從肝風(fēng)心火相煽辨治陣發(fā)性心房顫動(dòng)

張蒙，沈建平，董其美，王新東,

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210028；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是中老年病患群體常見(jiàn)心律失常，是引起卒中的最主要原因之一，65歲以上人群中1/3的卒中由房顫引起[1]。目前房顫的中醫(yī)病機(jī)、治法缺乏共識(shí)，療效不一。董其美主任中醫(yī)師是全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、江蘇省名老中醫(yī)專(zhuān)家傳承工作指導(dǎo)老師，提出在西藥轉(zhuǎn)復(fù)和射頻消融術(shù)的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)藥針對(duì)房顫上游因素的干預(yù)從而減少或預(yù)防發(fā)作的治療理念[2]，并以此作為中醫(yī)藥治療房顫的優(yōu)勢(shì)切入點(diǎn)，提出“肝風(fēng)為使、心火為源、風(fēng)火相煽”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，從而指導(dǎo)臨證診治，取得了較為滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 取肝風(fēng)心火之象比類(lèi)房顫發(fā)作

取象比類(lèi)是中醫(yī)學(xué)運(yùn)用意象進(jìn)行歸納、分析、認(rèn)識(shí)疾病的一種獨(dú)特的思維方法，以此思維認(rèn)識(shí)陣發(fā)性房顫突發(fā)起病、心動(dòng)過(guò)速的臨證特點(diǎn)，與風(fēng)邪、火邪致病特點(diǎn)相似。房顫歸屬“心悸”范疇，雖病位在心，但與肝膽密切相關(guān)。五行中肝與心分屬木與火，風(fēng)與火為肝、心主邪，二者相合為房顫發(fā)病關(guān)鍵，如《難經(jīng)·十難》云：“假令心脈急甚者，肝邪干于心也”[3]。肝、心為母子關(guān)系，肝為病，母病及子，如《知醫(yī)必辨》所載：“肝氣一動(dòng)……又成上而沖心，致心跳不安”[4]。又肝膽相依，如《雜病廣要》所論：“有因怒氣傷肝，有因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血不足，又或嗜欲繁思，思想無(wú)窮，則心神耗散而心君不寧，此其所以有從肝膽出治也”[5]。

《證治準(zhǔn)繩》曰：“顫，搖也……風(fēng)之象也。”[6]房顫發(fā)作突發(fā)突止、發(fā)病急、變化快，與《素問(wèn)·風(fēng)論》所論：“風(fēng)者，善行數(shù)變”[7]6頗為相合。“善行”指病位游走多變，發(fā)無(wú)定處；“數(shù)變”指起病急驟，變化多端，易于傳變。房顫異位起搏點(diǎn)不固定，心律絕對(duì)不齊，脈搏短絀，發(fā)病無(wú)征兆，突發(fā)突止，符合風(fēng)邪善行數(shù)變的致病特點(diǎn)。房顫發(fā)作時(shí)可誘發(fā)心力衰竭甚至?xí)炟省⒇拭?、中風(fēng)而突發(fā)氣喘、呼吸困難甚至卒厥、肢體偏癱，也符合風(fēng)邪致病易于傳變、變化多端的特點(diǎn)。房顫發(fā)作心跳加劇或心跳不規(guī)律、心中悸動(dòng)不寧、脈象節(jié)律不齊，與《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所載之“風(fēng)盛則動(dòng)”“風(fēng)勝乃搖”[7]8的風(fēng)象動(dòng)、搖之性類(lèi)似。在超聲心動(dòng)圖或心臟核磁共振動(dòng)態(tài)影像下可見(jiàn)到房顫發(fā)生時(shí)心臟異常收縮變化，類(lèi)似于“樹(shù)葉抖動(dòng)”的征象，也符合“風(fēng)勝乃搖”的特性。風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位，心居上焦，屬陽(yáng)，為陽(yáng)中之陽(yáng)，同氣相求，故易受風(fēng)邪侵?jǐn)_而發(fā)生跳動(dòng)異常，此如《圣濟(jì)總錄》所云：“則風(fēng)行陽(yáng)化，其應(yīng)在心，令人神思不寧，心多驚悸也”[8]。《素問(wèn)·風(fēng)論》載：“心風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)?！盵7]11風(fēng)性開(kāi)泄，《素問(wèn)·刺禁論篇》謂“心部于表”[7]12，而“汗為心之液”[7]26，臨證中房顫患者多汗癥狀極為多見(jiàn)。

