老年功能性消化不良患者危險(xiǎn)因素及診治原則

王燕，張玉

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海200040

老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能逐漸減退，各種慢性疾病隨之增多，其中消化不良給老年人的生活帶來(lái)諸多困擾。消化不良是一組表現(xiàn)為餐后飽脹、早飽、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣及惡心嘔吐等源于上腹部的癥候群，分為器質(zhì)性消化不良（organic dyspepsia, OD）和功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）。OD 的病因主要包括消化性潰瘍、胃食管反流病、胰腺或膽道疾病、消化道腫瘤及全身系統(tǒng)性疾病等。當(dāng)檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性異常時(shí)，則可診斷為FD。根據(jù)2016年發(fā)布的羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)[1]，F(xiàn)D 分為餐后窘迫綜合征（postprandial distress syndrome, PDS）和上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome, EPS），二者的表現(xiàn)可重疊，其中PDS 亞型的患病率最高（61%）[2]。老年人由于多病共存、多重用藥現(xiàn)象嚴(yán)重以及消化道腫瘤等器質(zhì)性疾病高發(fā)等因素，消化不良的發(fā)病率較高，而FD 的診治更具挑戰(zhàn)性，需警惕由于潛在的器質(zhì)性疾病所致的OD。本文將從流行病學(xué)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及診治原則等方面對(duì)老年人FD 進(jìn)行綜述。

1 FD 的流行病學(xué)特點(diǎn)

全球消化不良的Meta 分析顯示，未經(jīng)檢查的消化不良總患病率約為20.8%，因地域、種族及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同患病率有所差異。女性、吸煙者、非甾體抗炎藥使用者和幽門螺桿菌（helicobacter pylori,）感染個(gè)體的患病率更高[3]。2018年，在美國(guó)、加拿大和英國(guó)進(jìn)行的大型橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約10%的成人符合羅馬IV 型FD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。不同地區(qū)及年齡段消化不良的患病率有所不同，但亞型分布相似，約61%的患者為PDS，18%的患者為EPS，21%的患者既存在PDS 又存在EPS 亞型[2]。亞洲地區(qū)年齡較大的消化不良患者比年輕人更容易發(fā)生OD[4]。老年人消化不良的病因研究顯示，445 例老年消化不良患者經(jīng)上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D 占36.2%、OD 占63.8%（其中食管炎25.4%、十二指腸潰瘍15.7%、糜爛性胃炎11.2%、胃潰瘍9.9%和胃癌1.6%）[5]。

2 老年人FD 的危險(xiǎn)因素

2.1 胃腸動(dòng)力異常 胃腸動(dòng)力障礙是FD 的主要發(fā)病機(jī)制，約40%的FD 患者胃排空延緩[6]。老年人因胃腸功能衰退，胃肌電圖測(cè)定胃電波幅較青年人降低，基本胃電節(jié)律紊亂發(fā)生率多于青年人。此外，老年人腸神經(jīng)元數(shù)量減少，間質(zhì)細(xì)胞丟失，腸肌間神經(jīng)叢受損。多方面因素致使老年人胃腸動(dòng)力異常，近端胃適應(yīng)性舒張功能受損，順應(yīng)性下降，出現(xiàn)消化不良癥狀，其中PDS 亞型較為突出[7]。

2.2 精神心理因素 精神心理疾病是FD 中PDS 亞型的重要危險(xiǎn)因素[8]。老年人因各種生理功能減退、社會(huì)地位改變、家庭人際關(guān)系及多種慢性疾病等影響，精神心理障礙者明顯增多。研究顯示，焦慮癥患者在未來(lái)10年內(nèi)患FD 的風(fēng)險(xiǎn)增加7.6 倍[8]。而為期12年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，精神心理因素和胃腸功能紊亂存在雙向作用[9]，具體機(jī)制尚待證實(shí)。

