剪切波彈性成像的臨床應(yīng)用前景

孟加新，向 橙，馬潤(rùn)瑤，張勝男，李彩娟

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011)

SWE技術(shù)在甲狀腺、乳腺、肝臟等器官良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷中已經(jīng)發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)，SWE技術(shù)在肌骨系統(tǒng)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛和成熟，可用于肌骨系統(tǒng)損傷的診斷，在肌骨超聲(Musculoskeletal ultrasound,MSKUS)的基礎(chǔ)上聯(lián)合SWE技術(shù)，可以通過(guò)組織的硬度變化更早期的發(fā)現(xiàn)損傷，楊氏模量和剪切波速度(Shear wave velocity,SWV)作為SWE技術(shù)的定量指標(biāo)，可更精準(zhǔn)的判斷組織硬度是否處于正常的范圍內(nèi)。同MSKUS一樣，SWE技術(shù)亦是無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、高效、可重復(fù)性的，因其能實(shí)時(shí)反映損傷處的硬度變化，故可用來(lái)判斷患者的治療效果以及預(yù)后情況。

1 SWE技術(shù)在甲狀腺疾病中的應(yīng)用

超聲是診斷甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法，準(zhǔn)確率較高。在某些疾病的早期，其聲像圖不典型或合并其他疾病時(shí)，單獨(dú)使用超聲檢查可能會(huì)出現(xiàn)漏診、誤診，聯(lián)合SWE技術(shù)后補(bǔ)充了組織的硬度信息，完善了疾病的診斷[1]。SWE技術(shù)檢查結(jié)果較客觀，可重復(fù)性高，避免了傳統(tǒng)的剪切波彈性成像操作時(shí)需要人為加壓、易受操縱者經(jīng)驗(yàn)及手法影響等不足。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部廣泛存在著不同程度的間質(zhì)纖維化、結(jié)構(gòu)紊亂，部分結(jié)節(jié)內(nèi)伴微小或粗大鈣化，從而導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增大。王雷等[2]研究認(rèn)為，常規(guī)超聲聯(lián)合SWV對(duì)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性比常規(guī)超聲檢查準(zhǔn)確性更高,所以建議兩種方法聯(lián)合應(yīng)用,提高診斷準(zhǔn)確率。惡性結(jié)節(jié)的SWV及楊氏模量值較正常腺體、良性結(jié)節(jié)和炎性病變組織明顯增大。高SWV值與低回聲、微鈣化以及不均增強(qiáng)模式等可作為綜合判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的可靠指標(biāo)。二維超聲可以了解組織體積、回聲及血流情況，楊氏模量值可以了解組織的硬度信息，兩者在甲狀腺?gòu)浡约膊〉牟∏檫M(jìn)展中發(fā)揮著重要的作用。在評(píng)估甲狀腺微小乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移方面，也有了一些相關(guān)的研究[3]，SWE定量成像對(duì)甲狀腺微小乳頭狀癌的被膜侵犯具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有重要意義，并可指導(dǎo)患者的后續(xù)管理。此外，SWE技術(shù)還可用于預(yù)測(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌患者是否出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常規(guī)超聲聯(lián)合楊氏模量最大值可提高判斷甲狀腺微小乳頭狀癌患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性[4]。