房顫發(fā)作心動(dòng)過(guò)速亦為火性之象。心五行屬火，火性主動(dòng)。心血熱性，宗氣過(guò)揚(yáng)，迫血妄行，搏動(dòng)亢進(jìn)，而發(fā)為心動(dòng)過(guò)速。

2 倡肝風(fēng)心火相煽之病因病機(jī)

2.1 風(fēng)之成因

董老認(rèn)為房顫之風(fēng)責(zé)之于肝陽(yáng)、肝火、痰熱、陰虛和血虛?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“風(fēng)氣通于肝”[7]42，《臨證指南醫(yī)案》曰：“內(nèi)風(fēng)……乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”[9]。房顫多發(fā)生于中老年，腎元漸虧，水不涵木；或五志過(guò)極化火，耗傷肝陰，肝陽(yáng)過(guò)旺，亢逆無(wú)制，陽(yáng)亢動(dòng)風(fēng)。臨證房顫可并發(fā)中風(fēng)、卒厥、眩暈等多與此相關(guān)。五志過(guò)極，大怒氣逆，心火暴張，肝風(fēng)屬木，木盛則生火，火盛則易動(dòng)風(fēng)，風(fēng)自肝起。肝熱內(nèi)熾，熱傷陰液，陰液被劫，陰不斂陽(yáng)，亦可生風(fēng)。肝藏血，久病體虛、思慮耗損或脾胃生化乏源，肝血虧虛，肝木失于柔養(yǎng)，則易陽(yáng)動(dòng)而生風(fēng)。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》論血虛而成心風(fēng)的病機(jī)：“心風(fēng)初作，多屬虛候，何則？思慮傷脾，則谷氣浸少，血液日虧，則心神慢散，神不守舍，卒成心風(fēng)?！盵10]飲食不節(jié)，損傷脾胃，痰濕內(nèi)生蘊(yùn)結(jié)生熱，痰熱內(nèi)生化風(fēng)，此即《丹溪心法》所云：“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)。”[11]

2.2 火之成因

《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“俗云心忪，皆為熱也?！盵12]房顫火熱之因分虛實(shí)兩端，實(shí)火責(zé)之心火、肝火、痰火、瘀熱，虛火責(zé)之陰虛、血虛和氣虛。五志過(guò)極，心火暴張，或氣機(jī)郁結(jié)，久則從陽(yáng)化熱化火；飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，一則痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，久則化生痰火濕熱，如《丹溪心法》所云：“怔忡者……時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)”[11]；二則脾氣虛而生陰火；肝腎陰虛，心陰虧虛，均可生火，如《景岳全書(shū)》所論：“怔忡之病……此證惟陰虛勞損之人乃有之”[13]；血虛亦可生火而致怔忡，如《血證論》所云：“怔忡，俗名心跳，心為火臟，無(wú)血以養(yǎng)之，則火氣沖動(dòng)，是以心跳?！盵14]心氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力，瘀血久稽，而生瘀熱，《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“心跳心忙，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”[15]。且實(shí)火與虛火間可相互轉(zhuǎn)化，實(shí)火可耗傷陰血，虛火亦可灼液煉血為痰為瘀。

2.3 病機(jī)關(guān)鍵

風(fēng)與火皆為陽(yáng)，其性炎上。以上所述種種風(fēng)火之邪，上犯處于陽(yáng)位的心，風(fēng)火相煽相搏，擾動(dòng)心神，脈氣不相順接，則脈搏促動(dòng)不止；火熱之邪煎灼陰液，煉液成痰，煉血為瘀，風(fēng)火挾痰挾瘀直沖犯腦，又可發(fā)為中風(fēng)、卒厥；風(fēng)邪引動(dòng)內(nèi)停飲邪犯肺凌心，而猝發(fā)氣喘心衰等房顫變證。正如《活幼心書(shū)》所言：“風(fēng)火陽(yáng)物也，風(fēng)主乎動(dòng)，火得風(fēng)則煙焰起，此五行之造化。二陽(yáng)相鼓，風(fēng)火相搏，肝藏魄，心藏神，因熱則神魂易動(dòng)，故發(fā)驚也?！盵16]

