經(jīng)皮與Wiltse入路椎弓根釘治療TLICS 4分胸腰段骨折的療效對比

翁友林，李祖濤，蔡昱，孫俊剛，徐江波

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科創(chuàng)傷病區(qū)，新疆 烏魯木齊 830000)

胸腰段骨折是指T10～L2的脊柱骨折，胸椎由肋骨支撐，活動度較小，而腰椎靠韌帶、肌肉維持，活動度較大；其次胸腰段是后凸的胸椎與前凸的腰椎移型處，應(yīng)力集中，這些特點(diǎn)是導(dǎo)致胸腰段骨折發(fā)生率高的主要因素。目前應(yīng)用較廣的胸腰段骨折評分是由2005年Vaccaro等[1]提出的胸腰椎損傷分類及損傷程度(thoracolumbar injury lassification and severity，TLICS)評分，其建議：總分≤3分，保守治療；總分=4分，保守/手術(shù)治療；總分≥5分，手術(shù)治療，這一分類在臨床中被廣泛應(yīng)用。脊柱損傷研究小組(spine trauma study group，STSG)做了相關(guān)研究，結(jié)果證明TLICS評分非常有效。隨后的各種研究報告也證明了該評分的可靠性和有效性，其建議可能比AO胸腰椎損傷分類系統(tǒng)具有更高的可靠性[2]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用，對于TLICS 4分的胸腰段骨折患者，可考慮選擇微創(chuàng)內(nèi)固定方式來治療，減小手術(shù)創(chuàng)傷，盡快恢復(fù)患者的日常生活。Alkosha等[3]研究認(rèn)為經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊柱骨折微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方法。本文主要研究單節(jié)段、無神經(jīng)損傷、TLICS 4分(即胸腰段爆裂性骨折+后方韌帶復(fù)合體損傷不確定+無神經(jīng)損傷)的胸腰段骨折患者經(jīng)皮與Wiltse入路傷椎置釘內(nèi)固定的近期療效，以探尋單節(jié)段、無神經(jīng)損傷、TLICS 4分胸腰段骨折患者的最佳治療方式。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)MRI診斷為單節(jié)段胸腰段新鮮爆裂性骨折；(2)無其他合并傷；(3)TLICS評分4分；(4)無神經(jīng)根損傷或脊髓圓錐損傷；(5)接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腰段多節(jié)段骨折；(2)其他合并傷需醫(yī)療干預(yù)；(3)TLICS評分≤3分或≥5分；(4)合并神經(jīng)根損傷或脊髓圓錐損傷；(5)骨質(zhì)疏松性骨折；(6)未獲得完整隨訪病例。

1.2 一般資料 回顧性研究我院2016年1月至2019年1月收治胸腰段骨折患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)一共納入64例病例，采用成組匹配分組。經(jīng)皮組32例采用經(jīng)皮傷椎椎弓根螺釘置釘，其中男19例，女13例；年齡21～55歲，平均(36.42±6.31)歲；術(shù)前后凸Cobb角18°～35°，平均(24.72±4.64)°。骨折椎體：T103例，T115例，T1213例，L18例，L23例。Wiltse入路組32例采用Wiltse入路傷椎椎弓根螺釘置釘，其中男21例，女11例；年齡19～52歲，平均(38.52±6.62)歲；術(shù)前后凸Cobb角20°～36°，平均(25.72±5.14)°。骨折椎體：T104例，T116例，T1211例，L17例，L24例。

兩組患者在骨折部位、骨折節(jié)段、性別、年齡、術(shù)前后凸Cobb角方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組胸腰段骨折患者術(shù)前一般資料比較

