徐夢桃前交叉韌帶重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用與分析

魏 銘，牛雪松，李 楠

（1.首都體育學(xué)院，北京 100191；2.沈陽體育學(xué)院，遼寧 沈陽 110102）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷中較為常見的一種，運(yùn)動員ACL重建術(shù)后的康復(fù)目標(biāo)比普通人更高（Tjong et al.，2014）。ACL位于膝關(guān)節(jié)中央，起于脛骨髁間隆起前內(nèi)側(cè)，止于股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)，功能是限制脛骨過度前移、旋轉(zhuǎn)以及膝關(guān)節(jié)過伸。ACL損傷的機(jī)制有兩種，一是脛骨后側(cè)有大力撞擊，使脛骨過度前移；二是膝關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)，超出ACL承受范圍。前交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)半月板的合并損傷通常出現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)的情況下，即O’Donoghue三聯(lián)征（Maria et al.，1996）。

2008—2012年，我國自由式滑雪空中技巧高水平運(yùn)動員出現(xiàn)了6例ACL損傷，其中女運(yùn)動員4例，分別是李妮娜、徐夢桃、徐思存、趙珊珊；男運(yùn)動員2例，分別是王爽、吳超。本研究對高水平自由式滑雪空中技巧運(yùn)動員徐夢桃ACL重建術(shù)后14～42周康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行歸納總結(jié)，以期為其他運(yùn)動員ACL重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練提供借鑒和參考。

1 康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施情況概述

1.1 實(shí)施對象及其傷病情況

徐夢桃（1990-），女，國家自由式滑雪空中技巧隊(duì)運(yùn)動員，國際健將。5次獲世界杯總冠軍、28次獲世界杯冠軍、2013年獲世錦賽冠軍，2014年獲冬奧會亞軍，是該項(xiàng)目獲得世界冠軍最多的運(yùn)動員，世界最高得分紀(jì)錄保持者。2016年1月21日，徐夢桃在新疆舉行的全國冬季運(yùn)動會女子個人決賽中bLFF動作失敗。慢動作回放顯示，由于她起跳高度不夠，導(dǎo)致落地空間不足，著陸后左腳雪板頭部插入雪中，身體向右側(cè)扭轉(zhuǎn)摔出，左腿股骨出現(xiàn)明顯內(nèi)旋，造成左側(cè)膝節(jié)前交叉韌帶斷裂，內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，內(nèi)側(cè)半月板撕裂，多發(fā)骨挫傷。2016年2月5日，徐夢桃在北京大學(xué)第三醫(yī)院進(jìn)行了關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶自體腘繩肌肌腱重建手術(shù)，并將內(nèi)側(cè)半月板后角切除70%。

1.2 實(shí)施階段

徐夢桃在術(shù)后1～13周接受早期康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后14～42周（2016年5—11月）由作者為徐夢桃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)實(shí)際身體機(jī)能狀況和競賽需求，將訓(xùn)練計(jì)劃分為4個階段。

1.2.1 第1階段（14～22周）

本階段訓(xùn)練的主要目標(biāo)：能無痛跑步；最大限度提高力量和靈活性，滿足后交叉韌帶的要求；跳躍試驗(yàn)時(shí)下肢對稱度達(dá)到75%以上（Cioppa-Mosca et al.，2006）。

本階段訓(xùn)練的主要任務(wù)：1）恢復(fù)身體機(jī)能、形態(tài)等能力，為接下來的康復(fù)訓(xùn)練打好基礎(chǔ)；2）對肩、髖、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行加固及養(yǎng)護(hù)性力量訓(xùn)練以改善其靈活性；3）進(jìn)行動作模式訓(xùn)練，加強(qiáng)動作的靈活性、穩(wěn)定性，強(qiáng)化動作標(biāo)準(zhǔn)；4）對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全弧無痛屈、伸膝訓(xùn)練，以閉鏈練習(xí)為主；5）提高心肺功能；6）通過平衡能力訓(xùn)練，恢復(fù)本體感覺、加強(qiáng)神經(jīng)肌肉的募集和控制能力。本階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃詳見附錄A表A1。

表A1 徐夢桃術(shù)后第1階段（14～22周）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃Table A1 Xu Mengtao’s Rehabilitation Training Program at 14～22 Weeks Post-operation

