集束化干預(yù)策略在1型糖尿病患兒皮膚管理中的應(yīng)用

王 巧，易君麗

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科，湖北武漢，430030）

1型糖尿病是威脅青少年身心健康的主要慢性疾病之一，全球范圍內(nèi)1型糖尿病兒童發(fā)病率持續(xù)上升，其中超過75%患兒達(dá)不到糖尿病指南規(guī)定的糖化血紅蛋白控制要求。青少年血糖高于控制目標(biāo)的一個(gè)主要原因是難以長期維持對1型糖尿病治療方案的良好依從性［1-2］，而1型糖尿病治療方案中最主要的是長期胰島素治療，胰島素的注射則是由血糖的波動水平?jīng)Q定的，在臨床中，胰島素注射和血糖監(jiān)測是治療1型糖尿病“五駕馬車”中的重要組成部分［3］。本科室作為兒童遺傳內(nèi)分泌?？?，在臨床護(hù)理和門診隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，胰島素注射部位的皮膚管理和指尖血糖監(jiān)測部位皮膚管理問題較多，是照護(hù)者在院和居家照護(hù)期間面臨的難題［4-5］，同時(shí)，長期手指血糖監(jiān)測、對疼痛的不耐受和年齡差異導(dǎo)致皮膚輪換依從性差，是照護(hù)者和患兒共同面臨的難題［6-7］。此外，青少年的自我管理能力、調(diào)節(jié)認(rèn)知和情緒管理的能力、對長期目標(biāo)的堅(jiān)持性等，均是影響皮膚管理依從性的關(guān)鍵因素［8］?？剖彝ㄟ^采用集束化干預(yù)策略，旨在提高1型糖尿病患兒的皮膚管理的依從性，降低皮膚問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將干預(yù)效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科室為兒童糖尿病?？?，2019年1月—2020年12月共收治1型糖尿病患兒72例，其中男43例，女29例，年齡4～12歲。72名患兒在住院期間均進(jìn)行了胰島素注射和每日8次指血監(jiān)測，2組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組患兒在住院期間均按照常規(guī)護(hù)理模式，入院當(dāng)天由接診護(hù)士進(jìn)行健康教育，從第二日起，由每日責(zé)任護(hù)士對疾病相關(guān)知識進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括兒童糖尿病基礎(chǔ)知識，血糖監(jiān)測、胰島素管理及注射、胰島素的種類、飲食宣教，運(yùn)動相關(guān)宣教。出院后通過電話隨訪。

試驗(yàn)組患兒則在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上，采用集束化管理策略。

1.2.1 成立集束化皮膚管理小組：集束化管理小組成員包括組長、小組長、成員。其中組長為護(hù)士長，小組長為教學(xué)督導(dǎo)，組員共由10人組成。按照年資和崗位級別每2人為1組，優(yōu)化年資組合搭配。

1.2.2 小組成員培訓(xùn)：對小組成員進(jìn)行?？浦R培訓(xùn)：胰島素分類、胰島素注射常見問題和處理方法，血糖監(jiān)測的注意事項(xiàng)，操作培訓(xùn)包括胰島素規(guī)范注射流程、血糖監(jiān)測操作流程。培訓(xùn)由小組長負(fù)責(zé)，實(shí)行理論考核和操作考核，針對考核成績進(jìn)行一對一的指導(dǎo)，直至考核成績＞95分為合格。

1.2.3 循證支持：通過查閱查文獻(xiàn)，開展循證護(hù)理。檢索萬方、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，查閱近5年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞為“糖尿病、皮膚、血糖監(jiān)測、胰島素注射”，查找關(guān)于胰島素注射的并發(fā)癥、皮膚并發(fā)癥的護(hù)理、血糖監(jiān)測部位皮膚的并發(fā)癥、減少血糖監(jiān)測部位皮膚并發(fā)癥的方法等，通過文獻(xiàn)循證為后期的護(hù)理和宣教提供理論依據(jù)和指導(dǎo)方法。

1.2.4 建立信息庫：通過電子病歷系統(tǒng)收治管理糖尿病患兒皮膚管理的基線資料，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進(jìn)行糖尿病患兒及照護(hù)者基本資料的搜集，包括兩個(gè)方面：①住院期間胰島素注射工具的選擇，胰島素注射部位的選擇，胰島素注射次數(shù)，胰島素注射部位的輪換方法和次數(shù)，注射部位并發(fā)癥發(fā)生情況；②血糖監(jiān)測的次數(shù)及部位，血糖監(jiān)測部位皮膚輪換的方法和次數(shù)，血糖監(jiān)測部位皮膚的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.5 評估和管理：通過在院治療和每日宣教調(diào)查糖尿病患兒住院期間的皮膚管理情況，由每日責(zé)任護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向皮膚管理小組的成員反饋問題，皮膚管理小組老師進(jìn)行一對一溝通，找出問題發(fā)生的時(shí)間、原因，提出改進(jìn)措施和護(hù)理措施，并在改進(jìn)后的第1至3天對該問題進(jìn)行追蹤反饋，3 d后由組長和小組長對該問題進(jìn)行考核，查看培訓(xùn)效果，直至問題得到改善或解決。

