老年健康觀視角下城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的優(yōu)化

曲紹旭，梁德友

(1.南京理工大學 公共事務學院，江蘇 南京 210094；2.南京理工大學 馬克思主義學院，江蘇 南京 210094)

一、理念的轉(zhuǎn)變：從積極老齡化到老年健康觀

老齡化是一個世界性難題，聯(lián)合國秘書長古特雷斯在2019年7月17日紀念“國際人口與發(fā)展會議”25周年活動上發(fā)表致辭時指出“世界各國都面臨人口老齡化的挑戰(zhàn)，需要促進健康的積極老齡化和提供充分的社會保護”。我國的老齡化問題也較為嚴重，根據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截至2019年末，我國65歲及以上人口的數(shù)量為17599萬人，占總?cè)丝?140005萬人)的比重為12.6%，超過聯(lián)合國對老齡化國家的認定標準(65歲以上人口在總?cè)丝谥械谋戎爻^7%)。此外，在醫(yī)療技術進步、生活質(zhì)量提高、健康意識提升等方面的推動下，人口的預期壽命也會不斷延長[1]。可以預測，在未來一段時間內(nèi)，我國老年人口將呈逐漸增多的趨勢，正如中國老年學和老年醫(yī)學學會聯(lián)合頒布的《新時代積極應對人口老齡化發(fā)展報告2018》中所預測的那樣，到21世紀中葉，我國60歲以上的老年人口數(shù)量為4.87億，占總?cè)丝跀?shù)量的1/3[2]。

老齡化是一個不可逆轉(zhuǎn)的趨勢，“與其消極應對，不如積極面對”的口號已成為世界許多國家開展老齡化政策的主要理念。世界衛(wèi)生組織(WHO)也于2002年4月提出了積極老齡化(active aging) 的概念，并從“健康”“參與”“保障”等角度構(gòu)建了積極老齡化的測量指標體系。毋庸置疑，積極老齡化的提出改變了以往“社會撤退論”對老年人的消極看法，在生理、精神、制度等層面提高了人們對老年人、老齡化、老年政策等方面的認知程度。對我國來說，積極老齡化理念的引入不僅能為老年社會政策的制定、執(zhí)行、評估等提供有益參考，而且也會逐漸提高老年人的社會參與程度，促進其身心健康的雙向發(fā)展。因此，國務院在2017年印發(fā)的《十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設規(guī)劃》中將“全社會積極應對人口老齡化、自覺支持老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設的意識意愿顯著增強”作為未來養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的重要指標。但以現(xiàn)實來看，“積極老齡化研究尚處于初始階段，……相關干預研究多處于試點階段”[3]，積極老齡化的理念和實踐在現(xiàn)實中的推進依然任重而道遠。以筆者之見，積極老齡化是一種綜合性、多元性、系統(tǒng)性的理念，需要社會、經(jīng)濟、文化等方面的全方位支持，對“未富先老”甚至“未備先老”的我國來說，需要采取漸進性的方式，分步驟、分階段地實施積極老齡化的介入過程，而抓住積極老齡化的理念是實施政策介入的首要條件。以目前來看，“健康行為和生活方式的改變?nèi)允欠e極老齡化的基石”[4]，健康行為與健康理念既是衡量積極老齡化的首要前提，又是老年人社會參與相關保障的重要指導。此外，隨著人們生活水平的提高，未來的老年人已經(jīng)不能滿足身體健康的基本需求，對心理健康、精神健康甚至社會健康的關注會越來越高。因此，當前需未雨綢繆，明確以老年健康觀為主的政策設計理念。

老年健康觀的理念對老年人社會政策的實施也具有一定的指導意義，而在老年人的社會政策中，城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務無疑占據(jù)著重要的位置[5]。因此，本文在理論分析與邏輯關系闡釋的基礎上，將老年健康觀的理念與城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策設計相結(jié)合，以此提高政策實施的精準性。