1.3 治療方法

1.3.1 經(jīng)皮組 全身麻醉生效后，患者俯臥位，胸部“回”型墊懸空，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌單；C型臂透視定位傷椎，置入穿刺針，透視正位位于椎弓根外上象限，側(cè)位位于椎弓根內(nèi)，平行于穿刺椎體終板，胸椎內(nèi)傾15°～20°，腰椎內(nèi)傾10°～15°，憑手感確定穿刺針在骨質(zhì)內(nèi)，邊穿刺邊透視，正位見穿刺針快到達(dá)椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣時透視側(cè)位，若穿刺針到達(dá)椎管前壁，則繼續(xù)進(jìn)針達(dá)椎體前2/3，否則調(diào)整穿刺針方向及內(nèi)傾角，確保穿刺針始終位于骨質(zhì)內(nèi)。沿穿刺針切開皮膚約1.5 cm，切開腰背筋膜，依次拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲，取出穿刺針，空心攻絲擴(kuò)大釘?shù)溃貙?dǎo)絲置入長尾空心萬向椎弓根螺釘，取出導(dǎo)絲，透視正側(cè)位，判斷螺釘位置；同樣方法傷椎及上下椎體共置入6枚長尾空心萬向椎弓根螺釘；根據(jù)術(shù)前X線片預(yù)彎釘棒，安裝置棒器并置棒，依次置入螺母，擰緊一端螺母，撐開器撐開復(fù)位，復(fù)位滿意后擰緊螺帽。生理鹽水沖洗切口，依次縫合腰背筋膜、皮膚，關(guān)閉切口。

1.3.2 Wiltse入路組 全身麻醉生效后，患者俯臥位，胸部“回”型墊懸空，C型臂透視定位傷椎并做體表標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌單；以傷椎為中心做一10～14 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下組織，顯露腰背筋膜，適當(dāng)向兩側(cè)游離皮瓣，距棘突1.0～1.5 cm縱行切開腰背筋膜，辨別最長肌、多裂肌間隙，鈍性分離，直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。小“S”拉鉤顯露橫突及上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，置入定位針透視定位傷椎，確認(rèn)無誤后充分暴露傷椎及上下2個椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，T9、T10、T11以橫突上緣與上關(guān)節(jié)突交點(diǎn)擬做進(jìn)針點(diǎn)，T12取乳突與副突之間為進(jìn)針點(diǎn)，內(nèi)傾15°～20°，垂直于椎板置入定位針，憑手感確定定位針在骨質(zhì)內(nèi)；腰椎取“人字嵴”頂點(diǎn)或橫突中線與上關(guān)節(jié)突外緣交點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)，內(nèi)傾10°～15°，垂直于椎板置入定位針，憑手感確定定位針在骨質(zhì)內(nèi)；C型臂透視確認(rèn)傷椎及螺釘位置良好后，根據(jù)術(shù)前測量椎弓根寬度及釘?shù)篱L度置入合適的短尾萬向椎弓根螺釘，根據(jù)術(shù)前X線片及直視下模擬預(yù)彎釘棒，放入釘棒，依次置入螺母，擰緊一端螺母，撐開器撐開復(fù)位，復(fù)位滿意后固定螺帽。生理鹽水沖洗切口，仔細(xì)止血，依次縫合腰背筋膜、皮下組織、皮膚關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注1次頭孢呋辛鈉預(yù)防感染，口服塞來昔布鎮(zhèn)痛，必要時給予曲馬多肌注鎮(zhèn)痛；術(shù)后常規(guī)復(fù)查X線片，術(shù)后2～3 d佩戴胸腰椎支具負(fù)重行走。

1.4 觀測指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中透視次數(shù)、切口大小、住院天數(shù)，術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d進(jìn)行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，術(shù)后及術(shù)后1年隨訪測量后凸Cobb角，術(shù)后1年隨訪進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)評分。

2 結(jié) 果

兩組病例均隨訪12～18個月，平均隨訪(15.62±3.76)個月。兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、麻醉意外、傷椎定位錯誤、螺釘進(jìn)入椎管或穿出椎體等情況。

2.1 一般情況比較 兩組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、切口大小、住院天數(shù)，術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d VAS評分，術(shù)后1年隨訪ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中透視次數(shù)存在明顯差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2～3)。

2.2 術(shù)后X線片評估 兩組術(shù)后2 d復(fù)查后凸Cobb角均較術(shù)前顯著減小，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。所有患者術(shù)后隨訪均未發(fā)生復(fù)位丟失、釘棒斷裂、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，術(shù)后1年隨訪后凸Cobb角較術(shù)后復(fù)查無變化。