1.2.2 第2階段（23～28周）

本階段訓(xùn)練的主要目標(biāo)：消除對專項(xiàng)運(yùn)動的恐懼感；提高最大力量和靈活性，滿足專項(xiàng)運(yùn)動要求；跳躍試驗(yàn)肢體對稱度達(dá)85%以上（Cioppa-Mosca et al.，2006）。

本階段訓(xùn)練的主要任務(wù)：1）對易傷部位和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化練習(xí)；2）加強(qiáng)下肢最大向心、離心力量訓(xùn)練強(qiáng)度，提高爆發(fā)力；3）結(jié)合專項(xiàng)特征進(jìn)行核心區(qū)力量練習(xí)；4）提高下肢靈活性，進(jìn)行基礎(chǔ)性跳躍練習(xí)；5）進(jìn)行加速跑和變向跑練習(xí)，逐漸增加靈敏訓(xùn)練難度。本階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃詳見附錄A表A2。

表A2 徐夢桃術(shù)后第2階段（23～28周）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃Table A2 Xu Mengtao’s Rehabilitation Training Program at 23～28 Weeks Post-operation

1.2.3 第3階段（29～36周）

本階段訓(xùn)練的主要目標(biāo)：重返專項(xiàng)訓(xùn)練；恢復(fù)運(yùn)動員自信心，敢于完成專項(xiàng)動作；逐步提高動作表現(xiàn)。

本階段訓(xùn)練的主要任務(wù)：1）糾正運(yùn)動員在運(yùn)動中的不正確姿勢；2）增加雙腿及單腿跳躍練習(xí)，有針對性地加強(qiáng)緩沖練習(xí)。本階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃詳見附錄A表A3。

表A3 徐夢桃術(shù)后第3階段（29～36周）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃Table A3 Xu Mengtao’s Rehabilitation Training Program at 29～36 Weeks Post-operation

1.2.4 第4階段（37～42周）

本階段訓(xùn)練的主要目標(biāo)：為徐夢桃重返冬季專項(xiàng)訓(xùn)練做最后的準(zhǔn)備，確保腿部和身體薄弱環(huán)節(jié)的能力達(dá)到專項(xiàng)訓(xùn)練的要求。

本階段訓(xùn)練的主要任務(wù)：1）提高下肢爆發(fā)力及動力鏈的協(xié)調(diào)性；2）加強(qiáng)有氧及無氧練習(xí)強(qiáng)度，提高運(yùn)動員心肺功能；3）進(jìn)行頸部練習(xí)，加強(qiáng)身體薄弱環(huán)節(jié)。本階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃詳見附錄A表A4。

表A4 徐夢桃術(shù)后第4階段（37～42周）康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃Table A4 Xu Mengtao’s Rehabilitation Training Program at 37～42 Weeks Post-operation

1.3 測試安排

選取術(shù)后第14～29周進(jìn)行3次腿圍測試，第17～36周進(jìn)行3次專項(xiàng)體能測試，第14～47周進(jìn)行5次60°/s肌力測試和3次180°/s肌力測試，第14、47周進(jìn)行平衡能力測試。

2 康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施結(jié)果與分析

2.1 徐夢桃術(shù)后不同階段大腿及小腿圍度

徐夢桃大腿圍度（髕上15 cm）和小腿圍度（髕下15 cm）隨訓(xùn)練而增加，術(shù)后第20周圍度增長明顯，第29周患側(cè)大腿、小腿圍度與健側(cè)基本無差異。

2.2 徐夢桃術(shù)后不同階段專項(xiàng)體能測試指標(biāo)評價(jià)分析

本研究采用15項(xiàng)自由式滑雪空中技巧專項(xiàng)體能測試指標(biāo)（表1）（牛雪松，2010；牛雪松 等，2015，2018），對徐夢桃受傷前后的測試數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，評價(jià)其康復(fù)效果。

圖1 徐夢桃術(shù)后第14～29周雙側(cè)大腿、小腿圍度變化Figure 1.Xu Mengtao’s Bilateral Thigh and Calf Circumferences at 14～29 Weeks Post-operation

