基于癌毒病機(jī)理論辨治腫瘤組方思路探討

譚峰,李柳,沈衛(wèi)星,唐東昕,吳勉華,程海波,孫東東

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，癌毒病機(jī)理論與應(yīng)用研究中心，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；4.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550025)

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授在多年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，提出“審證求機(jī)”的臨證觀點(diǎn)[1]。他認(rèn)為提高中醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵是正確把握病機(jī)，并將其運(yùn)用于惡性腫瘤的辨治之中，首倡癌毒學(xué)說(shuō)，豐富和完善了中醫(yī)腫瘤學(xué)的理論體系。本文在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步梳理癌毒病機(jī)的辨證規(guī)律和治法特點(diǎn)，闡明癌毒病機(jī)理論在腫瘤辨治中的指導(dǎo)作用，探討腫瘤辨治的選藥組方思路，為豐富腫瘤的中醫(yī)辨治模式，提高抗腫瘤方藥的安全性和有效性，提供參考和依據(jù)。

1 癌毒病機(jī)概述

癌毒病機(jī)理論認(rèn)為，癌毒屬于毒邪之一，是導(dǎo)致腫瘤產(chǎn)生的特異性致病因子，有別于外感六淫、內(nèi)生五邪等一般致病因素，具有隱匿、兇頑、多變、損正、難消的顯著特點(diǎn)[2]。癌毒是決定腫瘤發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，同時(shí)癌毒又有邪毒相附的特點(diǎn)，癌毒的形成源于邪氣極盛，正如周仲瑛教授所言“毒必附邪，邪盛生毒，毒因邪而異性，邪因毒而鴟張”[3]，進(jìn)而形成寒毒、熱(火)毒、濕毒、風(fēng)毒、燥毒、痰毒、瘀毒等不同類型。毒為邪之甚，癌毒亦然。邪氣過(guò)極皆可化火，而火毒為患最為暴烈，流毒尤甚，故在腫瘤發(fā)展中癌毒多兼夾熱毒，或從熱毒而化。周仲瑛教授亦認(rèn)為臨床上癌毒以熱毒最多，即使起于寒毒，也多從火化，而清熱解毒類中藥在腫瘤治療中應(yīng)用甚廣，亦反證癌多夾熱是癌毒兼夾轉(zhuǎn)化中的重要病機(jī)特點(diǎn)[4]。腫瘤發(fā)病雖結(jié)聚于局部，但卻根于臟腑氣血陰陽(yáng)的失衡，是整體病變的結(jié)果，系本虛邪實(shí)的綜合反映[5]。癌毒的流注取決于正氣與癌毒之間交爭(zhēng)。若正氣充足，癌毒雖盛，也僅結(jié)于局部，而不得流散。若正氣無(wú)力制邪，癌毒則可通過(guò)經(jīng)絡(luò)、四海、三焦、膜原、腠理等通道流竄走注[6]。

2 治癌的主要治法

(1)解毒消癌是腫瘤防治的基本治法。在癌毒理論中，癌毒是惡性腫瘤發(fā)生的特異性病因，而解毒即消解癌毒，是針對(duì)病因而設(shè)，達(dá)到消減癌毒的目的，故解毒之法應(yīng)貫穿于惡性腫瘤的治療全過(guò)程，是惡性腫瘤治療的基本大法。同時(shí)解毒又需辨清癌毒的兼夾與病理性質(zhì)，即辨證施治，分別采用不同的解毒治法，如火毒治以清熱解毒，寒毒治以溫陽(yáng)解毒，濕毒治以化濕解毒，風(fēng)毒治以息風(fēng)解毒，燥毒治以潤(rùn)燥解毒，痰毒治以化痰解毒，瘀毒治以化瘀解毒等[7]。這其中癌毒一般易于從熱化火，而火毒在諸毒中傷人尤甚，因而在上述諸法中，清熱解毒之法，臨床實(shí)踐中尤應(yīng)重視。

