腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝685例體會(huì)

林福利

腹股溝疝是常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)不斷改進(jìn)，經(jīng)腹腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)是當(dāng)前臨床上開(kāi)展最廣的、最成熟的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。我們對(duì)685例腹股溝疝病人行TAPP治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2014年6月～2020年3月收治的腹股溝疝病人685例(809側(cè))，男性為653例，女性32例；年齡16～89歲，其中16～20歲6例，均為男性。本組單側(cè)腹股溝斜疝503例，單側(cè)直疝55例，股疝3例，雙側(cè)腹股溝疝124例(其中術(shù)前明確雙側(cè)疝的28例，術(shù)中確診的對(duì)側(cè)隱匿性腹股溝疝96例(占總病例數(shù)的14 %)，合并恥骨上疝11例，合并股疝7例，合并閉孔疝3例，騎跨性復(fù)合疝15例，難復(fù)性滑動(dòng)性疝5例，復(fù)發(fā)性疝11例均為直疝(1例TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為T(mén)EP術(shù)后復(fù)發(fā)，4例為充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，5例Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā))，嵌頓疝11例。

2.手術(shù)方法：全身麻醉。頭低足高位，術(shù)者位于患側(cè)的對(duì)側(cè)，扶鏡手位于頭側(cè)；使用電剪刀與電鉤分離。取臍上緣為觀察孔，單側(cè)疝操作孔取患側(cè)腹直肌外緣平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外緣臍下1.0 cm水平處。雙側(cè)疝應(yīng)取臍下緣水平的腹直肌外側(cè)緣對(duì)稱點(diǎn)上。在疝缺損上緣約0.5 cm處自髂前上嵴至臍內(nèi)側(cè)皺襞外緣切開(kāi)腹膜約8.0 cm，在腹膜前間隙內(nèi)游離上、下緣的腹膜瓣。先分離Retzius 間隙，顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶，再分離Bogros 間隙和髂窩間隙。小的斜疝疝囊可完全游離下來(lái)，較大疝囊可行離斷；直疝及恥骨上疝的疝囊相似，與腹橫筋膜形成的“假性疝囊”分開(kāi)；股疝與閉孔疝的疝囊相似，疝囊外側(cè)有明顯間隙易于分離。分離范圍，內(nèi)達(dá)恥骨聯(lián)合，外至髂腰肌和髂前上棘，上達(dá)聯(lián)合肌腱弓狀緣上約3.0 cm，內(nèi)側(cè)下方至恥骨梳韌帶下約2.0 cm，下方將精索腹壁化約5.0～6.0 cm。以肌恥骨孔為中心，平鋪3D補(bǔ)片，確保周?chē)^(guò)肌恥骨孔邊緣約2.0～3.0 cm。分別在腹直肌后方、髂前上棘內(nèi)側(cè)方、聯(lián)合肌腱弓狀緣上方縫合固定網(wǎng)片。對(duì)于女性病人，須將網(wǎng)片自外下方向內(nèi)上方斜行剪開(kāi)，下方補(bǔ)片繞過(guò)子宮圓韌帶前方再以可吸收線縫合網(wǎng)片缺口，重塑內(nèi)環(huán)口。對(duì)于20歲以下病例采用胸腹生物膜補(bǔ)片，大小為8.0 cm×12.0 cm，縫閉內(nèi)環(huán)口后再平鋪生物補(bǔ)片，在邊緣縫合須固定6～8針。縫合關(guān)閉腹膜切口時(shí)將疝囊縫在切口上，防止粘連。

結(jié) 果

本組685例(809側(cè))手術(shù)均順利完成TAPP，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)；單側(cè)TAPP手術(shù)時(shí)間35～70分鐘，平均50分鐘，單側(cè)復(fù)發(fā)疝手術(shù)時(shí)間約55～75分鐘，平均65分鐘，特別是TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)疝病例，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，總體手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間與開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)相當(dāng)，操作簡(jiǎn)便，出血極少，約2～5 ml，術(shù)后疼痛明顯輕于開(kāi)放手術(shù)，病人術(shù)后感受良好，均未使用止痛劑，術(shù)后6小時(shí)均可自行下床活動(dòng)。所有病例均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血，均未出現(xiàn)異物排斥反應(yīng)，有1例直疝病例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)輕微異物感；32側(cè)疝囊巨大的病例術(shù)后出現(xiàn)陰囊區(qū)血清腫，經(jīng)3天內(nèi)穿刺抽液1～3次后痊愈，占4.0%；1例TAPP術(shù)后復(fù)發(fā)的腹股溝疝術(shù)中出現(xiàn)腹壁下動(dòng)脈損傷破裂出血，經(jīng)結(jié)扎夾夾閉止血，術(shù)后未再出血；2例巨大的大網(wǎng)膜慢性嵌頓斜疝，術(shù)中采用經(jīng)內(nèi)環(huán)口分次切除嵌頓的大網(wǎng)膜，進(jìn)行分次減容切除內(nèi)容物后再行修補(bǔ)，手術(shù)順利恢復(fù)良好；早期病例中有3例女性病例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常，包括輕度的疼痛感并向股內(nèi)側(cè)區(qū)放射，及局部皮膚感覺(jué)過(guò)敏和麻木感，經(jīng)口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及熱敷理療3～6個(gè)月后逐漸緩解消失，未遺留后遺癥，占總病例數(shù)的0.4%。術(shù)后1～5天出院，平均3天。6例16～20歲的病例采用胸腹膜生物補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后主動(dòng)隨訪6個(gè)月～6年，隨訪率100%，均未發(fā)現(xiàn)感染病例，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

