]。目前ACLR術(shù)后的失敗率為7%左右，早期歸因于隧道定位不良、腱-骨愈合不佳、過于激進(jìn)的康復(fù)或再損傷等問題[2]。然而部分ACLR術(shù)后患者在沒有任何明顯的手術(shù)技術(shù)或其他問題的情況下術(shù)后依然存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象，可能會導(dǎo)致軟骨損傷、半月板損傷和創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[3]。近期的研究認(rèn)為前外側(cè)韌帶(anterolateral ligament，ALL)是 ACL控制膝關(guān)節(jié)的次級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，用于抵抗脛骨向前平移和過度內(nèi)旋，防止出現(xiàn)軸移現(xiàn)象。由于ACL 斷裂時極易導(dǎo)致ALL損傷，有學(xué)者提出加做ALL重建以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性?，F(xiàn)有的研究對是否需要聯(lián)合重建、重建技術(shù)的選擇及術(shù)后效果仍有爭議。本文通過對我科79例接受ACL重建患者的資料進(jìn)行回顧性分析，比較不同方式手術(shù)后的臨床效果，旨在為患者選擇合適的手術(shù)技術(shù)，提高患者膝關(guān)節(jié)功能與生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科 2020年1月至2021年1月診治的ACL損傷患者共計79例，均接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其中男65例，女14例；年齡17～58歲，平均(29.53±10.19)歲。79例中25例在關(guān)節(jié)鏡下選用自體腘繩肌腱行ACL單束重建(A組)；24例行ACL聯(lián)合ALL自體腘繩肌腱重建(B組)；18例行ACL聯(lián)合ALL髂脛束重建(C組)；12例行ACL聯(lián)合ALL同種異體腘繩肌腱重建(D組)。手術(shù)操作均由同一團(tuán)隊醫(yī)生完成。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 四組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次ACL重建術(shù)中軸移試驗(yàn)Ⅱ/Ⅲ度。(2)ACL翻修病例中軸移試驗(yàn)Ⅱ/Ⅲ度。(3)中立位前抽屜試驗(yàn)陽性。(4)Lachman試驗(yàn)雙膝差值>7 mm。(5)影像學(xué)提示有Segond骨折。(6)對膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(如籃球、足球、滑雪等)有需求的運(yùn)動人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并后交叉韌帶、后外側(cè)復(fù)合體或Ⅲ度內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。(2)同側(cè)肢體合并有其他疾病，如滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。(3)關(guān)節(jié)軟骨合并嚴(yán)重退行性變(OuterbridgeⅢ度及以上)。(4)下肢合并嚴(yán)重力線發(fā)育不良。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 ACL單束重建術(shù)(A組) 麻醉生效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，大腿根部上止血帶。取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)前內(nèi)、前外入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，探查并處理半月板及軟骨損傷，關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)ACL損傷。取自體腘繩肌腱制備移植物，測量移植物直徑。關(guān)節(jié)鏡于前內(nèi)側(cè)入路觀察，使用理想點(diǎn)位股骨導(dǎo)向器經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助入路定位ACL股骨隧道，壁厚1 mm。根據(jù)移植物直徑選取合適直徑的股骨鉆頭制作階梯股骨隧道，與移植物匹配。ACL脛骨導(dǎo)向器根據(jù)殘端中心定位脛骨隧道，隧道入口位于脛骨結(jié)節(jié)水平內(nèi)側(cè)2 cm。使用Endobutton鈦板固定移植物股骨側(cè)，確定移植物與髁間窩外側(cè)壁及頂部，與后十字韌帶無撞擊，在屈曲30°位置使用拉力器拉緊移植物，使用與隧道同直徑的界面螺釘固定移植物脛骨側(cè)，完成ACL單束重建。

1.3.2 自體腘繩肌腱或同種異體肌腱的ALL重建(B、D組) 完成ACL重建術(shù)后，沿股骨外上髁至Gerdy's結(jié)節(jié)與腓骨頭中點(diǎn)做切口，切開髂脛束。確認(rèn)ALL股骨及脛骨附著點(diǎn)，使用空心鉆頭制作ALL脛骨及股骨附著處隧道。脛骨附著處位于Gerdy's結(jié)節(jié)與腓骨頭連線中點(diǎn)平臺下10 mm，鉆取深度為25 mm，直徑6 mm。股骨附著處選取位于股骨外上髁后上方，鉆取深度為25 mm，直徑6 mm。將編織移植物穿越髂脛束下方的脛骨隧道后檢驗(yàn)移植物等長性。完全伸膝，脛骨旋轉(zhuǎn)中立位時拉緊并使用同隧道直徑界面螺釘固定。