3 立滋陰息風(fēng)、瀉火鎮(zhèn)悸之法

3.1 治房顫之悸風(fēng)藥斷不可少

《蠢子醫(yī)》有“治病風(fēng)藥斷不可少”[17]之論，董老亦認(rèn)為治房顫之悸風(fēng)藥斷不可少。風(fēng)藥并無(wú)明確定義，張?jiān)貏?chuàng)立了“藥類(lèi)法象”之說(shuō)，把具有“風(fēng)升生”特點(diǎn)的藥物作為風(fēng)藥[12]；《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“味之薄者，諸風(fēng)藥是也”[18]；《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》認(rèn)為“凡藥之質(zhì)輕而氣盛者，皆屬風(fēng)藥”[19]。風(fēng)藥多味辛，性善升、散、行，辛以通氣，散以布津，升以發(fā)陽(yáng)，行以祛瘀，有升陽(yáng)舉陷、疏肝解郁、活血化瘀、消痞散結(jié)、宣散祛濕、引經(jīng)報(bào)使之效?！镀⑽刚摗吩唬骸案文I之病同一治，為俱在下焦，非風(fēng)藥行經(jīng)不可也”[20]，認(rèn)為風(fēng)藥有助腎陽(yáng)升發(fā)而布陰精，從而利于涵木?！秱摗匪d治悸名方復(fù)脈湯中桂枝即屬風(fēng)藥之類(lèi)，融于炙甘草、人參、生地黃等滋陰益氣之品中，以溫心陽(yáng)而通血絡(luò)，使脈氣接續(xù)有源、氣血條暢，合炙甘草辛甘化陽(yáng)而助陽(yáng)行血，則虛風(fēng)祛而悸動(dòng)止。又如《備急千金要方》所載防風(fēng)丸“治脈虛驚跳不定，乍來(lái)乍去”及大定心湯“療心氣虛悸”[21]，于人參、茯神、遠(yuǎn)志、麥冬、石英等益氣養(yǎng)心重鎮(zhèn)之品中加以防風(fēng)，皆屬此意。董老臨證依據(jù)風(fēng)藥以上之性及經(jīng)典名方組方思路，喜用、善用風(fēng)藥治療房顫，在辨證的基礎(chǔ)上靈活加用川芎、柴胡、羌活、桂枝、升麻、桔梗、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、薄荷、浮萍、徐長(zhǎng)卿等。滋補(bǔ)肝腎是房顫的關(guān)鍵治法，董老常于其中少佐風(fēng)藥，以鼓舞氣血而補(bǔ)不礙邪，如趙紹琴所論：“凡組方之要，貴在靈動(dòng)，尤其滋補(bǔ)之劑，最忌呆滯。若純用補(bǔ)藥，則少運(yùn)化之力而難以取效矣。必于補(bǔ)劑之中，稍加風(fēng)藥，則全方靈動(dòng)，運(yùn)化補(bǔ)益之方，非風(fēng)藥莫屬?！盵22]

3.2 釋生風(fēng)之因而息內(nèi)風(fēng)、寧心風(fēng)，久病搜風(fēng)

針對(duì)肝虛、腎虛、血虛、肝火、血瘀、痰熱等生風(fēng)之因，常以鉤藤、石決明、珍珠母、羚羊角、天麻、磁石等平肝息風(fēng)；當(dāng)歸、白芍、酸棗仁、桑椹、阿膠等養(yǎng)血息風(fēng)；生地、白芍、麥冬、五味子、烏梅等滋陰斂陰息風(fēng)；丹參、紅花、川芎、三七等活血息風(fēng)；黃連、黃柏、苦參、竹葉等清熱息風(fēng)。同時(shí)，酌情加用遠(yuǎn)志、首烏藤、茯神、柏子仁等安神之品以寧心安神定悸。久病入絡(luò)，風(fēng)邪匿藏于心絡(luò)之中，當(dāng)以蟲(chóng)類(lèi)藥走竄疏利之性而通經(jīng)達(dá)絡(luò)、搜風(fēng)止悸，如《臨證指南醫(yī)案》所曰:“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲(chóng)蟻搜剔”“每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”[9]，如僵蠶、地龍、全蝎、蜈蚣、水蛭等。

