提高臨床護士記錄24小時出入量正確率的品管圈實踐

王 玲，邱麗艷，遲春妹，于有芹，關(guān) 蕊，李 孟，趙月婷，孟 茜

（中國航天科工集團七三一醫(yī)院1.胸外科；2.護理部；3.兒科；4.綜合病房；5.消化及血液內(nèi)科，北京，100074）

24小時出入量（以下簡稱出入量）是指患者24小時內(nèi)的攝入量與排出量。護理人員有必要掌握正確地測量和記錄患者每日液體的攝入量和排出量，以作為了解病情、做出診斷、決定治療方案的重要依據(jù)［1］。但由于出入量所包含項目的多樣性［2］，在護理實踐中記錄出入量容易產(chǎn)生誤差。李颯等［3］報道危重腦卒中患者24小時出入量準確率為55.6%。韋佳言等［4］研究表明心衰患者出入量記錄的準確率只有31.3%。王莉莉等［5］研究發(fā)現(xiàn)95.12%的護士認為需要出入量記錄方面的培訓。2019年10月—2020年12月，醫(yī)院開展了提高臨床護士記錄24小時出入量正確率的品管圈活動，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，品管圈活動實施前后分別抽取需要記錄患者24小時出入量的科室的165名護士作為調(diào)查對象?；顒忧?65名護士年齡25～32歲，中位年齡28歲；工齡3～10年，中位年齡6年；護士86名，護師60名，主管護師19名。活動后165名護士年齡25～32歲，中位年齡28歲；工齡3～10年，中位年齡6年；護士79名，護師63名，主管護師23名。2組護士年齡、工齡和職稱比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

醫(yī)院于2019年10月召集記錄24小時出入量的13個臨床科室成立品管圈，命名為“醫(yī)患和諧發(fā)展圈”。小組成員均自愿參加，共有15名護士。年齡（33.00±7.00）歲；副主任護師2名，主管護師2名，護師11名。文化程度：碩士1名，本科13名，?？?名。護理部主任擔任圈長，采用頭腦風暴法投票確定圈名、圈徽和圈活動主題，在圈長的組織下開展品管圈活動。每月召開圈會1次，集中全體圈員匯報活動進展情況并討論解決品管圈活動中發(fā)現(xiàn)的問題，其他時間微信群溝通聯(lián)系。

1.2.2 主題選定

運用頭腦風暴法提出多個可行的主題，通過上級政策、可行性、迫切性和圈能力等評分比較、討論分析，最后確定“提高臨床護士記錄24小時出入量的正確率”為主題。選題理由：以患者為中心，為患者提供更加精準的治療護理，促使醫(yī)院護理水平不斷提高，同時能提高護士工作效率，增強團隊凝聚力。

1.2.3 把握現(xiàn)狀

2019年10月14日—10月20日為現(xiàn)狀調(diào)查階段。圈員通過調(diào)查科室護士記錄出入量現(xiàn)狀，統(tǒng)計記錄不準確的項目。共調(diào)查13個科室165名護士和16個記錄項目，共計2640人次，其中928人次認為記錄不準確，不準確率為35.15%。出入量記錄不正確項目的柏拉圖統(tǒng)計結(jié)果見圖1。根據(jù)80/20法則，最主要的原因是食物、嘔吐量、便血量、尿量、引流量，根據(jù)本圈的能力，將這五項（81.14%）作為改善重點。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標設(shè)定

根據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果確立目標值。依選題過程中圈能力得分，本題圈能力平均分為3.29，則圈能力為3.29/5×100.0%=65.80%。根據(jù)目標值設(shè)定公式：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值－（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=928－（928×81.14%×65.80%）=928－495.46=432.54。改善幅度=（現(xiàn)狀值－目標值）/現(xiàn)狀值=（928－432.54）/928×100.0%=53.39%。

1.2.5 解析

出入量記錄不準確受多種因素的影響，針對食物、嘔吐量、便血量、尿量、引流量，從人、物、方法、其他四方面進行分析，制作魚骨圖，確定影響24小時出入量記錄不準確的因素。根據(jù)80/20法則，確定要因及真因，結(jié)果見表1至表5。