表1 徐夢桃術(shù)后17、29、36周專項(xiàng)體能測試結(jié)果Table 1 The Results of Xu Mengtao’s Strength and Conditioning Test Indexes at 17，29 and 36 Weeks Post-operation

跳深高能夠反映腿部離心緩沖能力和雙腳著陸后的快速反應(yīng)功率，徐夢桃術(shù)后第36周跳深高成績達(dá)到傷前最好成績的95%；單腳三級穩(wěn)定跳能夠評估下肢力量及功能（曾春等，2005），發(fā)現(xiàn)患側(cè)與健側(cè)下肢的差異（Fontenay et al.，2014），重返賽場的標(biāo)準(zhǔn)是對稱度達(dá)到90%（Noyes et al.，1983），術(shù)后第36周左側(cè)單腿跳達(dá)到了受傷前最好成績的92%，對稱度96%；舉鈴下蹲是反映核心穩(wěn)定性的指標(biāo)，術(shù)后第29、36周的測試成績分別為9.26 s和9.04 s，優(yōu)于受傷前最好成績；反映下肢屈伸肌群力量的跪起與傷前最好成績持平，深蹲達(dá)到傷前最好成績的93%。

術(shù)后第36周，15項(xiàng)專項(xiàng)體能測試指標(biāo)中有10項(xiàng)達(dá)到傷前最好成績，5項(xiàng)達(dá)到受傷前最好成績的90%以上，體能狀況基本已達(dá)到專項(xiàng)訓(xùn)練要求。

2.3 徐夢桃術(shù)后不同階段肌力水平測試分析

術(shù)后第14周，徐夢桃雙膝力矩差異明顯。術(shù)后第24周，屈膝力矩對稱度為80%，伸膝為67%，左膝H/Q為59%。術(shù)后第36周，屈膝力矩對稱度為92%，伸膝為83%，左膝H/Q為54%。術(shù)后第40周，患側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況良好，屈膝力矩對稱度為96%，伸膝為89%，左膝H/Q為51%。術(shù)后第47周，屈膝力矩對稱度為98%，伸膝為87%，左膝H/Q為46%，右膝H/Q為41%（表2）。

表2 徐夢桃術(shù)后膝關(guān)節(jié)60°/s、180°/s等速肌力屈伸峰值力矩Table 2 The Isokinetic Flexion and Extension Peak Toque Ratio of Xu Mengtao’s Knee Joint Muscle at 60°/s and 180°/s

術(shù)后第47周，屈膝力矩對稱度為94%，伸膝為88%，左膝H/Q為58%，右膝H/Q為55%，徐夢桃患側(cè)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況良好。

2.4 平衡能力測試

睜眼單腿平衡能力測試能夠?qū)Ρ然紓?cè)與健側(cè)的差距，從而有針對性地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練（張?jiān)品宓龋?010）?；紓?cè)下肢平衡能力下降會導(dǎo)致健側(cè)代償，這可能是導(dǎo)致ACL再次損傷的主要原因。

表3 徐夢桃術(shù)后平衡能力測試結(jié)果Table 3 The Results of Xu Mengtao’s Balance Test

閆紅光等（2009）指出，自由式滑雪空中技巧運(yùn)動員在雙腿睜眼站立情況下，重心在X軸的移動距離小于Y軸移動距離；在雙腿閉眼、單腿睜眼、單腿閉眼情況下，重心在X軸的移動距離均大于Y軸的移動距離。徐夢桃雙腿X、Y軸方向移動距離均優(yōu)于我國優(yōu)秀男子自由式滑雪空中技巧運(yùn)動員平衡能力平均值，男運(yùn)動員平衡能力平均值為左腿睜眼X軸方向移動距離為（400.00±111.1）mm；左腿睜眼Y軸方向移動距離為（382.60±80.8）mm；右腿睜眼X軸方向移動距離為（314.40±61.0）mm；右腿睜眼Y軸方向移動距離為（307.40±66.3）mm。經(jīng)過28周的康復(fù)訓(xùn)練，徐夢桃左側(cè)下肢的平衡能力恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 肌肉力量