二、理論的闡釋：何為老年健康觀？

顧名思義，老年健康觀就是老年人對健康的看法與觀點，包括身體健康、心理健康、精神健康和社會健康[6]等觀念。老年健康觀是一個動態(tài)性、歷史性的概念，與其他健康觀一樣，“已被歷時性地建構(gòu)為一種具有特定邏輯的價值理念、話語體系和實踐活動”[7]。老年健康觀之所以如此多變，其主要原因在于此觀念影響因素的復雜性，老年健康觀的影響因素既包括內(nèi)在的生理、心理、精神等因素，又涉及外在的經(jīng)濟、社會、文化等因素[8]。同時，外在因素與內(nèi)在因素是相互影響的，老年人內(nèi)心的觀念與外在的環(huán)境息息相關[9]，因此外在因素對內(nèi)在因素具有一定的引導作用，而內(nèi)在老年健康意識在向外“映射”的過程中又會影響老年人的行為，這會進一步固化人們對老年人群體的社會認知，進而會影響社會地位、群體文化等老年健康觀的外在因素。以上因素在相互影響的過程中經(jīng)常處于交織、更迭的狀態(tài)，進而不斷改變老年健康觀的構(gòu)建、嬗變與整合。在新中國成立之初，我國經(jīng)濟發(fā)展水平較低，許多老年人尚處于溫飽狀態(tài)的邊緣，健康意識無從談起。改革開放之后，我國經(jīng)濟和社會建設在飛速發(fā)展的同時，物質(zhì)文明和精神文明得到逐步提高，人們的健康水平亦逐步提高，老年健康觀的意識也逐漸成熟。我國老年健康觀在形成過程中所歷經(jīng)的外部影響因素較為復雜，觀念也表現(xiàn)出多樣化的特征。從生命歷程角度看，我國多數(shù)老年人都經(jīng)歷了改革開放、經(jīng)濟體制改革等歷史性事件，他們的人生觀和價值觀已經(jīng)形成一種群體性共識，對健康觀的理解多帶有歷史的烙印和時代的記憶。在新時代的背景下，穩(wěn)定的社會和經(jīng)濟發(fā)展狀況、相對較高的生活水平使得老年人更加珍惜這種來之不易的生活，對健康也更加關注，現(xiàn)代化的老年健康觀也在逐步形成。

在老年人生命歷程復雜性和現(xiàn)實社會價值觀多元性的共同作用下，現(xiàn)有的老年健康觀呈現(xiàn)出一定的特殊性，表現(xiàn)在：其一，層次性。表現(xiàn)為老年健康觀會隨著老年人原有職業(yè)、收入水平、家庭結(jié)構(gòu)的不同而表現(xiàn)出層級化的狀態(tài)。例如，有學者的研究表明，年齡越高的老年人，對自身的健康評價更為積極，也更具有積極的健康觀[10]。再比如，有學者認為有配偶老年人的健康水平比無配偶老年人的健康水平要高，且有配偶的老年人具有更為積極的健康觀[11]。其二，區(qū)隔性。表現(xiàn)為城鄉(xiāng)老年人健康觀存在著較大差異，甚至處于隔閡的狀態(tài)。農(nóng)村老年健康觀的影響因素較為單一，多集中于疾病、家庭狀況、生活方式等方面[12]，其健康觀側(cè)重于身體健康觀。城市老年健康觀的影響因素相對復雜，不僅包括身體方面的因素，還包括諸如家庭關系等心理因素[13]和鄰居關系網(wǎng)絡、朋友關系網(wǎng)絡等社會因素[14]，其健康觀表現(xiàn)為身體健康觀、心理健康觀、精神健康觀和社會健康觀等類別。由是觀之，農(nóng)村和城市老年健康觀的差異多由兩者的居住方式、風土人情、文化特色所決定，較難調(diào)和，會長期處于一種隔閡的狀態(tài)。其三，傳播性。表現(xiàn)為老年健康觀更加容易在群體內(nèi)傳播。老年人的群體意識較強，傾向于在公共文化生活中找尋群體歸屬感[15]，在群體性的社會互動中，信息交流機制更加容易建立起來。在這樣一種機制下，健康信息的交流程度也更為頻繁，部分老年人因此而形成的健康觀也趨于一致。老年健康觀的傳播程度會因成員構(gòu)成、區(qū)域范圍、觀點類別、傳播渠道的不同而有所區(qū)別，亦有可能會形成扭曲甚至錯誤的老年健康觀，應當加強防范機制的建立。老年健康觀的特殊性要求我們要從“樹立大衛(wèi)生、大健康觀念”的角度出發(fā)[16]，以更為宏觀、多元、體系化的角度來加強對它的理解。