2.3 消化酶分泌不足 消化酶包括胃蛋白酶和胰酶等，其中胰腺外分泌功能不全（exocrine pancreatic insufficiency, EPI）是老年人消化酶分泌不足的重要影響因素。EPI 的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加，老年人EPI 的發(fā)生率高達(dá)21.6%[10]。胰腺在人體衰老過(guò)程中可出現(xiàn)體積縮小、質(zhì)量減輕、質(zhì)地變硬和胰管擴(kuò)張等一般形態(tài)變化，胰腺纖維化在老年人中也明顯增多[11]。Bülow 等[12]使用促胰液素增強(qiáng)磁共振胰膽管成像發(fā)現(xiàn)，與年輕組相比，老年組的胰液平均分泌量下降了約30%。在沒(méi)有胰腺疾病的消化不良患者中測(cè)定糞便彈性蛋白酶-1（fecal elastase-1, FE-1）含量，結(jié)果顯示在70歲以上的老年人中，10%的消化不良患者FE-1 水平低于200 g/g，甚至有5%的患者FE-1 的水平低于100 g/g[13]。上述研究表明老年人消化不良患病風(fēng)險(xiǎn)增加與胰腺儲(chǔ)備外分泌功能降低相關(guān)，這也為胰酶在老年消化不良治療中的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

2.5 多重用藥現(xiàn)象嚴(yán)重70%的老年人同時(shí)患有2 種以上的慢性病，且免疫力低下常誘發(fā)感染，多數(shù)老年人長(zhǎng)期口服多種藥物用于治療或預(yù)防疾病[15]。高齡和藥物暴露時(shí)間較長(zhǎng)的患者發(fā)生胃腸道疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，47.4%的胃腸道不良反應(yīng)表現(xiàn)為消化不良[16]。且感染會(huì)增加藥物的消化道不良反應(yīng)[17]。根除或使用質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor, PPI）可能有助于減輕老年人長(zhǎng)期口服多種藥物相關(guān)的消化不良。

3 老年人FD 的診療方案

老年人FD 診治原則包括：（1）老年人FD 診斷參考羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)[1]；（2）老年FD 患者感染需評(píng)估后制訂個(gè)體化治療方案根除；（3）根據(jù)PDS 和EPS 2 種亞型分別予促動(dòng)力和抑酸治療，EPS 亞型患者必要時(shí)可兩者聯(lián)合治療，此為FD 的一線治療方案；（4）三環(huán)類抗抑郁藥及抗精神病類藥物可用作治療FD 的二線藥物；（5）國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[18]提出消化酶制劑治療可增強(qiáng)療效；（6）經(jīng)驗(yàn)性治療的時(shí)間一般為2～4 周，無(wú)效者應(yīng)行進(jìn)一步檢查，排除器質(zhì)性疾病或調(diào)整治療方案。見(jiàn)表1 和圖1、2。

3.1 首選內(nèi)鏡檢查 老年消化不良病因復(fù)雜，胃鏡檢查仍為老年人消化不良病因檢測(cè)的首選方法，能盡早檢查識(shí)別消化性潰瘍或腫瘤等器質(zhì)性疾病[19]。但老年患者內(nèi)鏡檢查的耐受力差、風(fēng)險(xiǎn)高，因此檢查前需綜合評(píng)估。其他輔助檢查包括腹部影像學(xué)檢查（超聲、CT 和MRI 等）、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物及檢測(cè)等。對(duì)疑似消化系統(tǒng)以外其他疾病引起的消化不良患者，結(jié)合臨床資料選擇相應(yīng)的檢查以明確病因。

3.3 PDS 亞型為主首選促動(dòng)力藥 在促動(dòng)力藥療效分析上，Yang 等[21]認(rèn)為甲氧氯普胺、曲美布汀、莫沙必利和多潘立酮對(duì)FD 的療效優(yōu)于伊托必利和阿替酰胺。但因甲氧氯普胺可引起錐體外系癥狀，而多潘立酮可誘發(fā)室性心律失常，因此老年人應(yīng)避免使用這2 種促動(dòng)力藥。建議優(yōu)先使用莫沙必利和曲美布汀來(lái)緩解FD 癥狀。此外，Du 等[22]驗(yàn)證了新一代促動(dòng)力藥西尼必利可安全有效地改善輕中度PDS。