表2 兩組胸腰段骨折患者術(shù)后觀察結(jié)果

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

2.3 典型病例 (1)51歲男性患者，因摔傷致胸背部疼痛伴活動受限5h為主訴入院。入院診斷：L1爆裂性骨折(TLICS評分4分)，入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，全麻下采用經(jīng)皮入路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)中未繼發(fā)血管神經(jīng)損傷，術(shù)后切口一期愈合。隨訪15個月，患者恢復(fù)情況良好，胸背部無疼痛不適。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。(2)54歲女性患者，因摔傷致胸背部疼痛伴活動受限2 h為主訴入院。入院診斷：T12爆裂性骨折(TLICS評分4分)，入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，全麻下采用Wiltse入路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定，術(shù)中未繼發(fā)血管神經(jīng)損傷，術(shù)后切口一期愈合。隨訪1年，患者恢復(fù)情況良好，胸背部無疼痛不適。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖7～11。

圖1 術(shù)前X線片示L1壓縮性骨折 圖2 術(shù)前CT示椎管輕度骨性占位，硬膜囊受壓 圖3 術(shù)前MRI示后縱韌帶復(fù)合體損傷

圖4 術(shù)中切口大體照 圖5 術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位良好，后凸畸形矯正 圖6 術(shù)后1年X線片示骨折愈合良好，后凸Cobb角較術(shù)后無明顯改變

圖7 術(shù)前X線片示T12壓縮性骨折 圖8 術(shù)前CT示椎管輕度骨性占位，硬膜囊受壓 圖9 術(shù)前MRI示后縱韌帶復(fù)合體損傷

圖10 術(shù)后2 d X線片示骨折復(fù)位良好，后凸畸形矯正 圖11 術(shù)后1年X線片示骨折愈合良好，后凸Cobb角較術(shù)后無明顯改變

3 討 論

3.1 TLICS 4分胸腰段骨折類型 TLICS 4分胸腰段骨折常見以下幾種類型：(1)單純的分離性骨折(4分+后方韌帶復(fù)合體0分+無神經(jīng)損傷0分)；(2)爆裂骨折，后方韌帶復(fù)合體損傷不確定(爆裂2分+后方韌帶復(fù)合體不確定2分+神經(jīng)無損傷0分)；(3)爆裂骨折，神經(jīng)根損傷(爆裂2分+后方韌帶復(fù)合體無損傷0分+神經(jīng)根損傷2分)；(4)爆裂骨折，脊髓或圓錐的完全損傷(爆裂2分+后方韌帶復(fù)合體無損傷0分+脊髓或圓錐完全損傷2分)；(5)單純壓縮性骨折，后方韌帶復(fù)合體斷裂(壓縮1分+后方韌帶復(fù)合體斷裂3分+無神經(jīng)損傷0分)。本文主要探討第二種類型的治療方式，對于TLICS 4分的其他類型不在本研究范圍內(nèi)，尚不能以偏概全。但Zhang等[4]報道與傳統(tǒng)的后路手術(shù)相比，采用Wiltse入路通過Kambin三角減壓治療伴有神經(jīng)功能損傷的胸腰椎骨折，可以減少醫(yī)源性損傷并獲得相似或更好的臨床結(jié)果。