老年健康觀也具有一定的重要性，表現(xiàn)在：其一，老年群體素質(zhì)提升的重要推力。通過引導、培育等方式在老年人群體中形成積極的健康觀，有利于加深老年人對自身生理健康、社會健康的認知，進而會在素質(zhì)提升方面投入更多的成本，這在客觀上提升了老年群體的整體素質(zhì)；其二，老年社會政策實施的重要依據(jù)。老年健康觀的推進會進一步突出老年人個人生理條件、家庭和社會環(huán)境等影響因素，這也會增加相關政策在制定與實施過程中對這些影響因素的針對程度，進而提高政策實施的精準性；其三，積極老齡化推進的重要保證。積極老齡化是聯(lián)合國的重要部署，我國作為聯(lián)合國的重要成員，理應積極響應其相關政策的普及。積極老齡化理念在我國的實踐不僅要關注老年人的尊嚴、價值與參與[17]，而且要注重健康理念的普及，因為積極老齡化根植于健康老齡化[18]，后者是前者推進的重要保證。

因此，當前應在把握老年健康觀的特殊性和重要性的前提下，進一步推動其在社會政策領域中的適用性?；诖耍疚囊岳夏杲】涤^為視角，探討其對養(yǎng)老政策的指導意義，并在此基礎上提出相關養(yǎng)老政策優(yōu)化的路徑。

三、邏輯的相關：老年健康觀對社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的作用分析

老年健康觀在老年群體中一旦形成，便會形成規(guī)模效應，而這種規(guī)模效應對相關部門制定和執(zhí)行政策會產(chǎn)生一定的影響力。以現(xiàn)實觀之，老年健康觀并非對所有的養(yǎng)老服務政策都具有同樣的影響力，機構(gòu)養(yǎng)老的服務對象在接受服務時較為被動，因此其(主觀意志的)健康觀很難改變機構(gòu)養(yǎng)老運行的方向。社區(qū)居家養(yǎng)老政策的服務對象既包括失能和半失能的老年人，又包括身體健康的老年人[19]，而后者不僅數(shù)量較多，而且容易形成整體性的老年健康觀。因此，本文將重點分析老年健康觀與社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的作用，以此理清兩者間的關系。

老年健康觀不僅會改變社區(qū)居家養(yǎng)老服務對象(老年人)對養(yǎng)老相關政策的態(tài)度，而且會改變服務政策提供者(養(yǎng)老服務主體)在服務過程中的行為，進而改變服務政策的制定和執(zhí)行效果。即是說，老年健康觀對社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的影響既涉及人的行為與意識等主觀因素，又涉及制度運行及效果評析等客觀因素，是一種綜合的影響。如若對以上所有因素進行全面分析，則會因“面面俱到”而弱化研究的中心思想。因此，需要從社會政策的某一側(cè)面作為突破口，探究老年健康觀與社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策間的關系。本文從社會政策基本要素的角度出發(fā)對以上所述的關系進行研究。社會政策基本要素包括政策主體、政策對象、政策資源與政策運行機制[20]，這些要素包含于社會政策的運行過程中，能更為全面地探究老年健康觀對社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的作用。

