低溫等離子髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展

李冬冬，李 罡，王瑞瑞，曾志成，劉 洋，郭 璇，王子健

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院骨外一科，黑龍江 牡丹江 157011)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是因脊髓或者神經(jīng)根受壓而引起臨床癥狀的骨科常見病，往往需要切除間盤、解除壓迫，癥狀才能緩解，而傳統(tǒng)的開放手術(shù)因創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢等劣勢逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代。低溫等離子髓核消融術(shù)(coblation nucleoplasty,CN)是繼神經(jīng)阻滯術(shù)、化學(xué)髓核溶解術(shù)、膠原酶注射術(shù)、激光氣化減壓術(shù)、椎間孔鏡或椎間盤鏡下間盤摘除術(shù)等治療LDH之后的新術(shù)式[1]，這項(xiàng)技術(shù)最早由美國研發(fā)，在等離子射頻消融術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來。國外學(xué)者于20世紀(jì)90年代引入至脊柱疾患治療領(lǐng)域。等離子射頻消融術(shù)作為一種治療LDH的微創(chuàng)技術(shù)引入我國在2002年[2]。目前，這項(xiàng)技術(shù)為無數(shù)患者解除了病痛的折磨，不僅在骨科，在神經(jīng)外科、耳鼻喉科等領(lǐng)域也有開展[3]。骨科作為首先應(yīng)用的領(lǐng)域，發(fā)展迅速，特別是在治療LDH方面療效顯著。本文就CN在LDH中的應(yīng)用情況綜述如下。

1 工作原理

CN是在40～70 ℃的環(huán)境下以特定110 KHz射頻電能激發(fā)刀頭周圍介質(zhì)(NaCl)，使NaCl分解產(chǎn)生具有動(dòng)能的離子，打斷髓核組織的分子鍵，利用等離子刀頭的消融功能在40 ℃環(huán)境中完成對(duì)組織的切割、分解、氣化形成空洞；再利用等離子刀頭熱凝功能將環(huán)境溫度提高到70 ℃，膠原纖維在此環(huán)境下會(huì)發(fā)生收縮和固化；這樣通過消融與熱凝相結(jié)合，就完成了對(duì)髓核的分解、氣化、消融、皺縮、固化的過程。CN通過減小髓核體積，使突出的間盤回縮，解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫，從而達(dá)到治療的目的[4]。

2 適應(yīng)證的選擇

周友龍等[5]總結(jié)CN手術(shù)適應(yīng)證為：以腰腿疼為主癥的包容性椎間盤突出，保守治療無效并伴有明顯的脊髓受壓癥狀及感覺異常、下肢疼痛、馬尾綜合征等壓迫神經(jīng)根性癥狀。王飛等[6]總結(jié)的禁忌證如下：合并有嚴(yán)重血液系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、心腦血管等疾病的患者；因鈣化或骨化、椎體滑脫導(dǎo)致的椎間盤間隙或椎管明顯狹窄；椎間盤明顯脫出或游離進(jìn)入椎管；椎間盤感染、椎體骨折或腫瘤等脊柱病變；脊髓嚴(yán)重變性或者出現(xiàn)真空；伴有嚴(yán)重的影響脊柱生理結(jié)構(gòu)的疾病。結(jié)合目前文獻(xiàn)報(bào)道的CN在臨床中的應(yīng)用，該文總結(jié)其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)包括：(1)腰腿疼病史，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為包容性椎間盤突出，包括椎間盤凸出或膨出，纖維環(huán)完整或已破裂但后縱韌帶完整；(2)經(jīng)保守治療4～6周無效；(3)椎間盤突出≤5 mm，椎間隙高度≥正常值的50%；(4)椎間盤源性的疼痛。其禁忌證應(yīng)包括：(1)纖維環(huán)以及后縱韌帶破裂；(2)椎間盤突出>5 mm，椎間隙高度<正常值的50%；(3)因鈣化或骨化、椎體滑脫等原因?qū)е碌淖甸g盤間隙或椎管明顯狹窄；(4)病變椎間盤既往接受過其他手術(shù)者；(5)伴全身性疾病、身體狀態(tài)極差。

3 手術(shù)操作技術(shù)要點(diǎn)

