腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術的臨床經(jīng)驗

劉景平 萬智恒 李瑞斌

腹股溝疝是普通外科常見病和多發(fā)病，以男性居多，除新生兒外，手術修補是治療腹股溝疝的唯一選擇[1-2]。手術方法從傳統(tǒng)的腹股溝修補到目前無張力疝修補術，微創(chuàng)是疝手術發(fā)展的趨勢[3]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡疝修補技術越來越成熟[4-5]。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(TAPP)術后疼痛輕，恢復快，切口感染率低，可以發(fā)現(xiàn)隱匿疝[6-7]。我們對102例行TAPP的腹股溝疝病人臨床資料進行回顧性分析。

對象與方法

一、對象

2016年11月～2019年11月我院普外科一病區(qū)收治的腹股溝疝住院病人102例，均行TAPP。男82例，女20例；年齡34～75歲，平均年齡(52.73±4.53)歲；斜疝91例，直疝11例。納入標準：(1)符合中華醫(yī)學會疝與腹壁外科分會單側腹股溝疝診斷標準，排除復發(fā)疝、雙側疝、嵌頓及絞窄疝；(2)不伴有影響手術和術后恢復的其他臟器功能并發(fā)癥。所有病人由同一組人員完成手術。

二、方法

術前排尿，取仰臥位，喉罩全身麻醉，在臍上置入10 mm Trocar后建立氣腹進入腹腔鏡，壓力12～15 mmHg，于左、右側腹直肌外緣臍水平線下置5 mm Trocar各1個。電鉤游離內(nèi)環(huán)處腹膜瓣，分離腹膜前間隙，解剖出腹壁下血管、聯(lián)合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結構，若疝囊較大，則套扎橫斷疝囊，使精索腹壁化。放置補片，補片應覆蓋整個“恥骨肌孔”，采用(10～15)cm×(8～10)cm補片，補片應鋪平，嚴禁卷曲；用醫(yī)用膠固定補片，可吸收線鏡下縫合切開腹膜。

結果

本組102例TAPP均順利完成，無中轉開放手術。手術時間35～115分鐘，平均(46.87±4.94)分鐘；術中出血量3～15 ml，平均(5.4±1.64)ml；術后住院時間3～7天，平均(4.18±1.09)天；術后使用鎮(zhèn)痛藥18例(17.65%)，疼痛評分(0.93±1.53)分，腹壁切口滿意度評分(4.58±0.62)分；術后隨訪6～42個月，均恢復良好無復發(fā)。術后并發(fā)腹股溝血清腫8例，占7.8%，給予毛巾壓迫腹股溝區(qū)并穿緊身內(nèi)褲，5例于2 周內(nèi)自行吸收，3例未吸收者給予超聲引導下穿刺抽吸后緩解。無長期慢性疼痛、補片感染、切口感染、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

討論

隨著我國社會的老齡化，腹股溝疝的發(fā)病率逐年升高，外科手術修補是唯一的治愈方式。腹股溝疝修補方式多種多樣，傳統(tǒng)手術方法如Bassini或Mcvay法等，有術后疼痛、復發(fā)率較高等并發(fā)癥。Lichtenstein于1989報道平片無張力疝修補術，相對于傳統(tǒng)腹股溝修補術，更符合人體生理結構，學習曲線短、病人痛苦小，使腹股溝疝復發(fā)率明顯降低。目前，國內(nèi)外常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術包括腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(TEP)和TAPP[8]。TAPP是腹腔鏡疝修補術的主要術式之一，可以全面修復恥骨肌孔，損傷小，術后疼痛輕微，康復快、復發(fā)率低[9]，可以同時修補雙側疝或?qū)入[匿性疝，其臨床安全性和有效性均得到驗證[10-13]。因此，凡無器質(zhì)性疾病和能耐受全麻手術的腹股溝疝病人，應選擇行TAPP。

手術時觀察孔位置選擇在臍上方10 mm為最佳，若選擇臍下方，部分病人臍部內(nèi)側皺襞肥厚與鏡頭過近會影響術野，進入腹腔后，觀察左右腹部有無粘連，在直視下置入第2、3 Trocar，能避免損傷腹壁下血管和腸管。在疝環(huán)上緣2 cm處切開腹膜，外側接近髂前上棘，內(nèi)側不要超過臍內(nèi)側皺襞。腹膜的切入點最好位于臍內(nèi)側皺襞外側，用左手向內(nèi)側牽拉腹膜，電鉤輕點燒破腹膜后，向下牽拉充分汽化腹膜前間隙，避免損傷腹壁下血管，然后向外側繼續(xù)弧形切開腹膜 ，不急于做疝囊的分離或處理，而是先分離疝囊兩側的間隙，達到充分游離腹膜前間隙。

