Genex人工骨與自體髂骨治療Schatzker Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折骨缺損的比較分析

陶鵬飛　彭斌　游曉攏

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折;骨缺損;自體髂骨;人工骨

[中圖分類號(hào)] R683.42? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）27-0086-04

Comparison of Genex artificial bone and autologous iliac bone in treatment of Schatzker Ⅱ tibial plateau fracture bone defects

TAO Pengfei1? ?PENG Bin1? ?YOU Xiaolong2

1.The Second Affiliated Hospital，Department of Traumatic Orthopedics，Hengyang Medical School，University of South China， Hengyang? ? 421001， China; 2.Hunan Polytechnic of Environment and Biology， Hengyang? ?421000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Genex artificial bone in the treatment of Schatzker Ⅱ tibial plateau fracture bone defects by comparing with autologous iliac bone. Methods A retrospective case study analysis of 120 patients with Schatzker Ⅱ tibial plateau fractures treated in the Second Hospital of University of South China from January 2015 to December 2018 was conducted. 65 patients in the Genex group received the Genex artificial bone and 55 patients in the autogenous iliac bone group received the autogenous iliac bone. The intraoperative blood loss， operation time， visual analogue scale （VAS） score at 1 day after operation， VAS score at the end of follow-up， Lysholm knee score at the end of follow-up， degree of articular surface re-collapse at the end of follow-up， and fracture healing were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss in the Genex artificial bone group was less than that in the autogenous iliac bone group， the operation time was shorter than that in the autogenous iliac bone group， and the VAS score on the first postoperative day was lower than that in the autogenous iliac bone group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no statistically significant differences in VAS score and Lysholm knee score between the two groups at the end of follow-up （P>0.05）. At the end of follow-up， the degree of articular surface re-collapse in the Genex artificial bone group was significantly less than that in the autogenous iliac bone group， with statistically significant difference （P<0.05）. At the end of follow-up， the fractures in the two groups were all healed. Conclusion The clinical efficacy of Genex artificial bone is equivalent to that of autogenous bone in the treatment of Schatzker Ⅱ tibial plateau fractures. However， it may have advantages in preventing articular surface subsidence， reducing operation time， and relieving postoperative pain.

[Key words] Tbial plateau fracture; Bone defect; Autogenous iliac bone; Artificial bone

脛骨平臺(tái)骨折是一種常見(jiàn)骨折，約占所有骨折的1%[1]。而脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折約占脛骨平臺(tái)骨折的50%，Schatzker Ⅱ型骨折是最常見(jiàn)的脛骨外側(cè)平臺(tái)骨折類型，定義為外側(cè)平臺(tái)劈裂骨折合并關(guān)節(jié)面塌陷[2-3]。在Schatzker Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折的治療中，最關(guān)鍵的技術(shù)是通過(guò)解剖復(fù)位來(lái)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。但是，關(guān)節(jié)面的復(fù)位后常有關(guān)節(jié)面下的骨缺損存在。這些軟骨下缺損必須被填充，以防止在骨骼受到負(fù)荷時(shí)關(guān)節(jié)表面下沉。自體髂骨移植是脛骨平臺(tái)骨折修復(fù)骨缺損最常用的材料，盡管自體髂骨移植作為修復(fù)骨缺損的金標(biāo)準(zhǔn)，但一些報(bào)告顯示，髂骨供區(qū)常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可能會(huì)對(duì)功能結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響[4]。為了克服這些缺點(diǎn)，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了許多合成的人工骨。然而，隨著越來(lái)越多人工骨的出現(xiàn)，與自體骨移植相比其臨床性能的爭(zhēng)論一直存在[5]。回顧性分析我院2015年1月至2018年12月使用Genex人工骨或自體髂骨治療Schatzker Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折患者120例，對(duì)比兩種治療方法，為Schatzker Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2018年12月我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Schatzker Ⅱ型骨折者;②使用Genex人工骨或自體髂骨者;③3周以內(nèi)的新鮮骨折者;④年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折者;②病理性骨折者;③不配合治療及隨訪者。符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的骨折患者共120例，其中男65例，女55例，年齡19～66歲，平均 （43.8±7.0）歲。Genex人工骨組 65 例，男35 例，女 30 例，平均年齡（43.8±7.2）歲;致傷原因：交通傷 25 例，高墜傷 20例，摔傷 20 例。自體髂骨組 55 例，男 30 例，女 25例，平均年齡（43.7±6.7）歲;致傷原因：交通傷20例，高墜傷 17例，摔傷18例。兩組性別、年齡、致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，對(duì)側(cè)臀部墊高，將患膝外旋，取膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路，長(zhǎng)約12～15 cm，顯露脛骨外側(cè)平臺(tái)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，掀開(kāi)半月板，顯露關(guān)節(jié)腔及塌陷關(guān)節(jié)面，使用骨刀將前外側(cè)骨皮質(zhì)鑿開(kāi)，掀開(kāi)前外側(cè)骨皮質(zhì)，將塌陷關(guān)節(jié)面及其壓縮松質(zhì)骨共同抬起，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，確定骨缺損量，根據(jù)術(shù)前患者意愿取同側(cè)髂骨嵴制備自體骨植骨或使用Genex可吸收人工骨粉填充，復(fù)位骨皮質(zhì)，于脛骨平臺(tái)外側(cè)放置支撐鋼板固定，放置引流管，逐層縫合傷口。測(cè)量手術(shù)時(shí)間（切開(kāi)至縫合時(shí)間）和失血量，并記錄在手術(shù)記錄中。

