老年食管裂孔疝的診治進(jìn)展

何嵐，鄭松柏

1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院老年科，上海200020；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海200040

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是腹腔內(nèi)臟器通過(guò)膈食管裂孔進(jìn)入胸腔所導(dǎo)致的疾病，約占膈疝的90%。多項(xiàng)研究表明，年齡是HH 的危險(xiǎn)因素[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，HH發(fā)病率增高，年齡＜40 歲HH 的發(fā)病率為9%，＞70 歲的發(fā)病率高達(dá)69%。HH 造成抗反流功能障礙是胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）的重要致病因素。GERD 伴隨HH 的發(fā)生率為0.8%～43%[2]，內(nèi)鏡顯示51%的GERD 患者合并有HH[3]。研究表明有無(wú)HH 及HH 的大小也是Barrett 食管的危險(xiǎn)因素[4]。老年人是食管裂孔疝高發(fā)人群，本文對(duì)老年人HH 的相關(guān)發(fā)病機(jī)制及診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 腹壓增大 腹壓增大不僅對(duì)胃食管連接部（esophageal gastric junction，EGJ）產(chǎn)生物理作用，還會(huì)對(duì)膈肌及筋膜、纖維組織造成損害[5]。老年人常伴的慢性呼吸系統(tǒng)疾病、前列腺疾病、慢性便秘等以及肥胖均可使腹壓增高[6]，增高的腹腔壓力使得EGJ 向上移動(dòng)，近端胃進(jìn)入胸腔，從而易發(fā)生HH。

1.2 膈肌及裂孔周?chē)M織薄弱 膈肌肌肉或連接組織的變化可能助于疝的發(fā)展。金屬基質(zhì)蛋白酶水平的變化可以影響膠原或彈性纖維的代謝，使膈食管膜、胃膈韌帶松弛，導(dǎo)致食管和胃固定不牢。膈肌腳肌肉纖維細(xì)胞水平發(fā)生變化，異常的膠原蛋白沉積以及膠原蛋白總量減少可能會(huì)使食管周?chē)g帶的完整性受到破壞[7]，導(dǎo)致食管裂孔周?chē)跫∧_萎縮，彈性下降，隨著食管和胃的蠕動(dòng)，膈食管裂孔增寬，使EGJ 上移進(jìn)入胸腔[5]。

1.3 食管縮短 先天性或后天性因素（比如重度廣泛性潰瘍性食管炎、His 角變直或消失、孤立性狹窄長(zhǎng)段Barrett 食管等）引起食管縮短，導(dǎo)致?tīng)坷甘彻苓B接部進(jìn)入胸腔，從而形成疝[8]。

2 臨床表現(xiàn)

老年人食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)多樣，大多表現(xiàn)為胃食管反流癥狀，嚴(yán)重者因疝囊壓迫、嵌頓，表現(xiàn)為胸痛、呼吸道癥狀、甚至上消化道梗阻癥狀。

典型的癥狀是反酸和反食、燒心、上腹部飽脹、噯氣等癥狀[9]，平臥、飽食、衣服過(guò)緊可誘發(fā)并加重癥狀。HH患者更容易發(fā)生夜間酸反流和燒心癥狀[10]。一般認(rèn)為＞2 cm的HH 才會(huì)有反流癥狀，且疝的長(zhǎng)度與癥狀的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[11]。長(zhǎng)期反流的胃酸破壞食管黏膜，導(dǎo)致出血性食管炎、食管潰瘍、食管穿孔等，可表現(xiàn)為嘔血、黑便等癥狀，可合并有缺鐵性貧血，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致大出血、縱膈感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。合并HH 的GERD 老年患者相關(guān)的食管外癥狀更常見(jiàn)，且易出現(xiàn)夜間癥狀，其中較多表現(xiàn)為呼吸道癥狀。反流物長(zhǎng)期刺激損傷咽喉，引起咽喉痛、咽部異物感及聲音嘶啞，通過(guò)刺激或誤吸入支氣管、氣管導(dǎo)致嗆咳、一過(guò)性窒息、哮喘、慢性咳嗽等表現(xiàn)。

疝囊壓迫、嵌頓等癥狀：疝入胸腔的胃等臟器通過(guò)牽拉膈肌腳引起劍突后疼痛及背部放射痛，也可壓迫心臟興奮迷走神經(jīng)，使冠狀動(dòng)脈痙攣引起冠脈供血不足，出現(xiàn)胸悶、心律失常等表現(xiàn)，并可出現(xiàn)相應(yīng)心電圖改變[12-13]；巨大疝囊壓迫肺臟可出現(xiàn)咳嗽、氣急、發(fā)紺與呼吸困難等表現(xiàn)[14]；壓迫食管可表現(xiàn)為吞咽哽噎或吞咽困難。巨大食管裂孔疝尤其是Ⅳ型裂孔疝出現(xiàn)嵌頓、絞窄壞死時(shí)可突發(fā)上腹部劇烈絞痛伴惡心、嘔吐與黑便等表現(xiàn)[15-16]。