處理疝囊時應仔細分辨與精索結構的分界，左右手分離鉗交替牽拉疝囊，向疝囊遠側推拉分離，避免損傷輸精管及精索。直疝及較小的斜疝可完全游離疝囊后自疝環(huán)反向拉回腹腔；較大的斜疝疝囊，難以完全游離，此時可自疝環(huán)處橫斷并曠置遠端疝囊，近端可在縫合腹膜時一并縫合關閉。

于腹膜前間隙放置合適大小的巴德改良Kugel圓形補片，可有效覆蓋恥骨肌孔，不僅可修補缺損本身，同時可對潛在的薄弱區(qū)域進行覆蓋，可有效預防該區(qū)域內(nèi)新的腹股溝疝的發(fā)生，由于與腹壁相吻合的平行結構、質(zhì)地軟，置入后病人不適感輕微，其原理更為合理，符合腹溝股解剖、生理和病理[14]。補片用醫(yī)用膠粘合固定相對便宜，并可降低術后疼痛和血腫的發(fā)生[15]。

陳雙等[16]結合自身上千例腔鏡腹股溝疝修補的經(jīng)驗，總結出 TAPP手術的“七步法”，通過固定手術場景，將手術簡單化，場景式持鏡法有利于縮短手術學習曲線，推薦臨床使用[17]。對于有熟練腹腔鏡基本操作技術的醫(yī)師而言，TAPP學習曲線約為40例[18]。

腹股溝區(qū)血清腫的發(fā)生在TAPP操作中是不可避免的。疝橫斷和完整剝離疝囊均會引起血清腫，可能與術中過多使用電凝或補片刺激有關，一般術后7～30天積液會吸收并消失。解決方法是：術中仔細止血，術后腹股溝區(qū)毛巾加壓并穿緊身內(nèi)褲，血腫較大者可多次超聲引導下穿刺抽吸。

術后復發(fā)的原因包括病人方面和外科手術方面。病人方面的原因，如高齡、肥胖、腹腔內(nèi)壓力過高、吸煙、術后過早重體力勞動及膠原代謝障礙等。外科手術方面的原因多是補片過小、疝囊分離不夠和補片固定不佳，關于補片大小，原則上要求覆蓋整個肌恥骨孔區(qū)的3個可能存在的缺損，補片上方要覆蓋聯(lián)合肌腱約2 cm，外側要至髂前上棘，內(nèi)側覆蓋腹直肌和恥骨結節(jié)并超過中線，下方內(nèi)側要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上。本組腹股溝疝病人嚴格按照此原則行TAPP，出院時強調(diào)注意避免復發(fā)的事項，術后隨訪6～42個月,無一例復發(fā)。

TAPP在腹股溝疝臨床治療中的應用效益一直是臨床醫(yī)學關注的熱點[19]。有研究顯示，TAPP通過腹腔鏡技術可以防止空氣中細菌進入并刺激腹腔組織，從而有效預防手術切口感染[20]；同時，腹腔鏡建立良好的手術視野，能夠有效避免手術操作對周圍組織的誤損傷，從而有效避免血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥的發(fā)生[21]，對減少手術應激刺激具有重要的意義[22]。黃耿文等[23]研究顯示，快速康復外科模式下的腹腔鏡腹股溝疝修補術安全和有效，且并發(fā)癥發(fā)生率低，病人滿意度高。TAPP對病人的免疫力影響小，能明顯縮短病人術后各項指標恢復的時間，且不會增加術后復發(fā)率[24]。這些研究與本研究結果相同，但也有研究報道發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹腹腔鏡疝修補術的內(nèi)臟損傷、深部感染、深部出血的發(fā)生率較高[25]。因此，腹腔鏡疝修補術對醫(yī)生的技術和經(jīng)驗要求很高，達芬奇機器人輔助下行TAPP因器械頂端關節(jié)處可以高度模擬人手腕部的活動而更有優(yōu)勢，有條件的醫(yī)院可以開展[26-27]。

綜上所述，TAPP治療腹股溝疝，具有微創(chuàng)、安全有效、無明顯瘢痕等特點，是臨床上可靠的治療腹股溝疝選擇之一。