3.4 EPS 亞型為主首選抑酸藥 常見(jiàn)抑酸藥有PPI 及H2受體拮抗劑（H2-receptor antagonists, H2RA）。Meta 分析表明，奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑治療消化不良的效果均優(yōu)于安慰劑組[23]。Majewski 等[24]則證實(shí)艾司奧美拉唑的治療效果亦優(yōu)于安慰劑組?？紤]到老年人合并用藥的安全性，應(yīng)首選泮托拉唑與雷貝拉唑。而H2RA 治療FD 的療效相對(duì)較弱，目前存在爭(zhēng)議，不建議將H2RA 藥物作為老年人FD 的首選治療。

3.5 抗抑郁藥及抗精神病類藥物 當(dāng)患者存在精神心理疾病時(shí)，可考慮三環(huán)類抗抑郁藥及抗精神病類藥物。Lacy 等[25]與Cheong 等[26]分別證明了三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林與小劑量的丙咪嗪對(duì)FD 有效。作用于5-羥色胺受體的抗抑郁藥物米氮平也可緩解FD 癥狀，但該藥有導(dǎo)致體重增加的不良反應(yīng)，老年肥胖患者慎用[27]。張羽博等[28]通過(guò)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，黛力新聯(lián)合常規(guī)消化道藥物治療FD 的有效率高于未聯(lián)合使用黛力新組和安慰劑組。但上述藥物用于治療老年FD 患者時(shí)，均應(yīng)同時(shí)考慮藥物所致的胃腸道不良反應(yīng)。

3.6 消化酶 FD 與EPI 之間顯著相關(guān)，消化酶用于治療FD逐漸備受重視。研究已證實(shí)消化酶制劑治療消化不良是有效且安全的，可作為未經(jīng)檢查的消化不良患者一線治療方法[29]。研究顯示，米曲菌胰酶與莫沙比利的療效相當(dāng)，且米曲菌胰酶組復(fù)發(fā)率低于莫沙比利組，而2 種藥物聯(lián)合治療的效果優(yōu)于任何一種單藥治療[30]。目前國(guó)內(nèi)臨床常用的消化酶制劑包括米曲菌胰酶片、多酶片、胰酶腸溶膠囊、復(fù)方消化酶膠囊和復(fù)方阿嗪米特腸溶片等，不同消化酶各有其特點(diǎn)。其中胰酶腸溶膠囊是一種胰酶替代劑，脂肪酶、淀粉酶和蛋白酶的含量均較高，尤其適用于胰腺疾病相關(guān)OD。復(fù)方消化酶膠囊具有獨(dú)特的劑型設(shè)計(jì)，可于胃底、胃竇及十二指腸3 個(gè)部位崩解釋放并發(fā)揮作用，該制劑含有熊去氧膽酸，因此還有一定的促進(jìn)膽汁、胰液分泌作用。復(fù)方阿嗪米特腸溶片不僅含有胰酶，還含有阿嗪米特和二甲硅油，具有補(bǔ)充多種消化酶、促進(jìn)膽汁分泌及減少腸腔氣體等多重作用。消化酶的不同特點(diǎn)，為臨床醫(yī)師個(gè)體化治療老年人消化不良提供了合理選擇。

圖2 老年人消化不良治療流程[18]

3.7 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療消化不良有著悠久的歷史。消化不良的中醫(yī)病機(jī)為脾虛氣滯，健脾為治療要旨。其中香砂六君子湯是以健脾為主的經(jīng)典方劑，大量臨床研究驗(yàn)證了該方對(duì)FD，尤其是餐后腹脹和早飽患者的有效性和安全性，為臨床醫(yī)師治療PDS 提供了新的選擇[31]。

4 小結(jié)

近年來(lái)的研究表明老年人FD 隨著年齡增長(zhǎng)持續(xù)升高。老年人胃腸道和胰腺等臟器功能的衰退、多種慢性疾病、多重用藥、感染率的增加以及精神心理因素與胃腸功能紊亂的交互作用等，都是老年人FD 的相關(guān)危險(xiǎn)因素。因此，在老年人中行胃鏡等相關(guān)檢查，并結(jié)合臨床資料排除上消化道器質(zhì)性疾病尤為重要。治療上需充分考慮藥物的相互作用及不良反應(yīng)，謹(jǐn)慎合理選擇治療方案，以獲得更好的臨床效果。