1.對政策主體的作用：引導服務主體的目標

社區(qū)居家養(yǎng)老服務的主體較多，既包括專業(yè)化的服務主體如康復機構(gòu)，又包括半專業(yè)化的服務主體如社會服務機構(gòu)、社區(qū)自組織等。不同服務主體在服務方式上有著較大的差別，康復機構(gòu)主要采取專業(yè)化的服務方式，社會服務組織采取綜合性(專業(yè)化的社區(qū)社會工作與行政工作相結(jié)合)的服務方式，社區(qū)自組織的服務方式較為隨意，專業(yè)化程度較低。在多樣化服務方式的影響下，社區(qū)養(yǎng)老服務政策必然會出現(xiàn)多樣化甚至沖突性的服務目標，例如，社會組織在開展社區(qū)居家養(yǎng)老服務過程中，需要社區(qū)自組織的有效配合才能達成服務目標，但部分社區(qū)自組織“組織內(nèi)成員福利提升”的目標較為明確，與社會服務機構(gòu)提供的外部資源(以社區(qū)老年人整體福利提升水平為目標)較難進行有效溝通，進而影響整體的服務質(zhì)量。由此看來，社區(qū)居家養(yǎng)老服務應規(guī)范自身的服務目標。發(fā)展型社會政策的理論認為，社會政策的首要目標在于促進人的全面發(fā)展[21]，而“健康素質(zhì)是‘人的全面發(fā)展’的個體對象的基礎”。因此，社會政策目標應圍繞人的健康發(fā)展進行設計，而老年健康觀也應作為社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體的目標。

老年健康觀的引入能進一步引導社區(qū)居家養(yǎng)老服務的目標。老年健康觀能有效提高老年人對健康的理解程度，進而會加強老年人對健康的需求程度，這也使得社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體的服務目標愈加集中于老年人健康，單一性和針對性的目標效應愈加明顯。主要表現(xiàn)在：其一，通過減緩理念的沖突來引導目標。老年健康觀的引入會突出健康介入、健康管理的服務理念，進而會優(yōu)化服務相關主體圍繞老年人健康而設置的服務內(nèi)容。由于理念的一致性而導致內(nèi)容的趨同性，有利于減緩服務主體服務目標的沖突程度。其二，通過優(yōu)化服務主體任務配置來明晰目標。在強化健康觀念的基礎上，社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體之間會圍繞此理念逐漸形成相關的任務配置，康復機構(gòu)專注于專業(yè)化的康復服務，而社工機構(gòu)及自組織會逐漸關注心理康復服務。這會減少因服務主體專業(yè)性和針對性的不同而導致服務目標的沖突性。

2.對政策對象的作用：規(guī)范服務對象的分類

從我國“9073”的養(yǎng)老服務體系布局來看，社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老是分開運行的，但將“社區(qū)養(yǎng)老視為與居家養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老并列的第三種養(yǎng)老模式是一種認識的誤區(qū)[22]，因為無論是從服務銜接還是從服務成本的角度來看，都應將社區(qū)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老進行融合[23]。但社區(qū)養(yǎng)老與居家養(yǎng)老融合的結(jié)果之一就是拓展了服務對象的種類。目前，社區(qū)居家養(yǎng)老的服務對象幾乎囊括了所有類型的老年人，包括低齡老年人(60～69歲之間的老年人)、高齡老年人(70歲及以上老年人)、失能老年人、半失能老年人、健全老年人、日托老年人、全托老年人等。服務對象的多樣自然導致服務需求與服務目標的多樣，這在客觀上有可能會降低服務的精準性。

老年健康觀的提出會改變?nèi)藗儗夏耆说恼J知，愈加強調(diào)將健康理念融入到對老年人的理解過程中。在這種情況下，健康與否逐漸成為老年人分類的重要標準。從身體健康的角度來看，將失能或半失能的老年人劃分為非身體健康類老年人，對他們開展居家養(yǎng)老服務，將其他老年人劃分為身體健康類老年人，對他們開展社區(qū)養(yǎng)老服務；從心理健康的角度來看，將心理評估(根據(jù)老年人心理健康狀態(tài)抑郁量表測定)沒有達到要求的老年人劃分為非心理健康類老年人，對其實施心理干預服務，將其他類老年人劃分為心理健康類老年人，對其開展常規(guī)性的社會服務。由此可見，老年健康觀的引入不僅能簡化對老年人分類的標準，而且以之為基礎的分類方式也較易操作，避免服務對象分類造成的評判成本居高不下的問題。