(2)攻毒消瘤是控制腫瘤發(fā)展的關(guān)鍵治法。與解毒法相較而言，攻毒雖亦是為消減癌毒而設(shè)，但其應(yīng)用和作用特點(diǎn)有別于一般解毒法。攻毒之法源自《內(nèi)經(jīng)》，如毒藥攻邪、大毒治病等，所論“大”指以毒物或峻烈之藥物祛邪治病，即以毒攻毒之義。癌毒頑固兇惡，為害最甚，一旦顯露則已難遏制，易于流散，病情往往進(jìn)展迅速。此時(shí)若病者正氣尚充，必得攻毒之法，采用作用兇猛、峻烈，具有明顯毒性之品直折癌毒兇惡之勢(shì)，控制腫瘤的進(jìn)展，減緩其變化。但大毒之品亦可傷人，應(yīng)把握其兩重性[8]。故攻毒之法只適宜于邪毒甚，而正氣未虛之時(shí)，若氣血大虧，臟腑衰敗，則應(yīng)慎用。

(3)扶正抗癌是消抑癌毒的必要治法。邪正的消長(zhǎng)盛衰、動(dòng)態(tài)變化決定著腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后。若臟腑衰敗，氣血耗散，無(wú)力抑制癌毒發(fā)展，雖有解毒、攻毒之品消減癌毒，但終是邪勝正敗，預(yù)后不良。且解毒、攻毒之法雖為祛邪之要法，但亦有耗傷臟腑氣血之虞，因此消抑癌毒必得輔以扶正之法。扶正雖不能直接消減癌毒，但可為解毒、攻毒的發(fā)揮創(chuàng)造條件和提供支持。同時(shí)需注意的是扶正與祛邪的辯證關(guān)系，扶正即是祛邪，養(yǎng)正積自除，祛邪亦是養(yǎng)正之法，邪清正自復(fù)[9]。

3 抗癌方劑的組方結(jié)構(gòu)和配伍特點(diǎn)

3.1 抗癌方劑的組方結(jié)構(gòu)

方劑結(jié)構(gòu)中君藥為整個(gè)方劑的核心?！端貑?wèn)·至真要大論》首提:“有毒無(wú)毒，所治為主。主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”[10]。后李東垣又補(bǔ)充“力大者為君”以區(qū)別方中同類藥物之主次?；诎┒静C(jī)理論，抗癌方劑組方應(yīng)著重突出解毒、攻毒的作用，即應(yīng)注重遴選解毒之品為方中君藥。而為突出主病之能，在解毒藥物的選擇上，應(yīng)根據(jù)癌毒性質(zhì)、病位的不同，酌情合理選藥。如風(fēng)毒者多選蜈蚣、全蝎等，寒毒多選川烏、草烏等，火毒宜用白花蛇舌草、半枝蓮，痰毒可用山慈菇、制南星等。若病勢(shì)進(jìn)展迅猛，在保證用藥安全的前提下，選取某些有毒中藥如斑蝥、蟾皮、雄黃、硇砂、紅豆杉等發(fā)揮以毒攻毒的作用。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在惡性腫瘤治療中的放、化療方法，從治療目的和療法特點(diǎn)上亦可歸于攻毒的范疇，可與傳統(tǒng)中藥中攻毒、拔毒之品相互補(bǔ)充為用。

火熱邪毒是癌毒病機(jī)常易發(fā)生的兼夾變化，因此在眾多解毒藥物中，清熱解毒之品常佐君以為輔，在抗腫瘤組方應(yīng)用中具有重要的意義和價(jià)值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤在機(jī)械壓迫、微循環(huán)障礙的情況下易誘發(fā)感染，腫瘤組織液化壞死，代謝產(chǎn)物吸收常伴發(fā)炎癥，往往導(dǎo)致發(fā)熱、疼痛、局部灼熱、腫塊增大等癥狀，以上變化即癌毒夾熱化火的反應(yīng)。臨床與實(shí)驗(yàn)研究也表明清熱解毒藥大多具有較強(qiáng)的抑癌效果，比如通過(guò)抑制腫瘤新生血管的生成，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，逆轉(zhuǎn)腫瘤耐藥性，干預(yù)腫瘤微環(huán)境，抑制侵襲與轉(zhuǎn)移等多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮抗腫瘤作用[11-12]，因而合理應(yīng)用清熱解毒藥是實(shí)現(xiàn)消抑癌毒的重要途徑。在臨證應(yīng)用中，亦可將方劑組方理論與現(xiàn)代腫瘤研究相結(jié)合，在針對(duì)癌毒選擇合理君藥的基礎(chǔ)上，配合具有顯著抑癌作用的清熱解毒藥以為臣佐藥，既可發(fā)揮清熱解毒藥消腫散結(jié)解毒之功，增強(qiáng)整方解毒抑癌之力，又不妨礙君藥主病之能，使方證合一。如白花蛇舌草、半枝蓮、蜀羊泉、白英、龍葵、蛇莓等均為清熱解毒、消腫散結(jié)之佳品，臨床可廣泛應(yīng)用于多種癌癥，既可針對(duì)火熱之毒，作為方中君藥，大劑量應(yīng)用；又可小劑量用于其他癌毒治療,去性取用，以增強(qiáng)方中君藥解毒消癌之功。比如與大劑量附子、肉桂相合,可治寒毒;與大劑量山慈菇、黃藥子相配,可療痰毒;與大劑量蜈蚣、全蝎同用,能解風(fēng)毒。