1.2.6 形成集束化皮膚管理策略：針對基線資料，建立表格，整理存在問題，建立規(guī)范化表格，對出現(xiàn)的皮膚問題進(jìn)行歸納和整理，形成集束化皮膚管理策略。管理小組成員在學(xué)習(xí)本院糖尿病小組制定的《胰島素規(guī)范化注射指南》的基礎(chǔ)上，充分查閱文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行資料質(zhì)量分析、證據(jù)整合，制訂皮膚集束化管理策略：①建立完善的皮膚評估系統(tǒng)，有效篩查皮膚管理中出現(xiàn)的問題；②嚴(yán)格無菌操作，保證操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，包括操作人的手衛(wèi)生和注射部位的皮膚消毒；③對所有糖尿病患兒及照護(hù)者進(jìn)行皮膚護(hù)理相關(guān)知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，對糖尿病患兒和照護(hù)者強(qiáng)化相關(guān)知識宣教，提高患兒照護(hù)者對無菌操作的認(rèn)知；④提高醫(yī)務(wù)人員對無菌操作的認(rèn)知，醫(yī)務(wù)人員和照護(hù)者共同保證皮膚護(hù)理的無菌環(huán)境。皮膚管理的教育培訓(xùn)工作包括皮膚的規(guī)范輪換，經(jīng)過循證支持，建立了皮膚注射輪換卡和指尖血糖監(jiān)測輪換卡，教會患兒照護(hù)者正確使用輪換卡。經(jīng)過2輪專題討論后，確定集束化管理策略具體內(nèi)容。

1.2.7 考核和反饋：考核并反饋培訓(xùn)效果和執(zhí)行中的問題，在進(jìn)行專業(yè)的培訓(xùn)和指導(dǎo)后，再次進(jìn)行問題反饋，利用PDCA循環(huán)進(jìn)行新一輪的問題解決。

1.3 觀察指標(biāo)

評價(jià)糖尿病患兒皮膚管理的依從性，包含胰島素注射輪換和指尖血糖監(jiān)測輪換兩個(gè)指標(biāo)。記錄糖尿病患兒胰島素注射導(dǎo)致的皮膚問題的發(fā)生情況，如皮下硬結(jié)、皮下脂肪增生、皮膚紅斑等；記錄糖尿病患兒指尖血糖監(jiān)測過程中皮膚問題，如同部位反復(fù)多次采血、采血部位皮下瘀斑等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患兒皮膚管理的依從性

試驗(yàn)組患兒對胰島素注射輪換和指尖血糖監(jiān)測輪換的依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組糖尿病患兒皮膚輪換的依從性［n（%）］

2.2 2組糖尿病患兒皮膚問題發(fā)生情況

試驗(yàn)組胰島素注射導(dǎo)致皮膚問題發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。試驗(yàn)組指尖血糖監(jiān)測相關(guān)皮膚問題發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2糖尿病患兒皮膚問題發(fā)生情況［n（%）］

3 討論

本研究通過采用集束化干預(yù)策略，旨在提高1型糖尿病患兒的皮膚管理的依從性，降低相關(guān)皮膚問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患兒對胰島素注射輪換和指尖血糖監(jiān)測輪換的依從性高于對照組（P＜0.01）。試驗(yàn)組胰島素注射導(dǎo)致皮膚問題發(fā)生率和指尖血糖監(jiān)測相關(guān)皮膚問題發(fā)生率均低于對照組（P＜0.01）。提示實(shí)施皮膚集束化管理策略［9］有助于改善皮膚管理質(zhì)量，降低皮膚相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在胰島素注射導(dǎo)致的皮膚問題中，2組皮下硬結(jié)發(fā)生比例均高于其他并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)［10］表明，皮下硬結(jié)發(fā)生的影響因素之一為是否輪換注射，因此在進(jìn)行集束化管理中，將皮膚的輪換納入了健康教育的重點(diǎn)內(nèi)容。在指尖血糖監(jiān)測相關(guān)皮膚問題中，同部位反復(fù)多次采血發(fā)生率較高，相關(guān)文獻(xiàn)［11］中提到，同一部位反復(fù)多次采血，易造成針眼難愈合，易感染，同時(shí)會破壞手指末梢神經(jīng)，因此以上問題是下一步改進(jìn)工作的重點(diǎn)。

本研究通過開展集束化干預(yù)策略，有效提高了兒童1型糖尿病胰島素注射和指尖血糖監(jiān)測的皮膚管理依從性。運(yùn)用科學(xué)管理工具，進(jìn)行循證護(hù)理，從臨床問題出發(fā)，運(yùn)用個(gè)性化的培訓(xùn)和教育方式，規(guī)范糖尿病患兒及照護(hù)者皮膚管理，減少皮膚問題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高患兒治療依從性。但在提高皮膚管理依從性的過程中，仍存在尚未解決的問題，年齡較小的患兒在進(jìn)行之間血糖監(jiān)測時(shí)，對疼痛的恐懼和配合度差，導(dǎo)致照護(hù)者無法做到規(guī)范輪換，照護(hù)者的年齡和對疾病知識的接受和認(rèn)知程度也增加了此次項(xiàng)目管理的難度；照護(hù)者的變更，導(dǎo)致規(guī)范化操作無法持續(xù)實(shí)施，從而導(dǎo)致皮膚管理后續(xù)工作無法開展，這是下一步需要解決的問題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。