3.對政策資源的作用：優(yōu)化服務資源設置

社區(qū)居家養(yǎng)老服務的資源整合較為困難，這是因為：其一，服務內(nèi)容復雜性影響資源整合。社區(qū)養(yǎng)老服務的內(nèi)容包括老年人個案工作、小組活動、社區(qū)社會工作、自組織建立、外部資源的介入等，居家養(yǎng)老服務的內(nèi)容包括老年人生活照料、家政服務、康復護理、精神慰藉等。這些內(nèi)容的服務主體、方式與方法各不相同，在客觀上影響整體服務資源的整合。其二，服務目標差別性影響資源整合。社區(qū)居家養(yǎng)老服務各主體的服務目標存在較大差別，例如，康復機構(gòu)的服務目標在于通過專業(yè)化康復工作來提升老年人身體健康水平，目標具有單一性，而社會服務機構(gòu)和社區(qū)自組織的服務目標卻集中于融入社區(qū)、生活便利程度有所提升、團體意識有所增強等多樣化的目標。在多種服務目標的影響下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務很有可能會背離最初設定的主要目標而逐漸偏向有利于自身服務開展的目標，這在客觀上削弱了服務資源整合的力度。

老年健康觀的引入會促使社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體開展的服務內(nèi)容愈加集中于心理健康、精神健康、社會健康等內(nèi)容。在服務內(nèi)容集中化(以健康為中心)的有力推動下，服務資源的整合也會進一步優(yōu)化，表現(xiàn)在：其一，以健康為核心的服務資源整合。在老年健康觀的指引下，服務主體會根據(jù)自身能力、服務范圍、項目設置等要素來完善或創(chuàng)新與整合相關的服務資源，例如，社會組織會更加關注與老年人心理健康相關服務，康復機構(gòu)也會在原有服務的基礎上，增加社會康復、精神康復相關的服務內(nèi)容。在此基礎上，兩者的資源能有效整合在一起；其二，資源整合的目的性愈加明顯。在不斷強化老年健康觀的前提下，老年人的身體健康觀、心理健康觀、精神健康觀和社會健康觀會逐漸明晰，服務資源的供給目的性(以健康為中心)愈加明顯。此外，服務資源安排的遞進關系也會逐漸顯現(xiàn)出來，即首先滿足內(nèi)部的諸如身體、心理健康觀資源安排，之后再滿足外部的諸如社會健康觀的資源安排。

4.對運行機制的作用：完善服務政策評估體系建設

社區(qū)居家養(yǎng)老服務評估是服務運行機制的重要組成部分。但以目前來看，社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策評估并沒有全國統(tǒng)一的標準，各地方也只是制定符合其實際的評估標準，參考性不足，這在客觀上阻礙了養(yǎng)老服務制度的發(fā)展。導致以上問題的原因包括：其一，服務主體較多會抑制評估機制的形成。社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體較多，不同主體開展服務的對象、目標等方面不盡一致，其服務范圍、質(zhì)量等也各不相同，很難用統(tǒng)一的標準來評估不同主體的服務內(nèi)容，評估機制難以形成。其二，服務內(nèi)容復雜會阻礙評估體系的建立進度。社區(qū)居家養(yǎng)老服務涉及內(nèi)容較多，且不同服務內(nèi)容在專業(yè)化程度、服務范圍、人員設置等方面也有所差別，很難用統(tǒng)一的標準對所有內(nèi)容進行評判，客觀上限制了評估體系建立的進度。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策評估的重點在于老年人獲得服務的結(jié)果[24]，對老年人服務感受影響最為直接的因素應成為服務評估的重要依據(jù)。以之為基礎，本文認為老年健康觀應成為社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策評估的依據(jù)，這是因為：第一，老年健康是最為核心的服務目標，有利于加強評估的針對性。毋庸置疑，社區(qū)居家養(yǎng)老服務最終目的在于提高老年人的身體健康、心理健康、精神健康以及社會健康水平。老年健康觀的引入能有效引導評估的方向朝向以上目標。根據(jù)老年健康觀來規(guī)范社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體所開展的服務內(nèi)容，能逐步形成內(nèi)容相似、方向相同、目標一致的服務項目，進而促進一致性服務評估標準的建立；第二，老年健康內(nèi)容的多樣性能促進評估體系的完善。老年健康涉及身體、心理、精神、社會等方面的內(nèi)容，是一個較為復雜的體系。此外，老年健康觀可以拆分成不同評估指標，分門別類地對服務內(nèi)容進行評估，進而形成完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務評估體系。