3.2 TLICS 4分胸腰段骨折治療方案選擇 對于TLICS 4分患者的治療方式，目前仍缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，大多數(shù)臨床醫(yī)生可能會根據(jù)患者的實(shí)際情況、自身的臨床經(jīng)驗(yàn)選擇治療方案。Choi等[5]認(rèn)為TLICS系統(tǒng)對急性創(chuàng)傷性胸腰段損傷的手術(shù)指征判斷有重要價值，然而，它最大的缺點(diǎn)是對TLICS 4分的患者治療方式難以做出準(zhǔn)確性決定。Smith等[6]也認(rèn)為TLICS 4分胸腰椎骨折的治療方案仍然是一個邊緣領(lǐng)域，由于治療醫(yī)生缺乏手術(shù)或非手術(shù)治療的參考標(biāo)準(zhǔn)，允許外科醫(yī)生根據(jù)個人臨床經(jīng)驗(yàn)判斷來確定治療方案，這導(dǎo)致外科醫(yī)生之間治療方法并不一致。Alan等[7]研究發(fā)現(xiàn)TLICS 4分單節(jié)段、無神經(jīng)損傷胸腰段骨折的患者Load-Sharing評分與手術(shù)干預(yù)獨(dú)立相關(guān)，與Load-Sharing評分結(jié)合的應(yīng)用可以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療決策。對于TLICS 4分的胸腰段骨折患者的治療仍然是目前的焦點(diǎn)問題[8]。在一項(xiàng)系統(tǒng)的文獻(xiàn)回顧中，Yi等[9]發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)功能完整的患者中，保守治療和手術(shù)治療爆裂性骨折的結(jié)果在統(tǒng)計學(xué)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時避免了手術(shù)并發(fā)癥。Sun等[10]報道TLICS 4分的胸腰椎骨折患者保守治療與手術(shù)治療遠(yuǎn)期結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但非手術(shù)治療需要長時間制動，這可能導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、肌肉廢用性萎縮等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期甚至繼發(fā)脊神經(jīng)損傷；此外，非手術(shù)治療的患者自理能力差，需要長時間全天候陪護(hù)，增加了護(hù)理難度。Bellabarba等[11]建議對不穩(wěn)定胸腰椎骨折的患者應(yīng)早期固定(<72 h)，因?yàn)檫@樣可以降低并發(fā)癥和死亡率?；谶@些因素且隨著脊柱后路內(nèi)固定器械的改進(jìn)、脊柱微創(chuàng)技術(shù)的提升以及加速康復(fù)外科理念的興起，越來越多的醫(yī)生對TLICS 4分的胸腰段骨折患者采取手術(shù)治療。脊柱微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)可以使患者更快地恢復(fù)正常的日常生活，取得比保守治療更好的治療效果[12]。本研究病例正是基于脊柱微創(chuàng)的理念下為患者提供的治療方案，1年后隨訪兩組病例ODI評分均取得良好的治療效果。但目前新技術(shù)的優(yōu)越性尚未完全確定，經(jīng)皮與Wiltse入路手術(shù)需在隨機(jī)對照試驗(yàn)中進(jìn)行評估比較，得出更可靠的結(jié)論，從而更好地指導(dǎo)臨床治療方案的選擇。

3.3 短節(jié)段固定與長節(jié)段固定 對于TLICS 4分的胸腰段骨折患者，采取短節(jié)段固定或是長節(jié)段固定，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，Sun等[13]研究認(rèn)為TLICS 4分的單節(jié)段、無神經(jīng)損傷胸腰段骨折患者，單純短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是一種安全有效的手術(shù)方法，但此研究是基于后路切開實(shí)心椎弓根內(nèi)固定得出的結(jié)論，并沒有納入空心椎弓根螺釘作為對照組。Tomoaki等[14]報道經(jīng)皮椎弓根釘治療胸腰段骨折失敗的病例均發(fā)生在短節(jié)段組。Pellisé等[15]報道后路經(jīng)傷椎置釘治療胸腰段骨折被證明是更安全和更可行的。盡管長節(jié)段后路固定術(shù)包括骨折椎體上下兩個節(jié)段的固定，限制了骨折節(jié)段的靈活性，成本更高，可能增加術(shù)中失血量、透視次數(shù)和手術(shù)時間，但生物力學(xué)研究表明，在傷椎增加螺釘增加了結(jié)構(gòu)的剛度，降低了短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定的失敗率，且可允許患者早期負(fù)重，加快患者康復(fù)，益大于弊[16]。本研究病例中的經(jīng)皮組置入空心椎弓根螺釘，對比實(shí)心椎弓根螺釘存在強(qiáng)度降低的風(fēng)險，由于胸腰段骨折存在應(yīng)力集中，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效，故本組病例均采用經(jīng)傷椎置釘長節(jié)段固定。

