硬膜外針引導(dǎo)下微創(chuàng)Bunnell縫合法治療急性閉合性跟腱斷裂

郝剛，劉耀波，孫潤(rùn)芳，程潔

(山西省中醫(yī)院骨傷科，山西 太原 030001)

急性跟腱斷裂好發(fā)于中青年，多以跟腱的積累性損傷為基礎(chǔ)，在急性過(guò)度負(fù)荷下出現(xiàn)，發(fā)生率0.07‰～0.4‰[1]。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后肌腱易黏連、切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端[2]。微創(chuàng)手術(shù)治療遂成為臨床發(fā)展的主要方向[3]?；仡櫡治?018年6月至2020年6月我院采用硬膜外針引導(dǎo)下微創(chuàng)Bunnell縫合法治療15例急性閉合性跟腱斷裂患者，經(jīng)1年以上隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究納入患者15例，男13例，女2例；年齡30～42歲，平均(35.6±3.3)歲；左側(cè)9例，右側(cè)6例。受傷至手術(shù)時(shí)間為4～8 h，均為運(yùn)動(dòng)性、急性、閉合性跟腱損傷，其中跳繩受傷6例，打籃球受傷5例，打羽毛球受傷4例。均無(wú)類固醇類藥物使用史。所有患者均經(jīng)超聲、MRI確診“跟腱斷裂”，且排除跟腱止點(diǎn)撕脫性骨折，跟腱斷裂距離跟腱止點(diǎn)均大于2 cm。予患者完善基礎(chǔ)化驗(yàn)后急診行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，俯臥位，患肢大腿近端固定充氣式止血帶，壓力60 kPa。于跟腱斷裂處(體表塌陷處)為中心取后正中縱行切口長(zhǎng)約2 cm，切開(kāi)皮膚、皮下及腱膜，顯露并清理跟腱斷端間血腫。用Kocher鉗分別從兩端牽出馬尾狀殘端，修整后牽引對(duì)合，保持適當(dāng)?shù)膹埩?。于切口至跟骨結(jié)節(jié)跟腱止點(diǎn)兩側(cè)等距(1 cm)選擇兩處硬膜外針穿刺點(diǎn)，切口向近端等距(2 cm)選擇三處硬膜外針穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)尖刀破皮。用硬膜外針自遠(yuǎn)端穿刺點(diǎn)橫行貫穿跟腱經(jīng)對(duì)側(cè)穿刺點(diǎn)穿出，通過(guò)硬膜外針導(dǎo)入愛(ài)惜邦5號(hào)線。以此法，在硬膜外針穿刺引導(dǎo)下分別在斷裂跟腱的近、遠(yuǎn)端行Bunnell法縫合，愛(ài)惜邦縫線在遠(yuǎn)端形成單“8”字，近端形成雙“8”字。牽拉近端縫線觀察腱腹滑動(dòng)，牽拉遠(yuǎn)端縫線觀察踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，以此判斷遠(yuǎn)、近端縫合效果。拉緊縫線，對(duì)合跟腱斷端，于跟腱兩側(cè)打結(jié)。3-0可吸收薇蕎縫線仔細(xì)縫合鞘膜及皮下組織，包繞斷端，消除死腔。普通絲線縫合皮膚(見(jiàn)圖1)。

a 輔助小切口 b 通過(guò)硬膜外針導(dǎo)入愛(ài)惜邦線 c 經(jīng)皮Bunnell法縫合跟腱

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢踝關(guān)節(jié)跖曲45°，短腿石膏前托制動(dòng)；術(shù)后2周拆除縫線并調(diào)整踝關(guān)節(jié)跖曲30°，短腿石膏前托制動(dòng)；術(shù)后4周調(diào)整踝關(guān)節(jié)至中立位，短腿石膏后托制動(dòng)；術(shù)后6周去除石膏，開(kāi)始踝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重跖屈、背伸功能鍛煉；術(shù)后10周開(kāi)始正常負(fù)重活動(dòng)，半年內(nèi)避免強(qiáng)力負(fù)重及劇烈活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后10周、24周復(fù)查記錄踝關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度。末次隨訪時(shí)采用美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)踝-后足評(píng)分(American orthopaedic foot and ankle society ankle-hindfoot scale，AOFAS-AH)[4]進(jìn)行功能評(píng)估，從疼痛、后踝功能、踝關(guān)節(jié)力線3個(gè)方面進(jìn)行定性、定量評(píng)價(jià)，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。末次隨訪時(shí)采用跟腱完全斷裂評(píng)分(achilles tendon total rupture score，ATRS)[5]評(píng)價(jià)跟腱修復(fù)后的踝關(guān)節(jié)功能，主要針對(duì)跟腱損傷后患肢疼痛、日?；顒?dòng)、中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

2 結(jié) 果

本組15例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～14個(gè)月，平均(12.4±0.6)個(gè)月。本組患者手術(shù)均在一次止血帶時(shí)間(60 min)內(nèi)完成。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)切口感染、切口不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥，無(wú)腓腸神經(jīng)損傷病例。末次隨訪時(shí)患者均獲得滿意的功能活動(dòng)，無(wú)一例出現(xiàn)跟腱再斷裂。