3 輔助檢查

3.1 影像學(xué)檢查X 線胸片是在臨床中最易選的檢查方法，大的疝囊在胸片上可顯示心后區(qū)含氣腫塊影，典型表現(xiàn)為含氣病灶與膈下胃泡相連[17]。胸片可作為老年患者初篩檢查，但對(duì)較小的HH 容易漏診，對(duì)于巨大疝及不可復(fù)疝易誤診，作為放射性檢查，其檢查次數(shù)也有限制。消化道造影可全面了解食管裂孔大小、食管解剖形態(tài)、長(zhǎng)度及動(dòng)力學(xué)改變、胃的形狀、位置及蠕動(dòng)情況，對(duì)于HH 的診斷很有價(jià)值[18]。但是鋇劑透視可因腹部加壓情況及體位改變出現(xiàn)不同的結(jié)果，對(duì)于患者要求高，高齡老人常難以配合。CT 作為無(wú)創(chuàng)檢查，可清楚顯示疝囊大小及周?chē)M織關(guān)系，了解有無(wú)合并其他臟器疝入胸腔、疝囊對(duì)周?chē)M織器官壓迫、膈肌裂孔左右徑或代表膈肌裂孔左右徑的膈肌腳間距等信息[19]，因此，可作為起病急、對(duì)鋇餐和胃鏡難以耐受老年患者的首選檢查。

3.2 內(nèi)鏡檢查 胃鏡是臨床常用的檢查方法，作為直接侵入性檢查，可明確腔內(nèi)情況，如食管炎、疝囊炎、食管狹窄等，并可對(duì)病變部位進(jìn)行活檢取病理[20]。普通胃鏡下表現(xiàn)為：（1）齒狀線上移；（2）賁門(mén)松弛，有時(shí)可見(jiàn)疝囊，倒鏡可見(jiàn)鏡身與賁門(mén)之間有空隙；（3）患者干嘔或做腹內(nèi)壓增高動(dòng)作時(shí)，胃黏膜疝入食管腔；（4）多數(shù)有反流性食管炎[21]。無(wú)痛胃鏡受患者嘔吐反射等影響少，可相對(duì)全面觀察齒狀線、食管黏膜的特征：（1）齒狀線上移；（2）食管裂孔壓跡距齒狀線的距離增大（＞2 cm）；（3）His 角拉直或變鈍使齒狀線不易觀察，胃底變淺或消失致胃底觀察不佳；（4）翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡見(jiàn)賁門(mén)松弛或擴(kuò)大；（5）可見(jiàn)皺襞放射性集中、松弛、增多等表現(xiàn)，賁門(mén)處表現(xiàn)為糜爛、充血和淤血等[21]。

3.3 食管測(cè)壓和24 h PH-阻抗監(jiān)測(cè) 高分辨食管測(cè)壓（high resolution manometry，HRM）是監(jiān)測(cè)食管運(yùn)動(dòng)功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[22]，能夠監(jiān)測(cè)咽部到胃部的壓力以及壓力地形圖，通過(guò)測(cè)定呼吸反轉(zhuǎn)點(diǎn)判斷膈肌位置，描述EGJ 的形態(tài)和功能，準(zhǔn)確測(cè)定下食管括約?。╨ow esophageal sphincter，LES）壓力、LES 松弛率，發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝以及食道運(yùn)動(dòng)障礙，且可經(jīng)軟件分析后，判斷疝的大小。研究表明，HRM 對(duì)于滑動(dòng)型HH 的診斷具有很高的靈敏度（94.3%）和特異度（91.5%），高于人為原因?qū)е侣┰\的胃鏡與鋇劑造影，HRM還可準(zhǔn)確判斷HH 的大小[23]。24h pH-阻抗監(jiān)測(cè)可判斷是否存在病理性酸反流，對(duì)于HH 是否需要藥物抑酸治療提供依據(jù)。

4 診斷與分型

4.1 HH 診斷 對(duì)于有以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)量等因素，在排除急性疾病后，應(yīng)考慮本病可能。對(duì)于典型胃食管反流表現(xiàn)的患者可通過(guò)內(nèi)鏡檢查以診斷，不典型癥狀的患者應(yīng)結(jié)合胃鏡、影像學(xué)檢查、食管pH 測(cè)壓等綜合判斷。