四、路徑的優(yōu)化：老年健康觀視角下社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的優(yōu)化研究

現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策在實施過程中存在諸多問題，表現(xiàn)在：第一，政策目標較模糊。一方面，社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體較多，不同主體的服務目標不盡一致，影響了服務整體目標整合的進度；另一方面，老年人的需求也具有多樣性的特點，為滿足不同老年人的不同需求，相關的服務主體會設置多種服務目標，客觀上降低了整體性目標設置的效果。第二，政策沒有達到預期效果。首先，政策內(nèi)容不夠聚焦。現(xiàn)有的社區(qū)居家養(yǎng)老服務相關政策所涉領域甚廣，包括經(jīng)濟領域(如《民政部辦公廳關于進一步做好養(yǎng)老服務領域 防范和處置非法集資有關工作的通知》)、科技領域(如《關于開展第二批智慧健康養(yǎng)老應用試點示范的通知》)、社會領域(如《關于進一步加強和改善老年人殘疾人出行服務的實施意見》)等，如此眾多的領域會使得社區(qū)居家養(yǎng)老服務主體開展的服務愈加多元化，難以形成精準化的服務模式；其次，購買服務政策沒有發(fā)揮應有的作用。由于服務內(nèi)容的多元化設置，使得政策購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策也缺乏針對性，服務效果沒有完全體現(xiàn)出來。第三，政策評估制度不健全。一方面，現(xiàn)有社區(qū)居家養(yǎng)老服務評估指標的權重設置沒有突出某一服務種類的主導地位，無法構(gòu)建層次分明、主次有序的評估體系，客觀上影響了評估的質(zhì)量；另一方面，現(xiàn)有的評估內(nèi)容多圍繞某一服務項目而單獨設立評估指標，缺乏全面性的評估理念。

由前文分析可知，老年健康觀的理念對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的影響是全方位的。因此，在其指引下，結(jié)合當前社區(qū)居家養(yǎng)老服務在開展過程中存在的問題，本文從政策制定、政策執(zhí)行、政策評估等方面著手對社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的優(yōu)化提出建議。具體來說，主要包括以下幾方面內(nèi)容：

1.老年健康觀視角下政策目標制定的優(yōu)化

社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策目標的多元性不僅增加了服務實施的成本，而且也加大了政策評估的難度。在老年健康觀的指引下，老年人的需求也逐漸明晰，圍繞滿足需求的政策制定也愈加具有針對性與精準性。

“老年人的養(yǎng)老需求是社區(qū)提供養(yǎng)老服務的依據(jù)”[25]，老年人的需求是多方面的，既有生活照料、心理慰藉等個體性需求，又有社區(qū)融合、社會關系建立等社會性需求。毋庸置疑，在不同條件下，人們的需求亦呈現(xiàn)出不同的方式。對老年人來說，其需求的多樣性、多元性等特征體現(xiàn)的更為明顯。因此，當前應在明確社區(qū)居家養(yǎng)老服務供給主體的基礎上，進一步做好供給層次和供給順序的相關工作[26]。從馬斯洛需求層次論的角度出發(fā)，包括健康需求在內(nèi)的生理需求是老年人最為根本的需求之一[27]，但健康需求是多層面的，包括身體健康、心理健康、精神健康與社會健康等方面。因此，應在滿足多元健康需求基礎上，采取漸進性的方式，逐步滿足老年人的其他需求，最終從整體性的角度提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務質(zhì)量。