3.4 經(jīng)皮內(nèi)固定的優(yōu)勢及缺陷 1968年，Wiltse等首次報道肌間隙入路是治療脊柱骨折的一種微創(chuàng)方法，1984年Magerl首次報道經(jīng)皮椎弓根螺釘固定以來，其作為一種微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科得到了廣泛的應(yīng)用[17]。Liu等[18]研究認(rèn)為在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，Wiltse入路治療單節(jié)段胸腰段骨折具有操作簡單、創(chuàng)傷小、無神經(jīng)損傷等優(yōu)點(diǎn)。許多臨床研究已經(jīng)將經(jīng)皮與傳統(tǒng)的開放入路椎弓根螺釘固定進(jìn)行了比較，結(jié)果證實(shí)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是一種安全、有效、微創(chuàng)的脊柱內(nèi)固定方式[19-20]。一些臨床研究也比較了Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定和后路開放入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段骨折，Chen等[21]研究認(rèn)為Wiltse入路是一種安全、有效、微創(chuàng)的脊柱內(nèi)固定方式。然而，很少有研究分析經(jīng)皮與Wiltse入路治療胸腰段骨折的療效對比。本研究病例均采用相對微創(chuàng)的脊柱內(nèi)固定方式，均不破壞椎旁肌起止點(diǎn)及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，更好的保護(hù)了脊柱后柱的穩(wěn)定性，大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，患者可更快恢復(fù)，縮短了住院周期。兩組病例隨訪12～18個月，均取得良好的治療效果，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但考慮到經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定所需透視次數(shù)較多，外科醫(yī)生為了減少輻射暴露，需要穿戴全面防護(hù)，減少輻射照射。然而，鉛圍裙、甲狀腺罩和含鉛眼鏡的使用往往被忽視，同時由于脊柱外科醫(yī)生在透視成像過程中經(jīng)常不得不手持儀器，從而將手置于暴露的風(fēng)險中。大量的X射線照射可能會對人體產(chǎn)生損害，手術(shù)期間的輻射暴露會增加皮炎、白內(nèi)障和癌癥的風(fēng)險[22]。Zhu等[23]研究認(rèn)為經(jīng)皮和Wiltse入路均取得了與常規(guī)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定相似的效果，但創(chuàng)傷較小；與常規(guī)開放椎弓根螺釘內(nèi)固定相比，經(jīng)皮脊柱內(nèi)固定在早期康復(fù)時間上更有優(yōu)勢，但考慮到遠(yuǎn)期療效、治療費(fèi)用和術(shù)中透視次數(shù)，Wiltse入路是更好的選擇。綜合上述因素，以及取釘時的完全暴露，增加整個治療過程中的創(chuàng)傷，作者認(rèn)為Wiltse入路傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療單節(jié)段、無神經(jīng)損傷、TLICS 4分胸腰段骨折更好的臨床選擇，值得推廣。

3.5 Cobb角存在差異的原因分析 本研究術(shù)后組間Cobb角差異有統(tǒng)計意義，雖然這種差異在術(shù)后1年隨訪ODI評分中沒有顯示，但隨著內(nèi)固定的取出，以及更長時間隨訪，理論上因Wiltse入路更好的恢復(fù)了脊柱的正常序列，可能會降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。與開放手術(shù)相比，脊柱微創(chuàng)避免了軟組織和肌肉剝離，減少了術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)了疼痛的緩解和功能的改善。然而，與開放手術(shù)相比，脊柱更難達(dá)到滿意的復(fù)位效果[24]。組間Cobb角差異原因分析：(1)Wiltse入路撐開器復(fù)位時可以在螺釘根部受力，增大撐開時的力度，而經(jīng)皮椎弓根螺釘撐開時借助套筒、連接桿等工具，撐開復(fù)位骨折時，萬向釘容易搖擺，不能在螺釘根部形成固定支點(diǎn)，降低了撐開時的力度。(2)Wiltse入路可以直視下模擬預(yù)彎角度，而經(jīng)皮組只能依靠術(shù)前X線片作為參考，由于不能在直視下參照，預(yù)彎的角度不能很好的匹配，從而導(dǎo)致?lián)伍_復(fù)位時存在偏差。

3.6 本研究的不足 (1)本研究為臨床早中期研究，平均隨訪時間(15.62±3.76)個月，雖能很好觀察到患者術(shù)后早期并發(fā)癥，但遠(yuǎn)期療效以及內(nèi)固定取出術(shù)后情況未做研究；(2)本研究術(shù)后1年隨訪ODI評分評價指標(biāo)具有主觀性，缺乏客觀性評價指標(biāo)。(3)該研究為單中心回顧性病例對照研究，容易發(fā)生偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。(4)本研究只納入了TLICS 4分其中一種情況，得出的結(jié)論不能以偏概全。

綜上所述，在治療單節(jié)段、無神經(jīng)損傷、TLICS 4分胸腰段骨折時，經(jīng)皮與Wiltse入路椎弓根螺釘均是安全、微創(chuàng)、有效的手術(shù)方法，但Wiltse入路組醫(yī)療費(fèi)用更低、透視更少，術(shù)后Cobb角恢復(fù)的更好，更值得在單節(jié)段、無神經(jīng)損傷、TLICS 4分的胸腰段骨折患者治療中推廣應(yīng)用。