2 SWE技術(shù)在乳腺疾病中的應(yīng)用

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)發(fā)病率正逐年增加，發(fā)病年齡也逐漸年輕化，早期診斷治療可能治愈該疾病。超聲檢查和乳房鉬靶X線攝影是乳腺癌的主要檢查方法，超聲檢查的優(yōu)勢(shì)是能夠發(fā)現(xiàn)致密腺體內(nèi)難以發(fā)現(xiàn)的小病變并區(qū)分其內(nèi)部成分，乳房鉬靶X線攝影則是對(duì)微鈣化的檢出有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。乳腺癌形成過(guò)程中伴隨膠原交聯(lián)，從而使細(xì)胞外基質(zhì)的硬度從正常組織到癌前病變到腫瘤逐步增加。SWE技術(shù)定量測(cè)量可得出乳腺良惡性結(jié)節(jié)的最佳診斷截?cái)嘀?，為乳腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供更有力的依據(jù),從而減少不必要的穿刺活檢。研究報(bào)道[5-6]，乳腺實(shí)性病變彈性值由大到小依次是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、腺病、腺病伴纖維腺瘤形成或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤、纖維腺瘤、腺體、脂肪，惡性病變的彈性值遠(yuǎn)高于良性病變。在乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的研究中發(fā)現(xiàn)，其硬度和臨床病理特點(diǎn)存在較大關(guān)聯(lián)性，乳腺癌剪切波彈性模量硬度平均值隨其分子亞型侵襲性增加而增加，且乳腺癌硬度信息是預(yù)測(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素，腫塊硬度越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性隨之增大，表明SWE檢查對(duì)腫塊硬度的評(píng)估可為術(shù)前淋巴結(jié)狀態(tài)的評(píng)估、乳腺癌治療方法的選擇和預(yù)后評(píng)估提供重要的參考價(jià)值。常規(guī)超聲下的乳腺錯(cuò)構(gòu)瘤聲像圖常復(fù)雜多變，不易診斷，而其特征性的彈性表現(xiàn)有助于將其與其他乳腺良、惡性病變相鑒別。此外，SWE技術(shù)在評(píng)估乳腺癌新輔助化學(xué)治療的療效、預(yù)測(cè)其治療前后的病理反應(yīng)及評(píng)估新輔助治療后殘余癌的研究中，都有更廣闊的應(yīng)用前景[7]。

3 SWE技術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用

SWE技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于肝臟彌漫性病變的診斷，炎癥、細(xì)胞壞死、細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫等因素使粘性增加時(shí)，SWV會(huì)明顯增快。慢性病毒性肝炎的重要病理改變是肝纖維化，肝纖維化及部分肝硬化早期經(jīng)過(guò)治療可被逆轉(zhuǎn)，早期診斷肝纖維化對(duì)疾病進(jìn)展、治療及預(yù)后至關(guān)重要。SWE技術(shù)可以定量、定性的分析組織硬度，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝臟纖維化程度，為乙型肝炎肝硬化患者病情進(jìn)展及治療療效的評(píng)估提供了更可靠的依據(jù)和更簡(jiǎn)便的檢查手段。最近有研究表明[8-9]，SWE技術(shù)對(duì)慢性肝病肝纖維化患者進(jìn)行定量檢測(cè)可較好的對(duì)肝臟纖維化的程度進(jìn)行分期，具有較高的診斷效能。在慢加急性肝衰竭患者中，肝硬度值持續(xù)升高，反映患者病情加重；反之，肝硬度值持續(xù)下降，反映病情好轉(zhuǎn)。SWE技術(shù)還可用于預(yù)測(cè)狗的肝纖維化、計(jì)算肝硬化的彈性臨界值、對(duì)小兒肝纖維化患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等等[10-11]。乳腺癌患者化療后常見(jiàn)的肝脂肪變中，SWE技術(shù)亦有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值[12]。在評(píng)估腦死亡患者的供肝質(zhì)量時(shí)，SWE值是肝移植術(shù)后早期肝功能恢復(fù)延遲組(EAD)發(fā)生的獨(dú)立影響因素，對(duì)潛在捐獻(xiàn)供者術(shù)前行超聲檢查及測(cè)量SWE值為供肝質(zhì)量術(shù)前評(píng)估提供影像學(xué)依據(jù),降低EAD的發(fā)生[13]。目前，超聲彈性成像技術(shù)對(duì)肝臟良、惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值已獲得認(rèn)可。SWE技術(shù)還可以評(píng)估肝細(xì)胞癌的惡性程度和癌性疾病的組織特征，在對(duì)比高度、中度、低度分化肝細(xì)胞癌的SWV值發(fā)現(xiàn)，低度分化肝細(xì)胞癌的硬度明顯較其他兩種更高。在肝癌熱消融前后的病灶及周?chē)螌?shí)質(zhì)的硬度變化研究中，SWE技術(shù)也有著可期待的應(yīng)用前景。超聲彈性成像給臨床及科研帶來(lái)了新的理念，提高了超聲診斷的準(zhǔn)確性、優(yōu)化了惡性腫瘤的分級(jí)，為臨床治療方案的選擇及隨訪提供了有力的支持。