1.3.3 髂脛束的ALL重建(C組) 完成ACL重建術(shù)后，屈膝約80°沿股骨外上髁至Gerdy's結(jié)節(jié)做切口。選擇Gerdy's結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端附著作為ALL脛骨附著處。從髂脛束的后半部分制備長8 cm，寬1 cm的移植物。選擇腓腸肌肌腱外側(cè)頭的前方和近端鉆取深度為25 mm，直徑6 mm的隧道。將移植物游離端穿過腓骨副韌帶的深面拉入隧道。屈膝60°，脛骨旋轉(zhuǎn)中立位時用同隧道直徑界面螺釘固定。

1.4 術(shù)后康復(fù) 四組患者均采用6階段康復(fù)方案。(1)2周內(nèi)：控制炎癥體征、疼痛和積液，步態(tài)訓(xùn)練，主動和被動活動范圍至少90°。(2)2～6周：棄拐杖正常行走，等長閉鏈運(yùn)動(0°～50°)，漸進(jìn)式肌肉強(qiáng)化。(3)6～12周：恢復(fù)神經(jīng)肌肉控制，無腫脹或疼痛，達(dá)到正?；顒臃秶?，增加力量，練習(xí)弓步、踏步和深蹲，雙腿避免膝外翻。(4)12周～5個月：跑步，跳躍，全力非旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。(5)5～6個月：達(dá)到全方位運(yùn)動，恢復(fù)關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。(6)6個月后：特定運(yùn)動訓(xùn)練，重返賽場。

1.5 觀察指標(biāo) 四組患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時均行Lachman試驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)和中立位前抽屜試驗(yàn)。四組患者均于術(shù)前及末次隨訪時采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分，膝關(guān)節(jié)損傷與骨關(guān)節(jié)炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS)評分，運(yùn)動時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性/急轉(zhuǎn)身轉(zhuǎn)向功能(knee stability in sports/cutting-pivoting ability，KSS/CPA)評級評估患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

本研究79例患者隨訪時間為7～20個月，平均(14.27±3.19)個月。四組患者均Ⅰ期愈合，無感染等并發(fā)癥。四組患者術(shù)后及末次隨訪時的Lachman試驗(yàn)和中立位前抽屜試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前及麻醉前查體四組患者均為高級軸移(≥Ⅱ級)，末次隨訪時單純ACLR組4例患者Ⅰ級軸移，三個聯(lián)合重建組均消除軸移，四組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，單純ACLR組與三組聯(lián)合重建組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合重建組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。四組患者Lysholm評分及KSS評級較術(shù)前增高，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，四組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3～4)。CPA評級中三個聯(lián)合重建組均較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但單純ACLR組與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。KOOS各子項評分與術(shù)前比較均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三個聯(lián)合重建組在日常生活、運(yùn)動娛樂、生活質(zhì)量三個子項評分中優(yōu)于單純ACLR組(P<0.05)，聯(lián)合重建組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表6)。

表2 四組軸移實(shí)驗(yàn)分級情況[例(%)]

表3 四組患者Lysholm評分比較分)

表4 四組患者KSS評級比較[例(%)]

表5 四組患者CPA評級比較[例(%)]

表6 四組患者KOOS評分比較分)

典型病例1為25歲男性患者，以“摔傷致右膝疼痛伴活動受限1個月余”為主訴入院。入院查體膝關(guān)節(jié)活動度0°～90°、Lachman試驗(yàn)(+)、軸移試驗(yàn)(Ⅱ級)和中立位前抽屜試驗(yàn)(+)，診斷為右膝前十字韌帶損傷。術(shù)前MRI示右膝前十字韌帶損傷。行ACL聯(lián)合ALL髂脛束重建(C組)。術(shù)后1年查體膝關(guān)節(jié)活動度0°～120°、Lachman試驗(yàn)(-)、軸移試驗(yàn)(0級)和中立位前抽屜試驗(yàn)(-)，效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。典型病例2為28歲男性患者，以“右膝前十字韌帶重建術(shù)后3年，右膝疼痛伴不穩(wěn)定1年余”為主訴入院。入院查體膝關(guān)節(jié)活動度0°～100°、Lachman試驗(yàn)(+)、軸移試驗(yàn)(Ⅲ級)和中立位前抽屜試驗(yàn)(+)，診斷為右膝前十字韌帶損傷。術(shù)前X線片示右膝前十字韌帶重建術(shù)后改變、MRI示右膝前十字韌帶損傷。行ACL聯(lián)合ALL同種異體腘繩肌腱重建(D組)。術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)活動度0°～120°、Lachman試驗(yàn)(-)、軸移試驗(yàn)(0級)和中立位前抽屜試驗(yàn)(-)，效果滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～8。