4.2 HH 分型 HH 根據(jù)EGJ 的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)分為四型：Ⅰ型即滑動(dòng)型疝，胃食管連接部移至膈肌上部，胃仍保持正常形態(tài)，95%的HH 屬于此型；Ⅱ型：即EGJ 在正常解剖學(xué)位置，部分胃經(jīng)膈肌裂孔旁疝入胸腔內(nèi)；Ⅲ型：即是Ⅰ型與Ⅱ型的混合型，EGJ 和胃底均在膈肌上部；Ⅳ型：即除胃以外有其他腹腔內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔；Ⅱ-Ⅳ型統(tǒng)稱(chēng)為食管旁疝，發(fā)病率5%左右[24]。

5 治療

5.1 一般治療 通過(guò)改變生活方式及飲食習(xí)慣減少反流癥狀的發(fā)生[25]。減重、避免穿緊身衣物、少食多餐、進(jìn)食后適量活動(dòng)、不要久坐、戒煙等通過(guò)改變生活方式可降低腹壓以減少反流癥狀的發(fā)作。還應(yīng)避免進(jìn)食咖啡、巧克力、碳酸飲料、辛辣或酸性與高脂等易誘發(fā)反流的食物。大多患者會(huì)覺(jué)夜間反流癥狀明顯，建議睡前2～3 h 禁食禁飲，并可適當(dāng)抬高床頭（15～20 cm），從而減少反流發(fā)生，改善生活質(zhì)量。

5.2 藥物治療

5.2.1 抑酸藥 主要包括質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors,PPIs) 和H2 受體拮抗劑。PPI 是臨床常用的抑酸藥，通過(guò)抑制胃壁細(xì)胞H+/K+-ATP 酶影響胃酸分泌，對(duì)于單純GERD患者常用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，療程8～12 周即可，而HH 因EGJ解剖結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致食管酸暴露的時(shí)間延長(zhǎng)[26]，PPIs 的治療可能需使用雙倍劑量并延長(zhǎng)時(shí)間[27-28]，不少老年患者甚至要長(zhǎng)期使用最低有效劑量的PPIs 維持治療，不可隨意減量或者停藥[29]。故而臨床上治療老年患者，需結(jié)合患者癥狀綜合把握藥物劑量與療程。法莫替丁等H2 受體拮抗劑通過(guò)降低夜間酸突破的發(fā)生率、增加胃內(nèi)pH＞4 的持續(xù)時(shí)間、增加胃內(nèi)pH，可與PPIs 聯(lián)用，增強(qiáng)抗反流作用，推薦在晚上睡前服用1 d 的治療劑量[30]。老年人反流癥狀較明顯，可積極聯(lián)用PPZ5 和H2 受體拮抗劑治療。新近上市的鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻斷劑(potassium-competitive acid blocker，P-CAB)是一類(lèi)新型抑酸藥物，其代表藥物是伏諾拉生（vonoprazan），通過(guò)可逆性結(jié)合H+/K+-ATP 酶K+結(jié)合位點(diǎn)，同時(shí)抑制細(xì)胞內(nèi)激活和靜息狀態(tài)的H+/K+-ATP 酶，阻斷新合成的H+/K+-ATP 酶，抑制胃酸分泌，因?yàn)槠淦鹦Э?、抑酸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、飲食干擾少等優(yōu)點(diǎn)對(duì)治療GERD 反流相關(guān)癥狀有良好的療效，甚至優(yōu)于PPIs[31-32]。

5.2.2 促動(dòng)力藥 莫沙比利（mosapride）等5-羥色胺受體激動(dòng)劑等促動(dòng)力藥可作為HH 合并GERD 的輔助用藥，通過(guò)增加LES 壓力，促進(jìn)食管的有效運(yùn)動(dòng)，促使食管和胃內(nèi)容物的清除，減輕反流刺激；在小HH（＜3 cm）患者中，可減少疝的大小，并降低酸反流事件，延長(zhǎng)緩解時(shí)間，適用于反流癥狀輕的患者。也有RCT 研究表明促動(dòng)力藥雖不能改變內(nèi)鏡下表現(xiàn)以及酸暴露時(shí)間，但可減少反流次數(shù)，明顯提高患者的生活質(zhì)量[33]。伊托必利（itopride）既是多巴胺D2 受體拮抗劑，也是乙酰膽堿酯酶抑制劑，是常用的促動(dòng)力藥，可增強(qiáng)胃十二指腸的運(yùn)動(dòng)，改善胃腸平滑肌的收縮功能，促進(jìn)胃排空，減少胃食管反流，與PPIs 聯(lián)用可提高其療效[34]。老年人胃腸蠕動(dòng)功能下降，可常規(guī)加用促動(dòng)力藥以緩解癥狀。