術(shù)后10周復(fù)查踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈(33.5±3.4)°，主動(dòng)背伸(21.7±2.5)°；被動(dòng)跖屈(39.3±2.8)°，被動(dòng)背伸(26.5±2.6)°；術(shù)后10周踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈與被動(dòng)跖屈之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，主動(dòng)背伸與被動(dòng)背伸之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24周復(fù)查踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈(40.3±3.0)°，主動(dòng)背伸(26.9±2.7)°；被動(dòng)跖屈(40.4±3.1)°，被動(dòng)背伸(27.6±2.1)°；術(shù)后24周踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈與被動(dòng)跖屈之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，主動(dòng)背伸與被動(dòng)背伸之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24周踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈角度比術(shù)后10周明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后24周踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸角度比術(shù)后10周明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

末次隨訪時(shí)AOFAS-AH評(píng)分(93.9±2.7)分(87～96分)，優(yōu)13例，良2例，優(yōu)秀率86.7%，優(yōu)良率100%。末次隨訪時(shí)ATRS評(píng)分(91.9±2.9)分(86～96分)，優(yōu)11例，良4例，優(yōu)秀率73.3%，優(yōu)良率100%。

3 討 論

3.1 跟腱斷裂的治療方式選擇 跟腱是人體內(nèi)最粗壯且最常發(fā)生斷裂的肌腱，跟腱斷裂多見(jiàn)于37～44歲中青年，在急性過(guò)度負(fù)荷下出現(xiàn)[6]。近年來(lái)，隨著運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者人群的增加，以跟腱的積累性損傷、退行性改變?yōu)榛A(chǔ)，在普通負(fù)荷下出現(xiàn)的跟腱斷裂增多[1]。

非手術(shù)治療為長(zhǎng)腿石膏制動(dòng)8～12周，對(duì)跟腱的解剖重建較差，有較高的再斷裂風(fēng)險(xiǎn)和行走步態(tài)恢復(fù)不佳等問(wèn)題。目前只適用于身體基礎(chǔ)條件較差無(wú)法耐受手術(shù)及或?qū)\(yùn)動(dòng)功能要求較低的患者[7]。

傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)強(qiáng)調(diào)充分顯露、牢靠縫合，跟腱再斷裂率(2.3%)明顯低于非手術(shù)治療(3.9%)[2]，但是其切口淺表感染發(fā)生率高達(dá)11.7%，深部感染發(fā)生率約5%[8]。原因在于跟腱斷裂多發(fā)生在跟骨結(jié)節(jié)上方3～4 cm，此處跟腱橫截面狹窄、血供薄弱且位置表淺，僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋。開(kāi)放性手術(shù)不可避免地將進(jìn)一步加重跟腱周圍軟組織損傷，導(dǎo)致切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1977年，Ma和Griffith[9]率先開(kāi)始嘗試經(jīng)皮修復(fù)急性跟腱斷裂，從此微創(chuàng)手術(shù)成為治療跟腱斷裂的一個(gè)重要研究方向，旨在保障跟腱斷端獲得初始強(qiáng)度的同時(shí)降低切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

但是Ma-Griffith術(shù)完全不顯露斷端，跟腱對(duì)合關(guān)系不能確保，導(dǎo)致跟腱再斷裂的發(fā)生率較高(8%)，同時(shí)還存在著腓腸神經(jīng)損傷等問(wèn)題[9]。組合應(yīng)用性技術(shù)如關(guān)節(jié)鏡輔助跟腱經(jīng)皮吻合術(shù)[3]及Achillon吻合器[10]有良好的臨床效果，但前者需要配備關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，后者Achillon吻合器費(fèi)用昂貴，臨床未得到廣泛應(yīng)用。有研究者通過(guò)硬膜外針[11-12]引導(dǎo)或通道吻合器[13]輔助下行交叉貫穿縫合[11-12]或Kessler縫合[14]，輔助小切口對(duì)合斷端[11-12]，輔助跟骨結(jié)節(jié)處Pushlock固定[11]等技術(shù)，治療急性閉合性跟腱斷裂均取得了優(yōu)良的效果。

本研究中，在硬膜外針穿刺引導(dǎo)下行Bunnell縫合法，避免了對(duì)軟組織的進(jìn)一步破壞，有利于跟腱愈合，切口相關(guān)并發(fā)癥及腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯降低；同時(shí)術(shù)中輔以2 cm小切口清理、對(duì)合跟腱斷端、關(guān)閉鞘膜，有效保障跟腱斷端的修復(fù)強(qiáng)度，療效滿意。