技術(shù)動作的難度和穩(wěn)定性是自由式滑雪空中技巧項(xiàng)目的取勝之匙，出色的技術(shù)穩(wěn)定性建立在良好的專項(xiàng)力量基礎(chǔ)上（陳小平，2007）。美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會（American Medical Society for Sports Medicine）等6家權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)為，采用肌力指標(biāo)作為ACL術(shù)后重返運(yùn)動的依據(jù)最為科學(xué)（Hart et al.，2008）。常用評定指標(biāo)為：60°/s、180°/s伸屈膝峰力矩對稱度≥90%（Thomeé et al.，2011）；H/Q比值＞55%（Hewett et al.，2008）；單腳跳對稱度≥90%（Thomeé et al.，2011）。這些方法均以健側(cè)數(shù)值為參考，但術(shù)后健側(cè)腿肌肉力量和質(zhì)量的下降會影響評價(jià)的準(zhǔn)確性。因此，歐洲運(yùn)動委員會（EBSR）認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)肌肉力量應(yīng)以60°/s峰值力矩（Nm）/體重（kg）的相對值表示，合理的伸膝閾值為＞3.0 Nm/kg，這種評價(jià)方法更為客觀。

楊濤（2018）將41名ACL重建運(yùn)動員按重返專項(xiàng)時(shí)間分為3組，提前組（n=14，＜9個月）、適時(shí)組（n=19，9～12個月）、延時(shí)組（n=8，＞12個月），在其重返專項(xiàng)前進(jìn)行60°/s、180°/s等速肌力和單腳跳（LSI）測試。表4將3組數(shù)據(jù)與徐夢桃術(shù)后第36周（8.5個月）進(jìn)行對比，徐夢桃60°/s屈曲和單腳跳對稱度高于提前組，伸膝閾值為3.1 Nm/kg，60°/s、180°/s伸展和屈曲數(shù)據(jù)達(dá)到延時(shí)組水平。

表4 等速肌力、單腳跳測試結(jié)果Table 4 The Results of Isokinetic and Hop Test

等速訓(xùn)練是影響ACL康復(fù)效果的重要因子（Timm，1988），術(shù)后早期進(jìn)行等速訓(xùn)練能夠提高肌肉力量，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)本體感覺恢復(fù)（Sekir et al.，2010）。徐夢桃術(shù)后第17周開始進(jìn)行等速肌力訓(xùn)練，患側(cè)肌肉力量和圍度增長明顯，第 47周 60°/s、180°/s左膝 H/Q 均低于正常值，這表明股四頭肌肌力高于腘繩肌。這種現(xiàn)象符合自由式滑雪空中技巧專項(xiàng)特點(diǎn)，優(yōu)秀的自由式滑雪空技巧運(yùn)動員的下肢力量能夠承受自身體重的2.2倍（紀(jì)冬等，2005）。此外，徐夢桃術(shù)后第36周深蹲130 kg，達(dá)到自身體重2.3倍。

3.2 平衡能力

平衡能力能夠反映人體前庭機(jī)能、本體感覺及神經(jīng)系統(tǒng)的控制能力。ACL損傷會影響膝關(guān)節(jié)本體感覺。本體感覺包括：關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力、關(guān)節(jié)運(yùn)動或加速度的動態(tài)感知能力、反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動能力（陳均源等，2016）。膝關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)分為4個階段（張鵬等，2010）：第1階段以重心轉(zhuǎn)換、步態(tài)和關(guān)節(jié)活動度為主；第2階段以平衡和閉鏈練習(xí)為主；第3階段進(jìn)一步刺激膝關(guān)節(jié)周圍本體感受器；第4階段逐步進(jìn)行靈敏跑和跳躍練習(xí)，使運(yùn)動員重返賽場。徐夢桃術(shù)后第14周進(jìn)行平衡練習(xí)，第17周進(jìn)行繩梯練習(xí)，第23周進(jìn)行有氧跑、變向跑和跳躍練習(xí)，第29周（7個月）重返專項(xiàng)。

研究發(fā)現(xiàn)，ACL重建后膝關(guān)節(jié)等速肌力與平衡能力呈正相關(guān)，且2項(xiàng)指標(biāo)均能反映下肢對稱度，是評價(jià)康復(fù)效果的重要指標(biāo)（Myers et al.，2018）。術(shù)后第47周，徐夢桃屈膝力矩對稱度為98%，伸膝為87%，Lng X為87%，Lng Y為78%，左側(cè)下肢肌力和平衡能力恢復(fù)良好。