老年人健康需求的滿足要以健康政策為前提，社區(qū)居家養(yǎng)老服務相關部門要圍繞此完善相關的服務政策：其一，要關注于全面健康觀的政策制定理念。中共中央、國務院于2016年10月25日印發(fā)并實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》將“人民健康水平持續(xù)提升”作為制度建設的主要目標，這說明全面健康、全民健康的理念是未來社會政策規(guī)劃的重要趨勢?；诖耍鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務政策應以全面健康觀為其政策制定的重要前提。首先，從《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中凝練與社區(qū)居家養(yǎng)老服務相關的理念，包括“健康服務能力大幅度提升”的發(fā)展目標、“健康產(chǎn)業(yè)”的相關指標、“促進健康老齡化”的工作任務等內(nèi)容。其次，將相關理念與政策的制定方向相結(jié)合，包括：開發(fā)提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務連續(xù)性保障能力的政策，以此明確服務能力提升的目標；制定鼓勵促進社區(qū)居家服務機構(gòu)連鎖化經(jīng)營、層級化經(jīng)營的政策，以此達成產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的指標；完善社區(qū)內(nèi)康復與社區(qū)居家協(xié)同發(fā)展的政策，以此完成健康老齡化的工作任務。其二，要關注于漸進式政策體系的建設。在全面健康觀的指引下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策制定的關注焦點也應從推動老年人單一的身體健康觀轉(zhuǎn)向至推動身體、心理、精神、社會等全面健康觀。全面健康觀具有內(nèi)容多樣性、目標多元性、層次梯度性的特征，實現(xiàn)這一觀念具有一定的復雜性，不能一蹴而就。建議在漸進式的基礎上，最終實現(xiàn)全面健康觀的政策體系。首先，推動漸進式政策邏輯的形成。相關部門要認識到老年人身體健康觀、心理健康觀、精神健康觀與社會健康觀的邏輯關系與遞進關系，并通過社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的制定與規(guī)制提高以上觀念的形成，如明確心理健康與社會健康的關系，推出結(jié)合性服務政策，又如在其他健康政策制定中強調(diào)身體健康的基礎作用。其次，完善漸進式政策體系的建設。在明確政策邏輯的基礎上，社區(qū)居家養(yǎng)老服務要進一步明確身體健康觀的基礎性、心理健康觀的提升性、精神健康觀的保障性以及社會健康觀的引導性，以此形成漸進性的社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策體系。

2.老年健康觀視角下政策內(nèi)容設置的優(yōu)化

(1)原有服務政策的優(yōu)化

老年健康觀的引入在提高管理部門健康服務意識的同時，也會進一步促使相關部門優(yōu)化與健康觀相關的政策內(nèi)容。首先，促使身體健康觀的形成貫穿于政策制定的整個過程。身體健康觀的形成既是其他健康觀得以實現(xiàn)的重要前提，又是社區(qū)居家養(yǎng)老服務順利開展的首要目標，因此要將完善身體健康觀貫穿于社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策制定的整個過程。一是要在《健康中國2030》的政策指引下，突出社區(qū)居家養(yǎng)老服務在提高身體健康方面的地位，以此提高老年人群體的身體健康意識?？刹扇〉姆绞桨ǎ和怀隹祻头赵诰蛹茵B(yǎng)老服務中的比例；提高社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療水平；頒布諸如體檢、用藥、就醫(yī)等與老年人身體健康相關的促進性政策。其次，通過其他健康觀來創(chuàng)新原有的服務政策。老年人心理、精神、社會健康意識的形成對明確社區(qū)居家養(yǎng)老服務的方向具有重要的推動作用，在以上意識形成的基礎上，可進一步優(yōu)化原有的政策效果。采取的方式包括：采取捆綁性政策，如在社區(qū)居家養(yǎng)老服務中推進身體健康與社會健康相結(jié)合的服務模式；提升服務規(guī)范，如出臺相關政策，對社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心理、精神、社會健康服務的標準進行規(guī)范，加強以上服務內(nèi)容的輸送。