以往在急性跟腱斷裂術(shù)后多應(yīng)用長(zhǎng)腿石膏固定患肢于屈膝跖曲位。研究證實(shí)當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時(shí)，膝關(guān)節(jié)的屈曲角度與腓腸肌收縮在跟腱處產(chǎn)生的拉力無(wú)明顯關(guān)聯(lián)[15]。本組患者均采用短腿石膏制動(dòng)踝關(guān)節(jié)，允許膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免了小腿肌肉萎縮和深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 跟腱修復(fù)的生物力學(xué)分析 本組患者在硬膜外針經(jīng)皮穿刺引導(dǎo)下采用Bunnell法進(jìn)行微創(chuàng)跟腱縫合，術(shù)后石膏制動(dòng)6周，踝關(guān)節(jié)無(wú)負(fù)重活動(dòng)4周，即術(shù)后10周開(kāi)始正常負(fù)重活動(dòng)，修復(fù)強(qiáng)度可靠。生物力學(xué)研究同樣證實(shí)微創(chuàng)經(jīng)皮縫合斷裂跟腱的最大抗張強(qiáng)度與最大工作負(fù)荷并不比直視下縫合差，且在跟腱重建的穩(wěn)定性與耐久性上要優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)縫合[16]。

Kessler縫合法在切開(kāi)手術(shù)中應(yīng)用更為廣泛，垂直斷端進(jìn)針、出針，橫向穿過(guò)跟腱，同法處理兩端后在斷端間打結(jié)。Bunnell縫合法是縫線先橫穿跟腱再斜向?qū)?cè)，再斜向穿回，呈“8”字樣走行后從斷端穿出，同法處理兩端后在斷端間打結(jié)。Herbort[17]研究證實(shí)Bunnell法和Kessler法產(chǎn)生的抗張力量基本接近。但是在經(jīng)皮微創(chuàng)治療中，Bunnell法操作更為便捷，創(chuàng)傷更小。

3.3 腓腸神經(jīng)損傷 經(jīng)皮微創(chuàng)縫合手術(shù)顯露范圍有限，相比開(kāi)放性手術(shù)更易損傷腓腸神經(jīng)，表現(xiàn)為術(shù)后外踝和足背外側(cè)局部皮膚感覺(jué)異常[18]。Ma-Griffith法[9]術(shù)后腓腸神經(jīng)損傷的發(fā)生率可達(dá)19%。本組患者術(shù)中不使用電刀，尖刀破皮后利用硬膜外針穿刺引導(dǎo)過(guò)線，避免了對(duì)腓腸神經(jīng)的損傷，術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)腓腸神經(jīng)損傷病例。

熟悉腓腸神經(jīng)走行是避免術(shù)中損傷的基礎(chǔ)。腓腸神經(jīng)總長(zhǎng)度平均18.8 cm，從距離跟腱止點(diǎn)平均9.8 cm處向外穿出跟腱。研究發(fā)現(xiàn)，腓腸神經(jīng)與跟腱的位置關(guān)系可能存在變異[19]，但是小腿下1/3小隱靜脈與腓腸神經(jīng)的伴行關(guān)系是相對(duì)恒定的[12]。術(shù)者可根據(jù)小隱靜脈走行，間接標(biāo)記腓腸神經(jīng)在術(shù)區(qū)的位置，指導(dǎo)進(jìn)針點(diǎn)避開(kāi)神經(jīng)走行區(qū)，對(duì)腓腸神經(jīng)的保護(hù)更加確實(shí)。

3.4 跟腱修復(fù)術(shù)的療效評(píng)價(jià)體系 AOFAS-AH[4]和ATRS[5]是常用的跟腱修復(fù)效果評(píng)價(jià)體系。AOFAS-AH評(píng)價(jià)體系從疼痛程度、后踝功能恢復(fù)情況、踝關(guān)節(jié)力線測(cè)量3個(gè)方面進(jìn)行定性、定量評(píng)價(jià)，相對(duì)客觀；ATRS為患者自評(píng)體系，更強(qiáng)調(diào)受評(píng)者的主觀感受。兩個(gè)評(píng)分體系存在各自的優(yōu)勢(shì)和不足。臨床聯(lián)合使用AOFAS-AH和ATRS量表能互為補(bǔ)充，綜合研究者的客觀評(píng)價(jià)和患者的主觀感受，使跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后療效評(píng)價(jià)更為全面。

兩種評(píng)分體系下，本組患者ATRS評(píng)分優(yōu)秀率73.3%，明顯低于AOFAS-AH評(píng)分(86.6%)，證實(shí)客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)并不能全面地反應(yīng)患者的主觀感受。在評(píng)估中我們也發(fā)現(xiàn)不同患者對(duì)康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力、競(jìng)技能力的要求差別很大，而目前的評(píng)估體系還缺乏對(duì)這方面的關(guān)注。隨著我國(guó)職業(yè)體育從業(yè)人員和健身愛(ài)好者人群增大，跟腱損傷的發(fā)病率有可能還會(huì)進(jìn)一步增多。關(guān)注患者跟腱斷裂術(shù)后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)水平、競(jìng)技能力恢復(fù)水平的評(píng)分體系是下一步研究的重點(diǎn)之一。

綜上所述，硬膜外針引導(dǎo)下微創(chuàng)Bunnell縫合法輔助小切口清理、對(duì)合斷端治療急性閉合性跟腱斷裂安全性高，效果滿意，臨床實(shí)用性強(qiáng)，值得推廣。