成人危重癥患者分級(jí)護(hù)理研究*

——安 然 王曉慧 范宇瑩* 孫笑影 張蓮棠

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 黑龍江 哈爾濱 150000 2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 黑龍江 哈爾濱 150001

我國(guó)現(xiàn)行分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)以患者病情和自理能力為依據(jù)，適用于普通患者[1-2]，但對(duì)危重癥患者并不適用。目前，我國(guó)尚無(wú)危重癥患者分級(jí)護(hù)理相關(guān)指導(dǎo)意見(jiàn)，現(xiàn)有ICU分級(jí)護(hù)理評(píng)估策略更傾向于患者疾病情況評(píng)估，在實(shí)際護(hù)理需求方面涉及較少[3-4]。通過(guò)確定具有相似臨床軌跡的ICU患者亞群，根據(jù)亞群共同需求制定護(hù)理方案，是提高重癥監(jiān)護(hù)質(zhì)量的有效方法[5-7]。有研究表明，危重癥患者病情嚴(yán)重程度與所需護(hù)理工時(shí)并非呈單向正相關(guān)[8-9]。本研究基于研究小組前期研究成果[10-12]，從危重癥患者病情嚴(yán)重程度和護(hù)理工時(shí)兩個(gè)角度出發(fā)，探索成人危重癥患者分級(jí)護(hù)理，旨在為危重癥患者分級(jí)管理提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

參考肖順貞[13]樣本量計(jì)算公式，考慮樣本脫落率，估計(jì)所需最大樣本量為176 例。為保證研究效果，最終確定樣本量為300例。研究小組采用便利抽樣法，于2019年5月-11月對(duì)哈爾濱市某三甲醫(yī)院綜合ICU 300例住院患者展開(kāi)橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南》(2006)ICU收治標(biāo)準(zhǔn)[14]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住ICU<24 h；(2)住院期間死亡，無(wú)法獲得完整資料。本研究,獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY2017-026)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般資料調(diào)查問(wèn)卷。包括患者年齡、性別、手術(shù)史、醫(yī)療付費(fèi)方式(醫(yī)保、全自費(fèi)以及公費(fèi))和疾病診斷類(lèi)型(呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、外傷以及其他)。(2)危重癥患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估體系。研究小組于2018年構(gòu)建了危重癥患者病情嚴(yán)重程度評(píng)估體系[10]。該體系包括機(jī)械通氣狀況、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Score, GCS)、乳酸值、血鈉值、血鉀值、血肌酐值、血尿素氮值及平均動(dòng)脈壓等8項(xiàng)病情評(píng)估指標(biāo)。經(jīng)檢驗(yàn)，該體系Cronbach's α系數(shù)、結(jié)構(gòu)效度、靈敏度以及特異度分別為0.71、0.83、0.75、0.72。(3)危重癥患者護(hù)理工時(shí)評(píng)估體系。研究小組于2018年-2019年構(gòu)建了危重癥患者護(hù)理工時(shí)評(píng)估體系[11-12]。該體系包括基礎(chǔ)護(hù)理支持、通氣支持、心血管支持、腎臟支持、肝臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、營(yíng)養(yǎng)支持和特殊干預(yù)等8個(gè)維度20個(gè)護(hù)理活動(dòng)條目。經(jīng)檢驗(yàn)，該體系Cronbach's α系數(shù)、分半信度系數(shù)、兩評(píng)分者間相關(guān)系數(shù)分別為0.67、0.83、0.89。

1.2.2 資料收集 病情嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)和護(hù)理工時(shí)評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)分別來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)的住院醫(yī)師工作站和床旁護(hù)士系統(tǒng)站。由于病情嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)隨機(jī)體代謝存在晝夜變化規(guī)律，需要實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為確保所收集數(shù)據(jù)水平一致，將數(shù)據(jù)收集時(shí)間固定于每日上午8時(shí)。由于護(hù)理工時(shí)評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)依據(jù)患者每日接受護(hù)理操作項(xiàng)目、時(shí)間及頻次而確定，且護(hù)理工作記錄系統(tǒng)更新時(shí)間滯后于病情嚴(yán)重程度評(píng)估指標(biāo)，故將護(hù)理工時(shí)評(píng)估指標(biāo)收集時(shí)間固定于指標(biāo)收集后的次日上午8時(shí)，并同時(shí)完成一般資料數(shù)據(jù)收集。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.3.2 成人危重癥患者護(hù)理等級(jí)劃分 (1)數(shù)據(jù)降維。由于研究變量較多，為獲取較好的聚類(lèi)分析結(jié)果，對(duì)研究變量進(jìn)行特征提取，即應(yīng)用因子分析法對(duì)原始資料實(shí)施數(shù)據(jù)降維[15]。(2)護(hù)理等級(jí)劃分。選擇肘部法、輪廓系數(shù)法確定最佳聚類(lèi)質(zhì)心數(shù)目，即護(hù)理等級(jí)劃分?jǐn)?shù)量，并應(yīng)用K-均值聚類(lèi)分析方法實(shí)現(xiàn)危重癥患者亞群劃分，即護(hù)理等級(jí)劃分[16]。

