家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”模式在社區(qū)老年慢病患者管理中的應(yīng)用

宋建玲，饒志偉，韓魁，葉征，周文佳，陳輝

上海市普陀區(qū)長風(fēng)街道長風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊，上海200062

當(dāng)前在臨床上，慢性疾病的發(fā)病率逐漸的升高，在老年人群體中慢性病的發(fā)病率高居不下，不僅與患者的年齡有關(guān)，也與身體因素、環(huán)境因素等有關(guān)。近幾年老齡化進(jìn)程的加快，使得老年慢性病問題日漸突出，成為社會關(guān)注的問題，在一個社區(qū)中老年慢病患者越來越多，各種慢病對患者的身心造成較大的危害和影響，在飽受身體折磨的同時，也影響著心理健康[1-2]。有調(diào)查顯示在社區(qū)老年人中，不良情緒和心理發(fā)生率較高，對患者的身心健康產(chǎn)生的影響較大，關(guān)愛老年人，關(guān)愛生活，需要從關(guān)愛老年人身心健康開始[3]。慢病患者焦慮抑郁這一心理狀況對慢病的治療造成了影響[4]。

當(dāng)前產(chǎn)生的一種慢病管理模式，就是針對慢性病患者以及其存在的發(fā)病風(fēng)險因素進(jìn)行定期的檢測評估、連續(xù)的監(jiān)測等，評估與綜合干預(yù)管理的醫(yī)學(xué)行為及過程[5]。而社區(qū)全科醫(yī)師在慢病合并焦慮抑郁患者的診療中扮演著重要的角色。全科醫(yī)師在社區(qū)患者的診療中，不僅需要關(guān)注患者的身體健康，還需要關(guān)注其心理健康，從健康生活方式、心理指導(dǎo)、藥物治療等方面入手，為患者提供全面的干預(yù)指導(dǎo)，幫助穩(wěn)定患者情緒，提高配合度，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高。因此，如何有效提高老年慢病管理效果，改善老年患者焦慮抑郁狀態(tài)，已經(jīng)成為目前慢病管理的研究熱點。本文探索家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”[6]管理模式在老年慢病患者管理中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象從慢病管理系統(tǒng)中選取2019年5月-2020年3月在長風(fēng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的老年慢病患者，隨機(jī)抽取120 例老年慢病患者，患者的慢性類型有高血壓、2 型糖尿病、高血壓合并糖尿病，按照病種、性別、年齡進(jìn)行編號，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各60 例。所有患者年齡61～83 歲，平均（73.9±8.6）歲，其中男性52 例，女性68 例；對照組年齡62～82 歲，平均（74.3±8.1）歲，其中男性27 例，女性33 例；觀察組年齡61～83 歲，平均（73.7±8.9）歲，其中男性25 例，女性35 例。

1.2 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合入選患者慢性疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓符合《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2017 版) 診治要點》[6]，糖尿病符合《中國2 型糖尿病防治指南(2017年版)》[7]。（2）精神狀態(tài)、語言溝通能力正常；（3）知情且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非本組研究中慢性者；（2）心肝腎功能不全者；（3）精神異常、語言障礙者。（4）不能理解配合。

1.3 研究方法 對照組完成“1+1+1”簽約，然后對本組的患者試試常規(guī)的慢病管理模式，根據(jù)患者的情況，為其建立健康檔案，定期隨訪并為患者宣講疾病的相關(guān)知識等。

觀察組完成家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”，給予專家指導(dǎo)下的分層慢病管理干預(yù)。具體如下：按照生命周期理論[8]，將本組的患者作為被管理者并對其進(jìn)行自制的問卷調(diào)查，根據(jù)調(diào)查的結(jié)果將患者分為4 種類型，然后對其進(jìn)行分層慢性管理干預(yù)。患者劃分的4 種類型，及管理干預(yù)方法分別為：L1 型：缺乏慢病知識，且治療信心、自我管理能力差，對其需要進(jìn)行明確的管理干預(yù)，并幫助患者制定治療目標(biāo)，加強(qiáng)指導(dǎo)和監(jiān)督；L2 型：治療信心較高，慢病知識、自我管理能力差，該類型的患者需要對其進(jìn)行監(jiān)督，并對其進(jìn)行積極的引導(dǎo)，幫助提升自我管理能力和疾病認(rèn)知；L3型：慢病知識、自我管理能力較好，但是缺乏治療信心，該類型的患者會存在明顯的焦慮抑郁等不良心理狀態(tài)，所以需要對該類患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，給與患者更多的關(guān)心、鼓勵、支持；L4 型：慢病知識、治療信心、自我管理能力均較好，該類型的患者在治療中給與其充分的信任，并對其進(jìn)行鼓勵和贊揚(yáng)，并定期進(jìn)行隨訪，觀察記錄其治療效果等。

針對本次研究中的所有患者均進(jìn)行為期6 個月的慢性管理干預(yù)，在此期間，對患者的疾病控制情況等進(jìn)行詳細(xì)的觀察記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血糖控制率 所有糖尿病患者干預(yù)前后，以公式[8]：血糖控制率=最近1 次隨訪血糖記錄達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 血壓控制率 血壓的控制率采用的公式[9]：血壓控制率=最近 1 次隨訪血壓記錄達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 患者滿意度 以問卷形式進(jìn)行調(diào)查，總分100 分，0 分代表極不滿意，100 分代表極滿意，以公式：滿意度=≥60 分的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 焦慮抑郁狀況 所有患者干預(yù)前后，采用焦慮SAS 自評量表、抑郁SDS 自評量表評分。其中分值越高, 表示負(fù)性情緒越嚴(yán)重。對于此類患者，應(yīng)積極聯(lián)系上級醫(yī)院，或建議轉(zhuǎn)入?？聘深A(yù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例和百分率表示，2 組比較采用2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組之間的比較采用 檢驗。以＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者基本資料比較 比較2 組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成、收縮壓、舒張壓及血糖，2 組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.05）。見表1。