同側(cè)髂骨嵴制備自體骨方法：于距髂前上嵴1 cm處沿髂嵴縱行切開(kāi)，顯露髂嵴內(nèi)側(cè)，使用骨刀鑿取合適份量的松質(zhì)骨，將松質(zhì)骨打壓植骨于骨缺損區(qū)。

Genex可吸收人工骨準(zhǔn)備工作嚴(yán)格按照制造商的使用說(shuō)明進(jìn)行，確定骨缺損量后將合適分量的Genex可吸收人工骨與蒸餾水混合調(diào)成糊狀，將混合后的Genex人工骨置入骨缺損區(qū)，注意避免Genex人工骨與皮膚軟組織接觸。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后早期指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后8～12周根據(jù)骨折愈合情況部分負(fù)重或完全負(fù)重。出院后定期隨訪，術(shù)后前3個(gè)月每月隨訪，而后每半年隨訪一次。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～15個(gè)月，平均（13.5±0.7）個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天視覺(jué)模擬評(píng)分（Visual analogue scale，VAS）、終末隨訪時(shí)VAS評(píng)分、終末隨訪時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、終末隨訪時(shí)關(guān)節(jié)面塌陷程度及骨折愈合情況等指標(biāo)。①VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。②Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：是否有跛行（0～5分），是否需支撐（0～5分），是否有關(guān)節(jié)絞鎖（0～15分），是否有關(guān)節(jié)不穩(wěn)（0～25分），是否有腫脹（0～10分），上樓是否有問(wèn)題（0～10分），下蹲是否有問(wèn)題（0～5分），是否有疼痛（0～25分），分?jǐn)?shù)與癥狀呈反比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

Genex人工骨組術(shù)中失血量少于自體髂骨組，手術(shù)時(shí)間短于自體髂骨組，術(shù)后第1天VAS評(píng)分低于自體髂骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者在終末隨訪時(shí)VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;終末隨訪Genex人工骨組關(guān)節(jié)面塌陷程度明顯少于自體髂骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。終末隨訪時(shí)，兩組患者骨折均全部愈合。見(jiàn)表 2。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療是骨科醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)，需要對(duì)骨折、軟組織、損傷到手術(shù)的時(shí)間間隔和術(shù)后康復(fù)有全面地了解，解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定對(duì)減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)僵直和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥非常重要[6]。膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是影響預(yù)后最重要的因素之一。對(duì)于有塌陷的骨折，若想獲得足夠的穩(wěn)定，塌陷關(guān)節(jié)面下骨移植至關(guān)重要。成功抬高脛骨平臺(tái)凹陷碎片后，如何有效地處理軟骨下空洞仍然是一個(gè)特別具有挑戰(zhàn)性的課題。在存在骨缺損的情況下骨移植被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)死腔填充，穩(wěn)定固定，結(jié)構(gòu)支撐和促進(jìn)骨愈合的有效治療方法[7]。目前有多種材料可以選擇，如自體松質(zhì)骨、同種異體骨及人工骨。同種異體骨存在有傳染疾病和排斥的危險(xiǎn)，并且在滅菌和儲(chǔ)存后生物特性降低。自體骨移植具有誘導(dǎo)、傳導(dǎo)和成骨特性，此外，自體骨移植避免了與免疫原性、疾病傳播和高成本相關(guān)的潛在問(wèn)題，因此目前理想的移植仍然是取自體髂骨植骨[8]。但本研究顯示，Genex可吸收人工骨在術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后第1天VAS評(píng)分方面明顯優(yōu)于自體髂骨。本研究認(rèn)為取自體髂骨需要在髂嵴上額外單獨(dú)切開(kāi)以獲得移植物，這增加了手術(shù)切口，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，并且取骨處有大量松質(zhì)骨，術(shù)中及術(shù)后出血比較明顯，這是人工骨組術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間明顯高于Genex組的主要原因，這也與易剛等[9]研究結(jié)果相一致。有研究顯示，自體髂骨取骨處持續(xù)性疼痛是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率在6%～39%之間[10]。研究顯示，術(shù)后第1天所有患者取骨處的疼痛都非常嚴(yán)重，到術(shù)后第3天仍有中度疼痛，術(shù)后第5天疼痛才可以忍受[11]。Sheha等[12]研究顯示，髂骨供區(qū)疼痛，在6周、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月疼痛評(píng)分逐漸降低，隨著時(shí)間的推移，VAS評(píng)分均有顯著改善。雖然在本研究中所有自體髂骨移植患者在取骨處都有疼痛，這也是術(shù)后自體髂骨組VAS評(píng)分明顯增高的原因，但比較幸運(yùn)的是通常在手術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)供區(qū)疼痛消失。