2 結(jié)果

2.1 成人危重癥患者護(hù)理等級(jí)劃分

因子分析法顯示，KMO=0.739(>0.7)，巴特利特球形卡方值=1 441.59，P<0.001，提示適合進(jìn)行因子分析。因子分析后提取了6個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率達(dá)62.442%，因子載荷矩陣見(jiàn)表1。

表1 因子載荷矩陣(n=300)

經(jīng)計(jì)算，300例患者公因子得分符合正態(tài)分布，無(wú)異常偏離數(shù)據(jù)，適合進(jìn)行聚類(lèi)分析。經(jīng)肘部法和輪廓系數(shù)法計(jì)算得到最適宜的聚類(lèi)質(zhì)心數(shù)目為3，即當(dāng)護(hù)理分級(jí)劃分為三級(jí)時(shí)能夠得到良好結(jié)果。本研究基于300例危重癥患者的6個(gè)公因子得分，應(yīng)用K-均值聚類(lèi)分析方法將樣本劃分至三個(gè)護(hù)理亞群，初步命名為亞群1(176例)、亞群2(65例)及亞群3(59例)。

2.2 成人危重癥患者分級(jí)護(hù)理特征、比較

觀察比較樣本一般資料、病情嚴(yán)重程度和護(hù)理工時(shí)相關(guān)變量在各護(hù)理亞群間的貢獻(xiàn)能力及差異，結(jié)合個(gè)案基本特征繪制得到交叉頻數(shù)表，見(jiàn)表2。

表2 300例危重癥患者一般資料及分級(jí)護(hù)理比較

300例患者年齡為18歲～94歲，平均(56.48±17.10)歲，其中男199例(66.3%)、女101例(33.7%)。一般資料中患者性別、手術(shù)史和疾病診斷類(lèi)型在三個(gè)亞群間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病情嚴(yán)重程度和護(hù)理工時(shí)所涉及的16項(xiàng)研究變量中，除血鉀值(P=0.293)以外，其余15項(xiàng)變量數(shù)據(jù)均存在組間差異(P<0.05)，說(shuō)明劃分為三個(gè)護(hù)理亞群具有現(xiàn)實(shí)意義。

結(jié)合300例患者病情嚴(yán)重程度和護(hù)理工時(shí)情況，將三個(gè)護(hù)理亞群分別命名為特A級(jí)護(hù)理(176例)、特B級(jí)護(hù)理(65例)及特C級(jí)護(hù)理(59例)。初步得到成人危重癥患者分級(jí)護(hù)理基本特征：特A級(jí)護(hù)理亞群患者病情最重，所需護(hù)理工時(shí)最長(zhǎng)；特B級(jí)護(hù)理亞群呈現(xiàn)兩種情況，一種為患者病情嚴(yán)重但所需護(hù)理工時(shí)較短，另一種為患者病情較輕但所需護(hù)理工時(shí)較長(zhǎng)；特C級(jí)護(hù)理亞群患者病情最輕，所需護(hù)理工時(shí)最短。

3 討論

3.1 危重癥患者分級(jí)護(hù)理基本特征與護(hù)理建議

3.1.1 特A級(jí) 與其他兩個(gè)亞群相比，特A級(jí)護(hù)理亞群患者自主呼吸功能最差，對(duì)外部通氣支持依賴(lài)程度較大，且該群體常處于昏迷狀態(tài)，生命體征和血電解質(zhì)濃度波動(dòng)較大，需給予多種外部生命支持。因此，該群體患者護(hù)理工作最繁重，操作最復(fù)雜。建議：1例危重癥患者24 h配備1名～1.5名護(hù)士連續(xù)密切監(jiān)護(hù)；監(jiān)護(hù)過(guò)程中需加強(qiáng)人工氣道護(hù)理，密切關(guān)注患者生命體征波動(dòng)趨勢(shì)及其他病情惡化征象；若患者因出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐等狀況需應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)確保鎮(zhèn)靜藥物泵注濃度及速度適宜[17]。