圖1 術(shù)前MRI示右膝前十字韌帶損傷

a 制備髂脛束移植物

注：黑箭頭為帶袢鈦板，白箭頭為ALL股骨側(cè)隧道

圖4 術(shù)前X線片示右膝前十字韌帶重建術(shù)后改變 圖5 術(shù)前MRI示右膝前十字韌帶損傷

a 固定ALL脛骨側(cè)后將移植物穿越髂脛束下方

圖7 術(shù)后6個月X線片示ACL聯(lián)合ALL重建 圖8 術(shù)后6個月MRI示ALL隧道位置滿意

3 討 論

ACL是限制脛骨過度前移和膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋的一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。ALL與ACL協(xié)同控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，防止出現(xiàn)軸移現(xiàn)象，是膝關(guān)節(jié)的二級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。ALL股骨側(cè)通常直接附著于股骨外上髁的后方和近端，與外側(cè)副韌帶的近端部分重疊。ALL向前下方傾斜，脛骨附著點(diǎn)位于腓骨頭和Gerdy's結(jié)節(jié)的中間，關(guān)節(jié)線下約1cm處[4]。Delaloye等[5]發(fā)現(xiàn)90%～93%的患者ACL損傷時會伴隨ALL損傷，加重旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。目前傳統(tǒng)的ACLR術(shù)后的殘余軸移試驗(yàn)陽性率仍高達(dá)25%[6]。而ACL聯(lián)合ALL重建在控制旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能方面可能會有更好的臨床結(jié)果[7]。

本研究四組術(shù)后Lysholm評分、KSS評級均較術(shù)前增高，單純前交叉韌帶重建或ALL聯(lián)合重建均能改善患者短期內(nèi)的臨床癥狀，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而三個聯(lián)合重建組KOOS評分中的日常生活、運(yùn)動娛樂、生活質(zhì)量三項術(shù)后評分及CPA評級均高于單純ACLR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，重建組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。筆者認(rèn)為可能是Lysholm評分、KSS評級主要反映總體膝關(guān)節(jié)功能，并不區(qū)分前項穩(wěn)定性與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的差別，得出單純ACLR組與聯(lián)合ALL重建組之間無差別。KOOS評分反映膝關(guān)節(jié)的多項穩(wěn)定性，CPA評級多應(yīng)用于高水平運(yùn)動員的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動水平，主要評估旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定[8]。聯(lián)合ALL重建后膝關(guān)節(jié)前項穩(wěn)定性與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性均提升。有研究顯示在屈膝>35°內(nèi)旋過程中，ALL控制旋轉(zhuǎn)的重要性已經(jīng)超越ACL[9]。本研究認(rèn)為，ALL聯(lián)合重建在短期內(nèi)改善膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，提高生活質(zhì)量方面優(yōu)于單純ACLR。