3.3 離心收縮訓(xùn)練

離心訓(xùn)練可以改善ACL重建后的主動伸膝角度，增加屈膝肌力并提高運(yùn)動功能（章聞捷等，2017）。Gerber等（2009）將40例ACL重建患者分為離心訓(xùn)練組和常規(guī)訓(xùn)練組，在術(shù)后3周開始訓(xùn)練，持續(xù)12周，每周2～3次，干預(yù)前離心訓(xùn)練組股四頭肌體積（1 388±403）cm3，12周（1 733±476）cm3，1年后（1 784±477）cm3，干預(yù)前常規(guī)訓(xùn)練組（1 374±264）cm3，12周（1 479±283）cm3，1年后（1 630±295）cm3，離心訓(xùn)練組的近期和遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組。

研究發(fā)現(xiàn)，肌肉離心收縮比向心收縮時(shí)的做功負(fù)荷高30%（李學(xué)軍，2007），能量消耗比向心收縮少，主要由Ⅱ型肌纖維參與運(yùn)動（Mchugh et al.，2002），且恢復(fù)較好（Mafi et al.，2001）。這種特質(zhì)使其在提高肌肉力量和增加肌肉圍度方面有較大的優(yōu)勢，并在防治肌肉萎縮方面具有良好效果（蘇利強(qiáng)等，2013）。徐夢桃術(shù)后第14周采用Milon離心訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，設(shè)置離心負(fù)荷最高值為向心負(fù)荷的130%，腿部肌肉力量和圍度明顯增長。

3.4 電刺激

電刺激已被廣泛應(yīng)用于ACL重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練，具有防止肌肉萎縮（Wigerstad-Lossing et al.，1988）、提高肌力（Hasegawa et al.，2011）、改善步態(tài)（Snyder-Mackler et al.，1991）的作用。徐夢桃在術(shù)后第14～28周利用Compex 6.0神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這種方法能夠在不增加負(fù)重的前提下提高負(fù)荷強(qiáng)度，適用于術(shù)后早期恢復(fù)肌肉力量和圍度（Anthony et al.，1988）。

3.5 重返專項(xiàng)運(yùn)動時(shí)間

隨著手術(shù)和康復(fù)技術(shù)的創(chuàng)新和完善，ACL重建術(shù)后重返運(yùn)動的時(shí)間大大縮短。研究認(rèn)為，運(yùn)動員ACL重建術(shù)后重返專項(xiàng)運(yùn)動的理想時(shí)間為9～12個月（Streich et al.，2008），重返比賽時(shí)間應(yīng)大于12個月（Nagelli et al.，2017）。徐夢桃術(shù)后第29周（7個月）開始專項(xiàng)訓(xùn)練，第8個月參加國際雪聯(lián)舉辦的夏季跳臺比賽，出色地完成LDFF三周臺動作獲得冠軍，康復(fù)過程無不良反應(yīng)。由此可見，ACL術(shù)后重返專項(xiàng)訓(xùn)練和比賽的時(shí)間沒有絕對值，測試數(shù)據(jù)和臨床依據(jù)能夠更加客觀、準(zhǔn)確地評估患者是否能夠重返運(yùn)動。此外，還要充分考慮其個人能力和專項(xiàng)特點(diǎn)。

4 結(jié)論

徐夢桃左側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL重建術(shù)后14～42周的康復(fù)訓(xùn)練分為4個階段，根據(jù)其實(shí)際情況和參賽要求制定了個性化的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)，實(shí)施具有針對性和實(shí)效性的訓(xùn)練方案，取得了顯著的訓(xùn)練效果。15項(xiàng)專項(xiàng)體能測試指標(biāo)中有10項(xiàng)達(dá)到傷前最好成績，5項(xiàng)達(dá)到受傷前最好成績的90%以上，膝關(guān)節(jié)等速肌力對稱度達(dá)85%以上，平衡能力優(yōu)于男子運(yùn)動員平均值，各項(xiàng)身體機(jī)能指標(biāo)已達(dá)到專項(xiàng)訓(xùn)練要求。

附錄A

（續(xù)表A1）

（續(xù)表A2）

（續(xù)表A3）

（續(xù)表A4）