3.1.2 特B級(jí) 該亞群患者呈現(xiàn)兩種特征：其一，患者病情嚴(yán)重而護(hù)理需求較少，表現(xiàn)為部分患者呼吸功能和意識(shí)狀態(tài)與特A級(jí)護(hù)理亞群患者相似，但生命體征和各項(xiàng)生理機(jī)能較穩(wěn)定；其二，患者病情稍輕但護(hù)理需求較高，表現(xiàn)為部分患者呼吸功能與意識(shí)狀態(tài)尚佳，但血肌酐、血尿素氮等過(guò)高，多數(shù)伴隨肝腎功能異常，且疾病導(dǎo)致的躁動(dòng)等也較突出，使護(hù)理需求劇增。該亞群患者基本特征說(shuō)明危重癥患者病情嚴(yán)重程度與其護(hù)理需求并非呈單向正相關(guān)，與其他研究結(jié)論相同[8-9]?；谝陨咸卣鳎ㄗh：1例危重癥患者24 h配備1名護(hù)士連續(xù)密切監(jiān)護(hù)；監(jiān)護(hù)過(guò)程中加強(qiáng)患者動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)節(jié)血電解質(zhì)平衡；若進(jìn)行連續(xù)性血液凈化或血漿置換治療，應(yīng)注意維持體液出入量平衡，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)。

3.1.3 特C級(jí) 該亞群患者自主呼吸能力較強(qiáng)，意識(shí)清楚，常處于覺(jué)醒狀態(tài)，肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)較好，護(hù)理需求較少，多數(shù)患者經(jīng)過(guò)治療及密切監(jiān)護(hù)已逐漸符合ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)。建議：1例危重癥患者24 h配備0.5名～1名護(hù)士輪流監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)過(guò)程中加強(qiáng)患者肢體主被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

3.2 成人危重癥患者分級(jí)護(hù)理的適用性

第一，本研究將危重癥患者的病情嚴(yán)重程度和護(hù)理工時(shí)共同作為分級(jí)護(hù)理評(píng)估依據(jù)，16項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)簡(jiǎn)潔明確，且應(yīng)用聚類(lèi)分析方法使分級(jí)護(hù)理結(jié)果更加客觀，ICU護(hù)士能夠作為分級(jí)決策主體獨(dú)立完成分級(jí)評(píng)估工作。第二，本研究初步確定的危重癥患者分級(jí)護(hù)理特征較明確，護(hù)理管理者可參考三類(lèi)亞群特點(diǎn)，根據(jù)ICU護(hù)士層級(jí)與數(shù)量合理配置護(hù)理人力，以滿(mǎn)足臨床護(hù)理需求[18]。第三， 臨床護(hù)理工作中可結(jié)合不同分級(jí)護(hù)理亞群患者臨床軌跡特征制定針對(duì)性分級(jí)護(hù)理干預(yù)策略，促進(jìn)危重癥患者積極轉(zhuǎn)歸。

3.3 成人危重癥患者分級(jí)護(hù)理的科學(xué)性

聚類(lèi)分析法在國(guó)外患者亞群分類(lèi)和臨床特征研究中應(yīng)用廣泛。分級(jí)護(hù)理可以看作是患者亞群分類(lèi)研究的一種，通過(guò)探索患者臨床軌跡劃分患者亞群，針對(duì)亞群特點(diǎn)構(gòu)建分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，制定針對(duì)性患者亞群護(hù)理模式。此外，通過(guò)聚類(lèi)分析方法劃分護(hù)理等級(jí)還存在一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，即亞群劃分變量是人為選擇，而非固定不變。國(guó)內(nèi)外許多分級(jí)護(hù)理模式均以單一量表或指標(biāo)體系為標(biāo)準(zhǔn)，條目?jī)?nèi)容較固定，得到的護(hù)理分級(jí)系統(tǒng)在實(shí)踐中存在一定片面性。例如，通過(guò)APACHE量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估并實(shí)施分級(jí)照護(hù)，分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)僅涉及患者病情嚴(yán)重程度，未涵蓋其他特征。而聚類(lèi)分析劃分患者亞群時(shí)可以納入多維測(cè)量特征，全方位探索患者臨床軌跡，從而獲得較為全面、科學(xué)的護(hù)理分級(jí)，并制定“個(gè)性化”與“標(biāo)準(zhǔn)化”融合的分級(jí)護(hù)理方案，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量。本研究也存在一定局限性，研究?jī)H在一家醫(yī)院4個(gè)綜合ICU病區(qū)開(kāi)展橫斷面調(diào)查，相關(guān)結(jié)論還需多中心、大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。