患者俯臥位，在CT(或C型臂、X線機(jī))透視下對(duì)病變椎間隙準(zhǔn)確定位，標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)為腰椎棘突的患側(cè)旁開水平8～10 cm左右為進(jìn)針點(diǎn)[7]；消毒鋪巾，利多卡因逐層麻醉；在CT儀器下測量體表外緣距離椎間盤中心長度以便了解大致進(jìn)針深度，調(diào)節(jié)針尖方向盡量達(dá)到與椎間隙平行，經(jīng)安全三角穿刺到病變間盤，穿刺針尖應(yīng)位于上下椎體的正中央，深度達(dá)腰椎椎間盤稍偏患側(cè)的中后1/3為最佳[8]；穿刺過程中隨時(shí)與患者溝通，詢問患者感受，若出現(xiàn)下肢放射痛加重，應(yīng)立即退針，改變進(jìn)針的方向與角度，如果進(jìn)針困難，可考慮選擇同節(jié)段對(duì)側(cè)間隙進(jìn)行穿刺，經(jīng)反復(fù)透視到達(dá)穿刺部位后拔出穿刺針的針芯，根據(jù)CT測量刀頭伸出長度，調(diào)節(jié)刀頭伸出的長度并固定，向椎間盤內(nèi)注入生理鹽水并將刀頭置入。透視下觀察刀頭在間盤中的位置，確定刀頭的位置為稍偏患側(cè)的中后1/3處，進(jìn)針過程調(diào)整為消融模式，退針過程為熱凝模式，以5 mm/s緩慢移動(dòng)刀頭；為安全起見，操作過程中應(yīng)反復(fù)透視，觀察刀頭位置和間盤氣化狀態(tài)。分別在12、2、4、6、8、10點(diǎn)鐘6個(gè)方向進(jìn)行CN治療[9]。若有其他節(jié)段則操作同上，若無其他節(jié)段則手術(shù)結(jié)束。囑托患者臥床休息12 h。

4 臨床效果分析

自從CN被用于治療LDH以來，受到醫(yī)生和患者的一致好評(píng)。孫翼[10]以90例患者為研究對(duì)象，搜集數(shù)據(jù)，分析術(shù)后6個(gè)月結(jié)果顯示優(yōu)良率達(dá)到93.3%；視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)分由2.5降到2.1；治療前后直腿抬高程度由術(shù)前30.5°上升到69.2°。結(jié)果顯示CN不僅能減輕疼痛感，在促進(jìn)功能改善方面也效果顯著。Cincu等[11]針對(duì)有神經(jīng)根壓迫癥狀的患者治療結(jié)果顯示：未發(fā)生椎間盤炎、神經(jīng)根損傷及過敏等并發(fā)癥，至術(shù)后1年90%的患者減少了其麻醉藥品的使用。元小紅等[12]在分析隨訪41個(gè)月的138例行CN手術(shù)患者中，有4例患者因效果不佳，在術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)復(fù)行腰椎開放手術(shù)。Ierardi等[13]利用CT引導(dǎo)治療L5～S1椎間盤突出，穿刺成功率為100%。通過與徐寶山[14]的研究對(duì)比，CN與椎間孔鏡技術(shù)的手術(shù)效果差異不大，而且并未增加手術(shù)并發(fā)癥。王澤茂[15]對(duì)患者術(shù)后行MRI檢查，表明椎間隙高度與術(shù)前對(duì)比無明顯下降，也沒有影響到鄰近節(jié)段，更沒有影響脊柱的穩(wěn)定性。綜上所述，CN治療LDH的近期療效確切，手術(shù)安全性好，雖有少許并發(fā)癥發(fā)生，但都會(huì)緩解或消失。但遠(yuǎn)期療效仍需大量數(shù)據(jù)的長期隨訪進(jìn)行驗(yàn)證。

5 優(yōu)勢和劣勢

綜合來看，與開放手術(shù)相比，CN不僅操作簡單安全、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低，而且其創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性好、恢復(fù)更快[16]。與此同時(shí)，在滲血、疼痛感、損傷程度、費(fèi)用等方面較其他微創(chuàng)技術(shù)也更具有優(yōu)勢[17]。但在選擇靶點(diǎn)對(duì)療效影響的問題上，目前仍存在較大分歧。同時(shí)，在適應(yīng)癥的選擇上也尤為重要，該手術(shù)適應(yīng)于纖維環(huán)彈性好、回縮力強(qiáng)的間盤膨出或突出患者，尤其對(duì)神經(jīng)根性疼痛效果尤為明顯、輕度突出的年輕患者效果更加，對(duì)椎間盤源性腰腿疼獨(dú)具優(yōu)勢[18-19]。

6 小結(jié)和展望

隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)，微創(chuàng)介入技術(shù)將是未來LDH的主要治療手段。CN因其具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡單安全、經(jīng)濟(jì)性好、并發(fā)癥發(fā)生率低、對(duì)生理結(jié)構(gòu)破壞小、恢復(fù)快、術(shù)后患者生活質(zhì)量高等優(yōu)勢必將在骨科乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域嶄露頭角[20]。