表1 2 組患者基本資料比較

2.2 2 組患者分層情況 通過自制的問卷調(diào)查，觀察組中：L1 型12 例，L2 型19 例，L3 型17 例，L4 型12例；對照組中，L1 型14 例，L2 型16 例，L3 型15例，L4 型15 例。

2.3 2 組患者干預(yù)后血壓控制率、血糖控制率及患者滿意度比較2 組患者在干預(yù)前血壓、血糖無差異，觀察組患者干預(yù)后的血壓控制率、血糖控制率及患者滿意度均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者血壓控制率、血糖控制率及患者滿意度比較

2.4 SAS、SDS 評分比較 2 組患者干預(yù)前，焦慮、抑郁評分，＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)過干預(yù)后，2 組患者焦慮、抑郁評分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（0.01），其中，觀察組患者SAS、SDS 評分低于對照組患者，且0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2 組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（±s）

表3 2 組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（±s）

組別 SAS 評分干預(yù)前 干預(yù)后 差數(shù)images/BZ_213_1269_2403_1291_2427.pngSDS 評分干預(yù)前 干預(yù)后 差數(shù)images/BZ_213_2144_2403_2166_2427.png觀察組（ =60）對照組（ =60）images/BZ_213_242_2622_264_2646.png51.72±5.62 52.81±5.14 1.109 0.270 32.54±3.62 35.41±4.66 3.767 0.000 19.18±6.20 17.39±6.08 22.224 19.426 0.000 0.000 48.67±5.13 50.08±4.17 1.652 0.101 30.11±5.03 32.51±3.92 2.915 0.004 18.56±5.89 17.58±5.45 20.010 23.780 0.000 0.000

3 討論

家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”服務(wù)模式是由家庭醫(yī)生在專家指導(dǎo)下對簽約居民進(jìn)行全科醫(yī)療和健康管理。本研究是在專家指導(dǎo)下，將慢病患者進(jìn)行分層，按照社區(qū)對慢性疾病知識的掌握了解情況、對治療的信心程度以及患者自身的管理能力，將其分為四種管理類型，然后展開，有針對性的進(jìn)行干預(yù)和管理。

在本研究中，采用家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”模式進(jìn)行慢病管理的觀察組患者與對照組比較，其血糖控制率、血壓控制率得到了提高。家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”模式是根據(jù)患者的特征進(jìn)行分層，然后針對每層的患者采用針對性、有效性的治療、管理措施，同時針對患者治療中遇到的問題進(jìn)行解決和指導(dǎo)。常規(guī)的慢病管理強(qiáng)調(diào)的是慢病知識的普及和隨訪、指導(dǎo)的頻率，但是該模式缺少對患者個體差異性的分析。本研究在結(jié)對專家的指導(dǎo)下，對患者進(jìn)行分層劃分，對患者進(jìn)行有針對性、個體化的慢病管理干預(yù)，可顯著提高患者血糖控制率、血壓控制率。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”慢病管理的觀察組患者，其患者滿意度高于對照組。常規(guī)的慢病管理只對患者病情做出評價，并根據(jù)病情進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督、管理，未能對患者進(jìn)行分層和針對性干預(yù)。而采用家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”模式進(jìn)行慢病管理，可讓患者在社區(qū)中取得有效的專業(yè)指導(dǎo)和管理服務(wù)，進(jìn)而幫助提升患者的滿意度，也促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的改進(jìn)。

表4 2 組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（±s）

表4 2 組患者干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（±s）

分組 SAS 評分干預(yù)前 干預(yù)后images/BZ_213_1229_2872_1252_2895.pngSDS 評分干預(yù)前 干預(yù)后images/BZ_213_2105_2872_2127_2895.png觀察組（ =60）對照組（ =60）images/BZ_213_242_3091_264_3114.png51.72±5.62 52.81±5.14 1.109 0.270 32.54±3.62 35.41±4.66 3.767 0.000 22.224 19.426 0.000 0.000 48.67±5.13 50.08±4.17 1.652 0.101 30.11±5.03 32.51±3.92 2.915 0.004 20.010 23.780 0.000 0.000

采用家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”慢病管理的觀察組患者，其心理狀態(tài)焦慮、抑郁情況有所改善，也進(jìn)一步的說明，患者的不良情緒得到緩解，心態(tài)得到調(diào)整。社區(qū)中患有慢病的患者由于疾病的困擾，往往存在一定的心理壓力。雖然常規(guī)的慢病管理對患者的心理狀態(tài)有所關(guān)注，但是缺乏個體化分析，在實施過程中，往往效果不甚明顯[10-12]。在本研究中，針對患者進(jìn)行層次的劃分，然后針對不同層次程度的患者采用不同的管理干預(yù)，便于個體化和針對性的干預(yù)全面實施，幫助患者了解慢性疾病知識，為患者介紹治療方法，指導(dǎo)患者改善不良生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、運(yùn)動習(xí)慣等，對患者進(jìn)行不良心理疏導(dǎo)，給與患者關(guān)心、支持、鼓勵和監(jiān)督，幫助提升患者的自我管理能力，提高患者的配合度，增加患者的自信心，進(jìn)而促進(jìn)治療效果的提升，緩解了焦慮、抑郁狀況。因此，家庭醫(yī)生-專家“雙簽約”模式的分層管理模式效果是顯著的。