討論

1989年Lichtenstein等提出的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)概念為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)提供了理論基礎(chǔ)[1]，隨后發(fā)展出了多種無(wú)張力手術(shù)方式，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)始于20世紀(jì)90年代，最常用的是經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)，原理是在腹橫筋膜與腹膜的間隙內(nèi)植入補(bǔ)片覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，針對(duì)腹橫筋膜的無(wú)張力修補(bǔ)，相比開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口小、疼痛更輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。關(guān)于TAPP與TEP修補(bǔ)術(shù)的比較，許多臨床資料差異較大[3]，從技術(shù)上看，TAPP術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線短，操作空間廣闊，安全性高，更適合基層醫(yī)院開(kāi)展；TAPP對(duì)腹腔探查更全面，對(duì)疝的成因、疝缺損的大小及類型能作出準(zhǔn)確判斷，能發(fā)現(xiàn)各種隱匿性疝并正確處理，能處理困難的復(fù)發(fā)疝；TAPP術(shù)分離的范圍更大，確保補(bǔ)片足夠覆蓋范圍，便于縫合固定網(wǎng)片防止補(bǔ)片移位，有效防止疝復(fù)發(fā)。

本組中有3例女性病例術(shù)后出現(xiàn)腹股溝區(qū)暫時(shí)性神經(jīng)感覺(jué)異常，可能是在將子宮圓韌帶腹膜化過(guò)程中分離過(guò)深，損傷或過(guò)度暴露股外側(cè)皮神經(jīng)所致。預(yù)防方法：術(shù)中避免分離過(guò)深，避免損傷疼痛三角，避免股外側(cè)皮神經(jīng)與網(wǎng)片接觸。關(guān)于女性病人，因子宮圓韌帶與腹膜粘連致密難以分離。本組中所有32例女性中僅有1例實(shí)現(xiàn)子宮圓韌帶腹膜化，僅占3.1%。我們的做法是在子宮圓韌帶前方間隙內(nèi)分離，將子宮圓韌帶與腹膜瓣一并分離，即子宮圓韌帶的腹膜化，在髂腰肌前方肌恥骨孔外下區(qū)的非薄弱區(qū)域斜行剪開(kāi)補(bǔ)片直至內(nèi)環(huán)口下緣，下方補(bǔ)片繞過(guò)子宮圓韌帶前方，縫合修復(fù)網(wǎng)片缺口，嚴(yán)禁在肌恥骨孔薄弱區(qū)進(jìn)行破壞性剪開(kāi)網(wǎng)片，以免網(wǎng)片皺縮重新形成薄弱區(qū)造成疝復(fù)發(fā)。

本組中1例直疝病例術(shù)后出現(xiàn)異物感，分析原因可能為術(shù)中未縫閉缺損，導(dǎo)致部分網(wǎng)片經(jīng)缺損突入假性疝囊靠近皮下造成的；因此將假性疝囊拉進(jìn)腹腔縫合固定于恥骨梳韌帶上，或用倒刺線直接縫合成團(tuán)并縫閉缺損，以防止術(shù)后異物感、血清腫及直疝復(fù)發(fā)。對(duì)于20歲以下病例因骨盆的發(fā)育尚未穩(wěn)定，補(bǔ)片會(huì)發(fā)生皺縮，隨著骨盆生長(zhǎng)增大可能造成術(shù)后慢性疼痛，采用胸腹膜生物補(bǔ)片不引起皺縮，不引起疼痛，可選用交聯(lián)或非交聯(lián)生物補(bǔ)片。

網(wǎng)片必須可靠固定，這是防止疝復(fù)發(fā)的重要措施，有文獻(xiàn)報(bào)道，網(wǎng)片未固定導(dǎo)致補(bǔ)片發(fā)生移位是疝復(fù)發(fā)的重要原因[4]。以肌恥骨孔為中心覆蓋補(bǔ)片，是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，補(bǔ)片大小由恥骨肌孔大小決定。處理巨大網(wǎng)膜嵌頓的斜疝，采用倒T形切開(kāi)疝囊頸部松解嵌頓，進(jìn)行分次減容切除嵌頓在疝囊內(nèi)的巨大的大網(wǎng)膜，不需在腹股溝區(qū)另做切口。擇期腹股溝疝的手術(shù)不預(yù)防性使用抗生素，成人腹股溝疝診療指南明確指出[5]，對(duì)于有高齡、糖尿病、多次復(fù)發(fā)疝、放療或化療后、免疫功能低的腹股溝疝病人等有感染可能的高危人群，預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低感染發(fā)生率。有研究指出，75歲以上病人術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)明顯增高[6]。對(duì)于復(fù)發(fā)疝，我們的做法是：充填式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例需要切除突入腹腔部分的網(wǎng)塞再行修補(bǔ)術(shù)；經(jīng)腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的病例分離困難，不必廣泛分離和取出補(bǔ)片，沿疝環(huán)口上緣無(wú)補(bǔ)片區(qū)切開(kāi)腹膜，以缺損為中心向周?chē)蛛x超過(guò)邊緣約3.0 cm的范圍，補(bǔ)片經(jīng)裁剪后平鋪在原補(bǔ)片前方。TAPP術(shù)前需常規(guī)做好中轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)的準(zhǔn)備。