3.2 抗癌方劑的配伍特點(diǎn)

3.2.1 巧用配伍增效減毒 癌毒為患，其害甚，其勢(shì)危，其病重，藥非力宏往往難以奏效，故解毒攻毒之品往往用量較大。然量大則毒性亦大，這是影響和制約抗癌方藥臨床療效與安全性的核心問(wèn)題。傳統(tǒng)方劑配伍理論強(qiáng)調(diào)眾藥相合，且有七情之別。臨證遣藥，相須、相使為用，則量少而效增；相殺、相畏同行，則量大而毒減。在抗癌方劑組方結(jié)構(gòu)中，充分發(fā)揮藥物間配伍之妙，也是提高方劑臨床療效的重要手段，往往能發(fā)揮出關(guān)鍵的增效減毒作用。

①相須為用，量少力宏，協(xié)同增效。相須配伍的藥物，性能多相類似，合用后起到協(xié)同作用而增強(qiáng)藥效。如白花蛇舌草、半枝蓮作為常用清熱解毒藥，在抗腫瘤中的應(yīng)用是比較廣泛的。白花蛇舌草性涼，味甘淡，具有清熱解毒、利尿消腫、活血止痛之功;半枝蓮性寒，味辛苦，具有清熱解毒、散瘀止血、利尿消腫之能。兩藥合用，清熱解毒，抗癌消瘤，相得益彰，作用優(yōu)于單藥。藥理研究也證實(shí)白花蛇舌草和半枝蓮在抗腫瘤方面都有顯著療效，具備誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)機(jī)體免疫力以及降低端粒酶活性等功效[13-15]。再如藤梨根、虎杖根、水楊梅根，皆有清熱解毒之功，臨床常用于食管癌、胃癌、腸癌等消化道腫瘤的治療[16]。三藥合用即可增強(qiáng)解毒抑癌之效。對(duì)于瘀熱搏結(jié)者，常用藤梨根、虎杖根以活血清熱；而濕熱互結(jié)者，多用藤梨根、水楊梅根以清熱利濕。再有龍葵、蛇莓、蜀羊泉皆性寒而有小毒，具有清熱解毒的作用?？拱┬Х烬埳哐蛉獪匆源巳帪橹魉?，可用于治療多種癌癥，對(duì)于膀胱癌效果尤佳，表現(xiàn)出顯著的抑癌效應(yīng)[17-19]。全蝎、蜈蚣相須為用，通達(dá)內(nèi)外，搜其風(fēng)而熄之，其力相得益彰；又善以毒攻毒，合用取效甚捷，攻毒散結(jié)之力倍增，對(duì)于腦瘤、中晚期腫瘤以及多種癌性疼痛協(xié)同效用明顯[20]。