表1 尿量真因查檢

因尿量影響出入量記錄準確性的真因為更換陪護，交接不清；科室配備工具不一致，普通引流袋存在誤差；沒有量杯，用250 mL或500 mL玻璃瓶，漏灑、范圍刻度大；計算不認真/方法不對；計量工具刻度跨度大；計量工具刻度模糊，故只需圍繞這6個真因來擬定對策實施。

表2 引流量真因查檢

因引流量影響出入量記錄準確性的真因為更換陪護，交接不清；多記或漏記；記錄用的量杯或容器刻度不準確；健康宣教不到位，故只需圍繞這4個真因來擬定對策實施。

表3 嘔吐量真因查檢

因嘔吐量影響出入量記錄準確性的真因為大概估量；更換陪護，交接不清；記錄不及時、漏記；量杯或容器刻度不準確，故只需圍繞這4個真因來擬定對策實施。

表4 便血量真因查檢

表5 食物真因查檢

因便血量影響出入量記錄準確性的真因為大概估量；便血混合測量；未及時觀察排泄物，故需圍繞這3個真因來擬定對策實施。

因食物影響出入量記錄準確性的真因為估算（半）流食類含量；不重視；更換陪護，交接不清；限制入量患者瞞報或漏報，故只需圍繞這4個真因來擬定對策實施。

1.2.6 對策擬定與實施

運用頭腦風暴法針對真因提出對策，以可行性、效果性和經(jīng)濟性3個方面為評價指標，以5、3、1分進行評分，分數(shù)匯總后排序。根據(jù)80/20法則，最終選定六項改善對策，針對宣教告知不到位；陪護更換頻繁，交接不清；記錄不規(guī)范；量具不統(tǒng)一，存在誤差；測量方法不準確，便血無估量標準；食物無含水量換算方法提出干預(yù)對策并實施。

1.2.6.1 制作宣傳資料：制作出入量記錄意義宣傳資料發(fā)放給患者/陪護，說明記錄重要性。本研究調(diào)查顯示，92.70%的護士認為記錄出入量時需要家屬參與?；颊邥蚨喾N原因無法準確記錄甚至不記錄，更有的患者覺得自己生了病，要靠藥物或手術(shù)才會有效果，頻繁記錄出入量既繁瑣又浪費精力，有這時間還不如多休息［6］。當護士統(tǒng)計時無具體數(shù)據(jù)匯報，于是瞎編亂造，應(yīng)付了事。還有的認為排泄物很臟，不愿測量。這些都是由于護士宣教不到位，使患者及家屬沒有認識到記錄的重要性而產(chǎn)生的［7］。對神志清楚的患者及家屬要反復(fù)進行宣教，讓患者及家屬認識準確記錄出入量的重要性，積極爭取患者和家屬的配合。

1.2.6.2 加強培訓：加強護工培訓，制定陪護交接制度及交接表，護士及時查看記錄。本研究顯示，9.70%的護士碰到過更換陪護影響出入量記錄準確性。部分患者由于家屬輪班照顧，導(dǎo)致患者的出入量未能得到連續(xù)記錄，引起錯記、漏記［8］。因此，制定護工交接制度，對新入護工統(tǒng)一培訓記錄規(guī)范，開具記錄出入量醫(yī)囑當天指導(dǎo)陪護正確的記錄方法，并請護士查看每次記錄是否準確，直至能夠正確記錄。更換陪護時填寫陪護人員出入量交接表。新更換的陪護記錄出入量時請護士幫忙查看是否正確，直至能夠正確記錄。護士巡視病人時查看出入量記錄單記錄是否正確，并提醒指導(dǎo)陪護記錄出入量。

1.2.6.3 統(tǒng)一記錄表格、時間和項目：本研究顯示對出入量概念理解準確的只有22.40%，66.70%的科室沒有固定的出入量記錄表格，76.40%的護士不能為患者提供統(tǒng)一的記錄表格，但是出入量的記錄來源大部分依靠患者及家屬。特此設(shè)計一張簡單明了、明確記錄時間和項目、方便患者或家屬使用的出入量記錄表格發(fā)放給患者或家屬。

1.2.6.4 統(tǒng)一配備量具：本研究顯示，醫(yī)院58.80%的護士直接按引流袋刻度記錄出量。但有文獻報道，引流袋上所示刻度與實際量并不相符，有時誤差可高達10%［8-9］；18.80%的護士記錄入量時未使用帶刻度的工具。此外患者飲水用的水杯，大多數(shù)都有刻度，但大多數(shù)因生產(chǎn)廠家不同或杯身設(shè)計的因素（環(huán)形、柱形、彎行等）而刻度標識不統(tǒng)一、不準確，造成飲水量評估不準確［8］。因此統(tǒng)一配備帶刻度的100 mL、250 mL、500mL杯子發(fā)給患者。