3.3 解濕、痰、瘀、氣等生火、助火之郁

痰濁、血瘀、氣郁等是實(shí)火實(shí)熱之因，息風(fēng)瀉火同時(shí)注重化痰散濁、活血化瘀、理氣解郁等釜底抽薪之措，合以黃連、天花粉、牛黃、石菖蒲、竹葉、冰片等清心之品，并注重輔以茯神、麥冬、柏子仁、遠(yuǎn)志等清心養(yǎng)心之品。《證治準(zhǔn)繩》曰：“心悸之由，不越二種，一者虛也，二者飲也?！盵6]臨證注重祛濕化痰，常選用半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、枳實(shí)、瓜蔞等，并輔以祛風(fēng)之品。風(fēng)藥多溫燥可勝濕，并可升脾氣、疏肝氣而暢通氣機(jī)以助祛邪之力，如《證治匯補(bǔ)》所言：“治濕不宜熱、不宜寒；風(fēng)勝濕，燥勝濕，淡滲濕，三者盡之。”[23]《脾胃論》言除濕“必用升陽(yáng)風(fēng)藥即差”[20]。

3.4 調(diào)肝心脾腎生風(fēng)生火助熱之臟

風(fēng)火痰瘀等病邪均為臟腑功能失調(diào)的產(chǎn)物，因此，終以調(diào)節(jié)臟腑功能為本。且風(fēng)火性屬陽(yáng)，久之必耗氣、傷津、動(dòng)血，也需平調(diào)臟腑。調(diào)臟腑重在肝、心、脾、腎，以疏肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝，或滋腎、溫腎，或健脾和胃，或養(yǎng)心、清心，辨其陰陽(yáng)氣血津液之偏頗而調(diào)治。

3.5 尤以滋陰息風(fēng)、瀉火鎮(zhèn)悸為要

臨證常諸法合參，而尤以滋陰息風(fēng)、瀉火鎮(zhèn)悸為要。內(nèi)風(fēng)宜息不宜祛，臟腑調(diào)節(jié)尤重平肝滋腎潛陽(yáng)，以息風(fēng)止悸。肝陽(yáng)化風(fēng)者以天麻、鉤藤、白蒺藜、珍珠母、羚羊角等平肝息風(fēng)。陰虛風(fēng)動(dòng)者以龜板、鱉甲等滋陰潛陽(yáng)。肝氣郁結(jié)者以柴胡、甘松、青皮、枳殼等疏肝解郁。肝郁化火、木火生風(fēng)擾心者以苦參、梔子、青蒿、夏枯草、羚羊角清肝火、散郁結(jié)、息肝風(fēng)、定心悸；合黃連、蓮子心清心火、瀉子臟以平母火；仿瀉青丸之意，少佐羌活、防風(fēng)等輕清上浮升散之品助透達(dá)肝經(jīng)郁火。養(yǎng)陰滋陰重在心肝腎，以白芍、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)肝陰、益肝體，酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心陰；常合生地、知母滋陰除煩，五味子斂陰止汗。注重滋陰、清火同時(shí)，常少佐桂枝、防風(fēng)等辛溫風(fēng)藥平調(diào)陰陽(yáng)、中和藥性、辛通氣血。驚惕惴惴明顯者，以紫石英、琥珀粉等重鎮(zhèn)之品寧神止悸。病久多瘀，常合丹參、生地黃、牡丹皮涼血活血，尤重視血中氣藥川芎的運(yùn)用，《本草匯言》謂川芎“雖入血分，又能祛一切風(fēng)，調(diào)一切氣”[24]，董老認(rèn)為其一藥而治風(fēng)治血治氣兼之。