②相使同用，主行輔從，合群效增。相使是指不同藥物之間協(xié)同發(fā)揮作用，輔藥可以加強(qiáng)主藥療效的配伍方法。如黃芪與莪術(shù)配伍，一補(bǔ)一消，具有扶正抗癌功效。莪術(shù)得黃芪，于行氣散瘀消癥之中輔以補(bǔ)氣，氣旺則血暢，既可增莪術(shù)行氣活血消積之力，又能防莪術(shù)破血傷正之虞；黃芪得莪術(shù)，則補(bǔ)氣之中寓有活血行氣之功，防止黃芪甘膩壅滯氣血，補(bǔ)而不滯，無(wú)留邪之弊。兩者同用，若黃芪重于莪術(shù)，則適宜于虛極之人；若二者用量相當(dāng)則平補(bǔ)平瀉，宜于瘀積明顯而正虛不甚者；若莪術(shù)量重于黃芪則偏于行消，宜于瘀結(jié)較重而正氣不虛者。現(xiàn)代研究亦表明，黃芪與莪術(shù)配伍協(xié)同抑瘤具有明確的生物學(xué)基礎(chǔ)[21-23]。

③相殺相畏，制性取用，減毒增效。相殺、相畏，即一種藥物的毒性反應(yīng)或副作用，能被另一種藥物減輕或消除，這是臨床運(yùn)用劇毒藥物常用的配伍方法。如雄黃與防己配合應(yīng)用，雄黃為砷的硫化物類礦物藥，主要成分為As4S4，夾雜少量As2O3和其他重金屬鹽，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤的治療中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且在肝癌、胃癌、食管癌等治療方面也顯示出明顯效果。含雄黃的復(fù)方或單方臨床應(yīng)用歷史悠久，但由于砷蓄積存在明顯的毒性，限制了雄黃的臨床應(yīng)用和療效發(fā)揮。針對(duì)雄黃的毒性，《神農(nóng)本草經(jīng)》首先提出了“防己殺雄黃毒”[24]，《本草蒙荃》中言:“雄黃毒，防己解之”[25]?！妒?jì)總錄》中亦記載有治雄黃毒方“防己一兩，為細(xì)末。每服二錢，以溫水調(diào)下，連進(jìn)三服”[26]。上述提示防己與雄黃、砒霜等合用，有相殺、相畏減毒的作用[27]?，F(xiàn)代藥理研究表明防己中的粉防己堿具有廣譜的抗腫瘤作用，對(duì)肺癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌、血液腫瘤、乳腺癌、結(jié)腸癌等腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)均有抑制作用，且與砷類礦物藥As2O3合用，表現(xiàn)出抑癌增效的協(xié)同作用[28]。

3.2.2 養(yǎng)正祛邪間接抑癌 《醫(yī)宗必讀》言:“壯盛人無(wú)積，虛人則有之，故當(dāng)養(yǎng)正則邪自除”[29]。養(yǎng)正抑癌應(yīng)分辨陰陽(yáng)、氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑的虛實(shí)，區(qū)別對(duì)待。首先，養(yǎng)正重在補(bǔ)虛，如氣虛者，可用黨參、黃芪、仙鶴草、白術(shù)、山藥、扁豆等補(bǔ)氣；陰虛者，可用石斛、女貞子、五味子、鱉甲等養(yǎng)陰；血虛者，可用當(dāng)歸、熟地黃、白芍等補(bǔ)血；陽(yáng)虛者，可用杜仲、補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉蓯蓉等補(bǔ)陽(yáng)。其次祛邪亦是養(yǎng)正抑癌的另一途徑。有效祛除邪氣，使陰陽(yáng)平和，氣血流暢，邪散則癌毒無(wú)所憑附，邪消則癌毒無(wú)以傷人。而祛邪抑癌貴在疏通，故應(yīng)按癌毒兼夾的病邪不同，隨證治之，如兼夾痰濕者可與二陳湯合用以祛痰散結(jié)；若兼血瘀者，可合桃紅四物湯以活血祛瘀；兼火熱之邪者可合黃連解毒湯類以清熱敗火；兼濕濁之邪者可合胃苓湯以祛濕泄?jié)幔患婧罢吆弦晕宸e散溫陽(yáng)散寒[30]。

4 討論

癌癥已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病之一。癌毒病機(jī)理論是在腫瘤臨床辨證及用藥實(shí)踐的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)歸納形成的。癌毒病機(jī)辨證是中醫(yī)辨證論治在腫瘤防治中的應(yīng)用，為臨床立法組方提供了理論基礎(chǔ)。癌毒病機(jī)辨治體系，強(qiáng)調(diào)審證求機(jī)，依機(jī)立法，以法統(tǒng)方，為臨證遣方用藥提供參考。