4 SWE技術(shù)在肌骨系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

SWE技術(shù)能在肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)創(chuàng)觀察肌肉彈性，避免以往有創(chuàng)的肌肉活檢或復(fù)雜的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，是目前評(píng)估肌肉組織最有前景的方式。 當(dāng)發(fā)生肌腱炎、肌肉拉傷、扭傷、肌腱和肌肉斷裂時(shí)，肌肉和肌腱的力學(xué)性能會(huì)發(fā)生變化，從而提供肌肉和肌腱的硬度、張力的直接信息和相關(guān)節(jié)段的平衡/穩(wěn)定性的間接信息。肌肉骨骼超聲結(jié)合SWE技術(shù)可觀察足底筋膜回聲的改變、厚度的改變以及硬度的改變,為足底筋膜炎的診斷提供依據(jù)，還可以對(duì)足底筋膜炎患者介入治療后的療效做評(píng)估。研究表明，僵直的岡下肌和下斜方肌的彈性明顯大于非僵直的岡下肌和下斜方肌[14]，凍結(jié)肩患者肩袖組織的肌腱和韌帶硬度也明顯升高[15]。此外，SWE技術(shù)也可以輔助評(píng)價(jià)女性產(chǎn)后的盆底功能、反映女性產(chǎn)后盆底肌的損害情況，女性產(chǎn)后肛提肌松弛，硬度降低，SWE技術(shù)聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰三維超聲對(duì)早期診治盆底功能障礙性疾病(pelvic floor disorders,PFD)、指導(dǎo)產(chǎn)后盆底肌肉訓(xùn)練、評(píng)估盆底康復(fù)效果、減少早期PFD的發(fā)生具有臨床指導(dǎo)意義[16]。檢測(cè)韌帶是否損傷時(shí)，SWE技術(shù)有較高的準(zhǔn)確性和臨床應(yīng)用價(jià)值，損傷的韌帶硬度減低，既往應(yīng)用SWE技術(shù)，通過(guò)測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶股骨端淺層和深層損傷組織的SWV值，得出了內(nèi)側(cè)副韌帶的最佳損傷截?cái)嘀担舾卸扰c特異度均較高[17]。SWE技術(shù)可用于定量評(píng)估失神經(jīng)性肌萎縮，失神經(jīng)支配肌肉彈性測(cè)值在2周時(shí)相減低，在之后時(shí)相逐漸增高，所以彈性測(cè)值減低可能是失神經(jīng)性肌萎縮的早期征象[18]。在2型糖尿病患者的下肢神經(jīng)病變、腕管綜合征患者的正中神經(jīng)病變等神經(jīng)性病變中，應(yīng)用SWE技術(shù)檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的早期硬度變化，對(duì)比神經(jīng)與周邊組織發(fā)生病變后的硬度差異，能較好地對(duì)患者病情評(píng)估提供影像學(xué)參考，具有很好的臨床應(yīng)用前景[19]。SWE技術(shù)可動(dòng)態(tài)觀察咬肌的肌張力，結(jié)合其厚度變化，定量評(píng)價(jià)A型肉毒毒素注射瘦臉的藥物療效,為二次注射提供最佳的時(shí)間與劑量參考。SWE技術(shù)還可直觀顯示腦中風(fēng)后肌痙攣患者的肌肉狀態(tài)，利于醫(yī)師實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情并進(jìn)一步提高患者的治療療效[20]。

綜上所述，SWE技術(shù)作為超聲新型檢查技術(shù)手段，目前已有較廣泛的應(yīng)用，它能特征性的提示損傷并反映病變組織內(nèi)部的硬度變化，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展提供更早、更可靠的輔助診斷依據(jù)。近年來(lái)，SWE技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用在肌骨系統(tǒng)中，其操作簡(jiǎn)便、快捷、價(jià)格低、可動(dòng)態(tài)觀察，在肌肉、韌帶、神經(jīng)的損傷及退行性病變的診斷、治療和隨訪中，具有不可替代的作用，目前仍需繼續(xù)進(jìn)行研究來(lái)證明其臨床價(jià)值。