(2)購買服務政策的優(yōu)化

政府購買服務政策是社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策的重要組成部分。在老年健康觀的指引下，政府購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策也應隨之適當?shù)馗淖?。本文建議圍繞健康類別來完善購買社區(qū)居家養(yǎng)老服務的政策。其一，按照老年健康觀的類別來制定相應的購買服務計劃。對開展身體、心理、精神、社會健康服務的主體、資質(zhì)、內(nèi)容進行規(guī)劃，并推出相應的購買服務計劃，如對老年人心理健康服務機構(gòu)的硬件設備、人員資質(zhì)、服務標準等進行規(guī)范，并在其基礎上提高服務效果。其二，制定老年健康服務的標準。只有明確老年健康服務所涉及的內(nèi)容以及標準，才能有針對性地開展相關服務，提高社區(qū)居家養(yǎng)老服務的整體質(zhì)量。以社區(qū)居家養(yǎng)老服務的角度觀之，老年健康服務標準的制定需要關注于以下幾方面：一是要注重彈性。老年健康服務標準制定的目的在于提高老年人的健康水平，而老年人健康水平的高低會因年齡、性別、職業(yè)、文化程度等主客觀因素而不同，具有一定的差異性，因此標準的制定要有一定的彈性，以此提高標準與政策執(zhí)行的契合度；二是要關注銜接性。一方面，如前所述，老年健康觀所涉及到的相關服務內(nèi)容具有一定的邏輯關聯(lián)，另一方面，社區(qū)居家養(yǎng)老服務也是一個整體的過程。基于此，老年健康服務的標準要注重服務內(nèi)容的銜接，如身體健康服務標準要作為其他服務標準制定的重要前提，社會健康服務標準中要明確其他健康服務內(nèi)容指標的完成等；三是要注意可行性。老年健康服務標準的制定要滿足以下條件：一是老年人的主觀條件，二是環(huán)境、經(jīng)濟、文化等客觀條件，三是社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構(gòu)的自身條件。只有滿足以上條件，才能使得標準的執(zhí)行具有一定的可行性與操作性。

3.老年健康觀視角下政策評估執(zhí)行的優(yōu)化

在老年健康觀深入發(fā)展的背景下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務政策評估方式也應隨之轉(zhuǎn)變，主要包括以下方式：

(1)在評估內(nèi)容設置上要突出老年健康服務的地位

如前所述，老年健康觀會逐漸改變社區(qū)居家養(yǎng)老服務的內(nèi)容，在這一發(fā)展趨勢下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務評估內(nèi)容的設置也應發(fā)生變化，主要包括：一是要設置老年健康內(nèi)容的整體比重。以目前來看，社區(qū)居家養(yǎng)老服務評估所涉及內(nèi)容的分類主要以項目為主(包括上門服務、生活照料、托管服務、醫(yī)療服務、康復護理、文化娛樂、心理慰藉、臨終關懷等內(nèi)容)，雖然也涉及到健康服務的內(nèi)容，但多與其他項目交叉，體現(xiàn)不出健康服務的整體優(yōu)勢。因此，建議突出健康服務的比重，在現(xiàn)有的評估內(nèi)容中增加有關身體健康、心理健康、精神健康以及社會健康的評估內(nèi)容，并將以上內(nèi)容作為服務項目評估的重要標準，以此引導社區(qū)居家養(yǎng)老服務朝向健康服務的方向發(fā)展；二是要分類細化老年健康的評估內(nèi)容。為突出健康服務的評估內(nèi)容，要對身體、心理、精神以及社會等健康服務指標進行細化，在細化相關服務指標時要注意框定不同健康服務內(nèi)容之間的界限，防止因評估內(nèi)容的重合而影響評估的精準性。

(2)在評估方式選擇上要體現(xiàn)全面健康評估的理念

社區(qū)居家養(yǎng)老服務評估方式?jīng)Q定了評估的質(zhì)量。目前，社區(qū)居家養(yǎng)老服務評估多采取“單一項目”的評估方式，缺乏整體性的考慮。社區(qū)居家養(yǎng)老服務的最終目的在于提高老年人的健康水平，增加其幸福感，如果沒有全面健康評估的理念，以上目標很難達到。因此，在老年健康觀的引導下，社區(qū)居家養(yǎng)老服務的評估方式也應轉(zhuǎn)向全面健康評估的理念，需要做到：一是要明確社區(qū)居家養(yǎng)老服務在健康服務方面的連續(xù)性(需要連續(xù)開展從身體健康到社會健康方面的服務)，并以此作為服務效果高低的重要標準。二是要綜合、靈活地利用“主觀+客觀”“問卷+訪談”“座談+個案”的評估方式，從整體性上把握社區(qū)居家養(yǎng)老服務整體健康觀目標的完善程度。