ALL的修復(fù)手術(shù)分為加強(qiáng)技術(shù)和重建技術(shù)，加強(qiáng)技術(shù)是利用關(guān)節(jié)外其他肌腱如髂脛束等通過改變肌腱位置來實(shí)現(xiàn)的關(guān)節(jié)外肌腱固定術(shù)(lateral extra-articular tenodesis，LET)，重建技術(shù)通過使用游離肌腱穿越骨隧道的方式重建[9]。LET不改變髂脛束的脛骨止點(diǎn)，移植物的傾斜角度更大，屈膝時可以更好的控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，相比于重建技術(shù)能進(jìn)一步減少脛骨內(nèi)旋和軸樞移位。但大多數(shù)LET手術(shù)僅將髂脛束的近端部分轉(zhuǎn)位到股骨外上髁，剩余遠(yuǎn)端仍附著于Gerdy's結(jié)節(jié)。因此，LET手術(shù)局限于非解剖學(xué)重建，移植物等長性差，張力隨關(guān)節(jié)運(yùn)動而變化，可能使移植物拉伸、斷裂或固定失敗，還會有過度限制旋轉(zhuǎn)的風(fēng)險[10-11]。ALL重建有單獨(dú)的固定點(diǎn)，最接近原始的股骨和脛骨ALL附著點(diǎn)，可以恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，但會有平臺骨折與隧道撞擊的風(fēng)險[12-13]。為了避免可能發(fā)生的技術(shù)問題，Jesani等[14]建議LET技術(shù)需在屈膝60°中立位旋轉(zhuǎn)時固定，以防止移植物張力過大而導(dǎo)致失效或內(nèi)旋受限。Monaco等[15]認(rèn)為重建技術(shù)中將移植物起點(diǎn)置于股骨外上髁后部的近端可以使結(jié)構(gòu)更加垂直，兼顧提高軸向與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，同時在屈伸過程中減少張力。在完全伸膝時固定可以避免移植物不等長，降低術(shù)后伸膝受限或移植物斷裂的風(fēng)險。Smeets等[16]發(fā)現(xiàn)與股骨解剖軸所在的冠狀面向前成40°夾角制作ALL股骨隧道可以避免隧道碰撞。根據(jù)上述方法，本研究中未出現(xiàn)伸膝受限、脛骨過度內(nèi)旋、移植物失效或隧道撞擊問題。臨床效果方面，Getgood等[17]對618例患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)ACL聯(lián)合LET的患者臨床失效率顯著低于單純ACLR組。Hurley等[18]發(fā)現(xiàn)ACL聯(lián)合ALL重建技術(shù)的患者隨訪1年后膝關(guān)節(jié)功能評分和前后向穩(wěn)定性較單純ACLR顯著改善。Jette等[19]對比兩種技術(shù)發(fā)現(xiàn)沒有證據(jù)表明其中一種技術(shù)優(yōu)于另一種，均能提供良好的生物力學(xué)作用。本研究顯示，聯(lián)合重建組各項評分均優(yōu)于ACLR組，重建組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此筆者認(rèn)為ACLR聯(lián)合這兩種技術(shù)在短期內(nèi)都能有效恢復(fù)軸向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，提升膝關(guān)節(jié)功能，且均優(yōu)于單純ACLR。

ALL最大失效載荷(141±40.6)N，剛度(21±8.2)N/mm，斷裂伸長率(6.2±3.2)mm[20]，通常的外周韌帶移植物足以進(jìn)行ALL重建。目前自體/同種異體腘繩肌腱作為ACL移植物的效果值得肯定[21]，但作為ALL移植物的效果研究較少。本研究中B、D兩組分別使用自體腘繩肌腱與同種異體腘繩肌腱作為ALL移植物，二者在各項評分中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為二者作為ALL重建的移植物均能取得良好的臨床效果，可以在臨床中靈活運(yùn)用。

研究顯示單純ALCR后的殘存軸移率為16%～25%，增加ALL重建后能顯著降低甚至消除軸移[5]。Sonnery-Cottet等[22]對83例ACL聯(lián)合ALL重建技術(shù)的患者進(jìn)行2年的隨訪顯示，術(shù)后79例消除軸移，7例出現(xiàn)Ⅰ級軸移。殘余軸移率下降至8.4%。這與本研究的結(jié)果一致，單純ACLR組在末次隨訪時4例患者殘存Ⅰ級軸移，殘余軸移率為5.06%。其余三個聯(lián)合重建組均消除軸移，殘余軸移率為0。從結(jié)果上看，三種方法聯(lián)合ALL重建較單純ACLR均能在短期內(nèi)有效改善殘余軸移問題。

綜上所述，相比與單純ACLR，ACL損傷的患者聯(lián)合ALL重建短期內(nèi)能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，更適用于對膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)功能要求較高的人群。ALL加強(qiáng)技術(shù)與重建技術(shù)在短期術(shù)后效果上沒有明顯差異。本研究局限性在于每組病例數(shù)較少，各組代表性不強(qiáng)，采用非隨機(jī)對照研究不可避免的存在偏移，隨訪時間較短，僅能代表短期內(nèi)的臨床結(jié)果，更加全面的經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)仍需長期隨訪。