1.2.6.5 改進測量方法；制定便血估量標準。由于測量方法不準確，無便血估量標準，造成出入量記錄不準確，特制定如下對策：制定統(tǒng)一正確的測量方法，量杯測量時要保持量杯平衡，眼、刻度在同一水平線。浠水便患者給予統(tǒng)一規(guī)格的中單稱重。為嘔吐患者準備塑料袋，使用量杯測量嘔吐物容積。制定便血評估標準：①出血量＞5 mL，便潛血實驗陽性；②出血量＞（50～100）mL，出現(xiàn)黑便；③胃內(nèi)積血量在出血量250～300 ml可引起嘔血；④一次性出血＜400 mL時，一般可無全身癥狀；⑤出血量＞（400～500）mL，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等；⑥當短期內(nèi)出血量＞1000 mL時，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

1.2.6.6 制定常用食物含水量換算表：本研究顯示，醫(yī)院74.50%的科室沒有食物含水量表；17.60%的護士直接稱重計量固體食物，36.40%的護士不計入。由于無食物換算標準，造成出入量記錄不準確，特制定常用食物含水量換算表發(fā)放給科室，并統(tǒng)一培訓使用。

1.3 觀察指標

實施品管圈后，方便抽樣165名臨床護士，調(diào)查統(tǒng)計2020年10月出入量記錄情況，并與實施品管圈前的數(shù)據(jù)進行比較。根據(jù)公式計算目標達成率和進步率。目標達成率=（改善前－改善后）/（改善前－目標值）×100.00%；進步率=（改善前－改善后）/改善前×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示。兩組計量資料如符合正態(tài)分布且方差齊性，采用獨立樣本t檢驗；方差不齊時，采用近似t檢驗；若不符合正態(tài)分布，則進行數(shù)據(jù)變換或采用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

品管圈活動前共記錄2 640人次，其中928人次認為記錄不準確，1712人次認為記錄準確，準確率為64.85%；品管圈活動前共記錄2 640人次，其中287人次認為記錄不準確，2353人次認為記錄準確，準確率為89.13%。實施品管圈前后出入量記錄準確率的比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。實施品管圈后目標達成率=129.37%，進步率=69.07%。

2.2 無形成果

品管圈活動提升了圈員的團隊凝聚力、分析解決問題能力等。

圖2 實施品管圈前后無形成果

3 討論

品管圈是結(jié)合團隊的力量，發(fā)揮集體的智慧，提高工作效率和質(zhì)量的一種科學管理工具［10］。品管圈活動以其廣泛的群眾性、高度的民主性和嚴密的科學性順應(yīng)了公立醫(yī)院改革和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的時代要求［11］。對于基層醫(yī)院來說，推行品管圈活動是一種發(fā)揮基層護士參與護理管理主觀能動性、提高護理質(zhì)量的有效方法［12］。

本研究運用品管方法，調(diào)查我院出入量統(tǒng)計現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題，找出真因，擬定相應(yīng)對策并實施。通過品管圈活動，我院護士記錄24小時出入量準確率由64.85%提高到了89.13%。目標達成率為129.37%，超過了預(yù)期設(shè)定的目標，進步率為69.07%，效果顯著。本次活動全院13個科室參與，不同科室的圈員在互動過程中不僅提高了溝通能力，而且加強了科室間的相互協(xié)作，提高了護理人員的團隊精神，增強了責任感和參與護理管理的意識。品管圈活動運用群體智慧、集體力量，應(yīng)用科學的方法找出并確定護理工作中存在的問題，不僅有針對性地解決了工作中的問題，實現(xiàn)了護理質(zhì)量的持續(xù)改進，而且增強了品管圈成員的積極性、自信心和責任心，提高了科室成員的分析問題能力、解決問題能力、創(chuàng)新能力、組織能力、品管工具應(yīng)用能力。

綜上所述，品管圈活動不僅能提高臨床護士記錄24小時出入量正確率，實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進，還能提高圈員的能力，值得借鑒和推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。