5.3 傳統(tǒng)手術(shù)治療 對(duì)于有并發(fā)癥以及藥物治療無(wú)效的HH，需考慮手術(shù)治療。常用食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胃底折疊術(shù)，通過(guò)回納疝內(nèi)容物，切除疝囊，修補(bǔ)和縫縮食道裂孔，正確固定胃食管結(jié)合部，增強(qiáng)EGJ 基礎(chǔ)壓力，修復(fù)抗反流屏障，并可增強(qiáng)食管蠕動(dòng)功能，從而防止胃食管反流的發(fā)生[35]。外科手術(shù)的適應(yīng)證[35]：1. 伴有癥狀的食管旁疝；2. Ⅰ型疝伴嚴(yán)重胃食管反流，且長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管炎、食管狹窄、Barrett 食管）時(shí)需要手術(shù)；3.合并有GERD 引起的影響生活質(zhì)量的食管外癥狀（如反流性哮喘、反流性睡眠障礙、反復(fù)發(fā)作的吸入性肺炎等）。傳統(tǒng)手術(shù)采用經(jīng)胸腹手術(shù)，經(jīng)胸的術(shù)式可以讓術(shù)者清楚看到疝的結(jié)構(gòu)、食道以及主動(dòng)脈弓的位置、疝囊結(jié)構(gòu)及其與周?chē)M織的關(guān)系，保證食道的可視化及可及性，這也提高了手術(shù)的成功率以及降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率[36]。但是傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)操作范圍大、對(duì)心肺干擾大、對(duì)于麻醉的要求高，危險(xiǎn)性較高，且常用Nissen 和Toupet 胃底折疊術(shù)術(shù)式，縫合過(guò)緊易造成術(shù)后吞咽困難，過(guò)松無(wú)法有效抗反流。老年人常合并多種疾病，對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)的術(shù)式選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎。

5.4 微創(chuàng)治療 對(duì)于有并發(fā)癥的食管旁疝，臨床上常用腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，通過(guò)還納復(fù)位疝內(nèi)容物、切除多余疝囊、閉合食管裂孔恢復(fù)抗反流結(jié)構(gòu)，對(duì)于腹腔內(nèi)食管長(zhǎng)度不足2 cm 的患者同時(shí)進(jìn)行Collis 胃成形術(shù)[37]，對(duì)于反流癥狀明顯的患者常合并行胃底折疊術(shù)這類(lèi)抗反流手術(shù)[38]。腹腔鏡下手術(shù)治療對(duì)機(jī)體總體創(chuàng)傷小，對(duì)心肺功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快，可降低高齡患者術(shù)后并發(fā)癥率、縮短住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，相比于傳統(tǒng)手術(shù)，患者的LES 壓力、松弛率與無(wú)效吞咽改善效果更優(yōu)[39]，長(zhǎng)期的臨床研究表明腹腔鏡術(shù)后對(duì)于老年患者也是安全有效的[40]。老年人可優(yōu)先考慮腹腔鏡手術(shù)治療，但是當(dāng)病情復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)難以操作時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為行開(kāi)放手術(shù)。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡射頻技術(shù)（ERFA）和經(jīng)口無(wú)切口折疊術(shù)（TIF）[41]。ERFA 是用電磁波產(chǎn)生的熱效應(yīng)對(duì)組織器官進(jìn)行消融切割從而治療的技術(shù)，通過(guò)射頻能量作用于EGJ 附近的管壁，利用射頻能量造成GEJ 固有肌層熱損傷起到抗反流作用，從而減輕患者的癥狀。TIF 是經(jīng)口在EGJ 遠(yuǎn)端圍繞食管重建活瓣，增加LES 壓力，加強(qiáng)抗反流屏障作用，從而緩解癥狀。對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的老年患者可嘗試采用內(nèi)鏡治療。磁性括約肌增強(qiáng)器（magnetic sphincter augmentation，MSA）治療是將MSA 固定在食管外的食管下括約肌功能區(qū)，靜息狀態(tài)下磁珠間吸引力可協(xié)助關(guān)閉食管下括約肌，加強(qiáng)LES 壓力起到抗反流作用，在臨床可改善反流癥狀[42]。

6 小結(jié)

HH 在老年人群中發(fā)病率高，且因老年人常合并多種疾病容易誤診漏診，因此對(duì)于疑似的患者應(yīng)選擇合適的檢查手段，并結(jié)合患者的全身情況選擇適宜的治療方案，從而達(dá)到早診斷、早治療并防止發(fā)展為危及生命的并發(fā)癥的目的。