4 驗(yàn)案舉例

患者單某，男，58歲，主訴：心悸陣作10年余，再發(fā)1天。既往有高血壓病史20余年，服用氨氯地平5 mg，每日1次，琥珀酸美托洛爾緩釋片95 mg，每日1次；2型糖尿病病史16年，服用二甲雙胍緩釋片0.85 g，每日2次；腦梗死病史10年。10年前無(wú)明顯誘因突發(fā)心悸、胸悶伴出汗，心電圖提示心房顫動(dòng)伴快速心室率，就診后經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。每年發(fā)作5～10次不等，均可自行轉(zhuǎn)復(fù)或藥物轉(zhuǎn)復(fù)，間斷服用華法林鈉片、達(dá)比加群酯膠囊等抗凝藥。5年前行房顫射頻消融術(shù)，術(shù)后8個(gè)月房顫再次發(fā)作后復(fù)行房顫射頻消融術(shù)。近3年來(lái)，仍間斷發(fā)作房顫、房速，每年發(fā)作3～8次不等。就診前1日晚間無(wú)明顯誘因再次發(fā)作快速房顫，于急診靜滴胺碘酮后轉(zhuǎn)復(fù)竇律?？淘\：心悸、胸悶時(shí)作，心煩易驚，急躁易怒，頭昏，多汗，動(dòng)則加重，腰酸乏力，手足心潮濕、間有麻木，口苦，口干多飲，善食易饑，時(shí)反酸，夜寐少，大便干。查體：神疲，形體偏瘦，心率98 min-1，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。舌紅邊有齒痕，苔少薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)，射頻消融術(shù)后；中醫(yī)診斷：心悸，證屬肝腎陰虛，風(fēng)火擾心。治以滋陰息風(fēng)，清心涼血之法。處方：炙僵蠶10 g，黃連6 g，炙鱉甲20 g，全蝎10 g，琥珀粉5 g，生地黃15 g，人參10 g，苦參10 g，丹參10 g，川芎6 g，紫草10 g，肉桂3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服。

二診：患者訴自覺(jué)心悸心煩、口干口苦大減，仍感乏力明顯，動(dòng)則出汗較甚，余癥同前，舌紅較前稍有好轉(zhuǎn)。原方去肉桂、人參，加生黃芪30 g，桂枝6 g，防風(fēng)12 g，梔子8 g，白芍12 g，五味子6 g，烏梅12 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚2次分服。

三診：患者訴心悸、乏力、出汗等諸證皆有好轉(zhuǎn)。上方加減，間斷服藥半年，隨訪1年余房顫未再發(fā)作。

按：患者久患高血壓、糖尿病、腦梗死，素體肝腎虧虛，肝陽(yáng)易亢，肝風(fēng)易起，心煩、易怒、口苦皆為心肝火旺之象；風(fēng)火擾動(dòng)心神而反復(fù)發(fā)作心悸、寐差；火邪久稽，進(jìn)一步下劫腎水，損傷肝陰，肝腎愈虧而心火愈旺，形成惡性循環(huán)，雖反復(fù)手術(shù)治標(biāo)，然本不糾則悸不止。故從本而治，治以滋陰息風(fēng)，清心涼血、鎮(zhèn)悸寧絡(luò)。方中以僵蠶配伍全蝎祛風(fēng)定悸，鱉甲滋腎潛陽(yáng)，三者配伍共奏滋陰息風(fēng)之功，為君；以黃連清心瀉火，苦參入心經(jīng)，二者配伍共奏清熱寧心之力，為臣；佐以人參補(bǔ)心氣，生地清熱涼血而養(yǎng)心陰，丹參配伍紫草涼血活血，川芎調(diào)氣行血，琥珀粉鎮(zhèn)心寧神，并少佐肉桂，與黃連相合而交通心腎、引火歸元。二診火象減衰，在原方基礎(chǔ)上加入風(fēng)藥桂枝、防風(fēng)，合黃芪、白芍而調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)氣斂汗，五味子斂澀陰津，烏梅酸甘化陰而補(bǔ)陰津，梔子加強(qiáng)清瀉肝火之力。諸藥合用，共奏清心火、補(bǔ)心氣、寧心神、滋腎陰、息肝風(fēng)、鎮(zhèn)心悸、整脈律之功。此案的辨治充分體現(xiàn)了對(duì)房顫肝風(fēng)為使、心火為源、風(fēng)火相煽病機(jī)的認(rèn)識(shí)和臨證思路。