在臨床療效方面，接受Genex可吸收人工骨的患者在終末隨訪的膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分及VAS疼痛評(píng)分與自體髂骨沒(méi)有明顯差別，兩組都獲得了滿意的功能恢復(fù)。這些結(jié)果證實(shí)了Genex可吸收人工骨可獲得自體髂骨移植相似的療效。這也與一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果相類似，該研究對(duì)135例脛骨平臺(tái)骨折患者隨機(jī)接受自體髂骨移植或人工骨移植，兩組的愈合率和愈合時(shí)間相似，功能評(píng)分無(wú)明顯差異[13]。

完美的人工骨應(yīng)具有骨傳導(dǎo)和誘導(dǎo)等特性，表現(xiàn)出良好的生物相容性而不會(huì)引起任何不良的炎癥反應(yīng)，易于操作和成型以在適當(dāng)?shù)墓ぷ鲿r(shí)間內(nèi)填充骨缺損，并且在體內(nèi)放射成像中可被監(jiān)控。人工骨可以無(wú)限供應(yīng)，便于加工，滅菌和方便存儲(chǔ)。目前可供外科醫(yī)生使用的人工骨大多是包含硫酸鈣、磷酸鈣和磷酸三鈣的產(chǎn)品[14-15]。Genex是一種合成人工骨，含有β-三磷酸鈣和硫酸鈣，其是一種雙相可吸收的骨傳導(dǎo)支架，可以將其填充到關(guān)節(jié)面下塌陷區(qū)域，從而提供支撐，防止塌陷并刺激骨骼再生[16]。該復(fù)合材料是通過(guò)zeta電位控制的專有工藝制造的，因此可通過(guò)復(fù)合材料表面的負(fù)電荷增加成骨細(xì)胞的濃度，促進(jìn)骨骼再生[17]。動(dòng)物研究顯示，Genex較聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥能夠更快地促進(jìn)新生骨形成，并且隨著Genex的降解和大量新骨生成，Genex能夠顯著提高植骨區(qū)穩(wěn)定性，并且不會(huì)隨著時(shí)間的變化而改變[18]。Ollivier等[19]在自體骨移植物與磷酸鈣水泥之間的對(duì)比研究中，證明了自體骨移植物具有更明顯的沉降。在本研究中，Genex人工骨組關(guān)節(jié)面塌陷程度明顯小于自體髂骨組，說(shuō)明Genex可吸收人工骨在填補(bǔ)骨缺損，支撐關(guān)節(jié)面方面是一種良好的人工材料。本研究認(rèn)為骨缺損區(qū)的支撐不足是關(guān)節(jié)面再塌陷的一個(gè)重要因素，調(diào)配成糊狀Genex可任意塑形，可與骨缺損區(qū)完美契合，能充分填充于骨缺損區(qū)，硬化后的Genex能夠提供比自體松質(zhì)骨更強(qiáng)的穩(wěn)定性和抗壓強(qiáng)度，可以很好地維持術(shù)后復(fù)位，防止關(guān)節(jié)表面的下沉。支撐骨移植的強(qiáng)度對(duì)于防止關(guān)節(jié)塌陷至關(guān)重要。而自體松質(zhì)骨植骨后常會(huì)出現(xiàn)骨吸收情況，這會(huì)降低其生物學(xué)性能，減弱其抗壓強(qiáng)度，并且自體松質(zhì)骨顆粒較大，不能完全填充骨缺損區(qū)，若負(fù)重過(guò)早，關(guān)節(jié)面塌陷會(huì)更早出現(xiàn)。

Genex人工骨最常見(jiàn)的并發(fā)癥為傷口的炎癥反應(yīng)，常表現(xiàn)為傷口滲液[20]。在本研究中，Genex人工骨組未發(fā)現(xiàn)傷口滲液情況，這可能與術(shù)中避免Genex人工骨與傷口皮膚軟組織直接接觸及傷口內(nèi)充分引流有重要關(guān)系。植入Genex人工骨前將傷口周圍皮膚軟組織用紗布覆蓋并使用負(fù)壓引流瓶充分引流可能會(huì)減少Genex人工骨的炎癥反應(yīng)。

本研究的局限性在于隨訪時(shí)間短及該研究是回顧性分析，并且未對(duì)患者個(gè)體的負(fù)重情況及患者滿意度進(jìn)行分析，負(fù)重早晚對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷有重要影響?？梢钥紤]進(jìn)行長(zhǎng)期的、多中心的隨機(jī)研究，進(jìn)一步驗(yàn)證Genex人工骨在防止關(guān)節(jié)面下沉及獲得滿意臨床療效方面是否更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，Genex人工骨治療Schatzker Ⅱ型脛骨平臺(tái)骨折的近期臨床療效與自體骨相似，但是防止關(guān)節(jié)面下沉，減少手術(shù)時(shí)間及改善術(shù)后疼痛方面可能更具優(yōu)勢(shì)。

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（收稿日期：2021-05-12）