關節(jié)鏡下經皮與開放性鎖定鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床對比研究

謝文生　林影　陳榮漢

[摘要] 目的 探討關節(jié)鏡下經皮與開放性鎖定鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床效果。 方法 選取本院2011年10月～2014年12月診治的脛骨平臺骨折患者112例，采用隨機數字表法分為兩組，56例患者采用開放性鎖定鋼板內固定術治療為對照組，56例患者采用關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術治療為觀察組，比較兩組的治療效果。 結果 觀察組患者的手術時間、術后住院時間、下地負重時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，切口長度明顯小于對照組，優(yōu)良率、Rusmussen評分均明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 關節(jié)鏡下經皮與開放性鎖定鋼板內固定術均是治療脛骨平臺骨折的有效方法，其中關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術的創(chuàng)傷小，效果顯著，安全性高。

[關鍵詞] 關節(jié)鏡；經皮鎖定鋼板內固定術；開放性鎖定鋼板內固定術；脛骨平臺骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）09（a）-0067-04

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of arthroscopic percutaneous and open locking plate internal fixation in treatment of tibial plateau fracture. Methods 112 patients with tibial plateau fracture diagnosed and treated in our hospital were selected from October 2011 to December 2014 and they were randomly divided into two groups according to the random number table method.56 patients treated open locking plate internal fixation were selected as control group，while 56 patients treated arthroscopic percutaneous locking plate internal fixation were selected as observation group.Treatment effect was compared between two groups. Results Operation time，postoperative hospitalization time，load time，fracture healing time in patients of observation group was significantly shorter than that of control group respectively，intraoperative bleeding volume was significantly less than that of control group，cut length was significantly smaller than that of control group and excellent and good rate and Rusmussen score was significantly higher than that of control group，and the incidence rate of complication was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic percutaneous and open locking plate internal fixation are effective methods in treatment of tibial plateau fracture. Arthroscopic percutaneous locking plate internal fixation has less trauma，which has notable efficacy and high safety.

[Key words] Arthroscopy；Percutaneous locking plate internal fixation；Open locking plate internal fixation；Tibial plateau fracture

脛骨平臺骨折是臨床常見病癥，屬于膝關節(jié)創(chuàng)傷性骨折，多為高能量暴力或軸向壓力所致，可造成粉碎性骨折和關節(jié)面塌陷，患者多伴有不同程度的韌帶、半月板、血管損傷，給患者帶來明顯疼痛的同時，也降低了機體的生理功能和生活質量[1-2]。如果不能給予患者及時有效的治療和處理，可造成畸形愈合和殘疾。目前，臨床治療脛骨平臺骨折的方案有多種，手術治療更為常用[3-4]，隨著微創(chuàng)技術的不斷應用和發(fā)展，關節(jié)鏡逐漸用于脛骨平臺骨折的治療。本研究選取脛骨平臺骨折患者112例進行研究，以探討關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術與開放性鎖定鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年10月～2014年12月診治的脛骨平臺骨折患者112例，經影像學檢查確診，排除患有器質性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、精神疾病、手術禁忌癥的患者，同時排除開放性骨折及合并關節(jié)外損傷（如副韌帶止點撕脫等）、后側平臺粉碎性骨折患者。采用隨機數字表法將患者分為兩組，對照組患者56例，年齡為21～65歲，平均（43.6±9.2）歲，其中男性38例，女性18例。致傷原因：交通事故傷42例、高處墜落傷7例、其他傷7例。Schatzker分型：Ⅰ型8例、Ⅱ型4例、Ⅲ型19例、Ⅳ型15例、Ⅴ型7例、Ⅵ型3例。觀察組患者56例，年齡為20～66歲，平均（42.9±10.5）歲，其中男性36例，女性20例。致傷原因：交通事故傷41例、高處墜落傷6例、其他傷9例。Schatzker分型：Ⅰ型7例、Ⅱ型5例、Ⅲ型18例、Ⅳ型16例、Ⅴ型6例、Ⅵ型4例。兩組患者的基礎情況（年齡、性別、致傷原因、Schatzker分型等）差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用開放性鎖定鋼板內固定術治療：給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，行脛骨前外側切口，將脛骨平臺和脛骨上段顯露，在半月板下，實施橫行切開關節(jié)囊，然后將半月板向上牽拉，將關節(jié)內淤血與碎骨片清除，在直視下進行復位，恢復平臺關節(jié)面，緊貼骨膜，置入鎖定加壓鋼板，讓其近端平行關節(jié)面置入克氏針，使用松質骨拉力螺釘進行固定，術后放置引流管，逐層縫合切口并加壓包扎。

觀察組患者采用關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術治療：給予患者連續(xù)硬膜外麻醉，取仰臥位，行膝前內外側關節(jié)鏡入路，依次探查患者的髕股關節(jié)、髕上囊、內外側溝、髁間窩、內外間隙、后側間隙，將關節(jié)腔內積血和粉碎的平臺軟骨清除，實施關節(jié)內合并損傷修復，有效恢復平臺高度，單純劈裂骨折時，可使用小切口手法擠壓復位，用空心螺釘加壓固定，發(fā)生骨折塌陷時，在平臺下方開一骨窗，置入克氏針，通過套管擠壓器插入到骨折塊下方，經撬拔復位法恢復平臺高度，經C型臂X線機正側位透視，確保良好復位，拔除克氏針和套管擠壓器，經皮擰入空心釘以加壓固定，皮下置入長度合適的鋼板，使用空心釘加壓固定。骨折處理后，在鏡下對關節(jié)內合并傷進行處理。

1.3 觀察指標

手術指標（手術時間、術中出血量、術后住院時間、切口長度、下地負重時間、骨折愈合時間）、治療效果（優(yōu)良率、Rusmussen評分）、并發(fā)癥情況（切口感染、畸形愈合、關節(jié)炎、骨筋膜室綜合征）。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數/總例數×100%。

1.4 療效評定標準[5]

參考Rusmussen評分，內容包括疼痛、伸膝、關節(jié)活動度、行走能力、關節(jié)穩(wěn)定性，滿分30分，分數越高，功能越好。27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，9分及以下為差。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據均使用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行處理和分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較

觀察組患者的手術時間、術后住院時間、下地負重時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，切口長度明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療效果的比較

觀察組患者的優(yōu)良率、Rusmussen評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

脛骨平臺骨折是一種膝關節(jié)創(chuàng)傷性骨折，誘發(fā)因素有很多，其中膝關節(jié)遭受內/外翻暴力的撞擊、墜落造成的壓縮暴力較為常見，隨著交通事業(yè)和建筑業(yè)的高速發(fā)展，各種交通事故和高處墜落傷頻發(fā)，使脛骨平臺骨折的發(fā)生率顯著增高[6-7]，已成為臨床常見病癥。由于脛骨平臺骨折屬于關節(jié)內骨折，如何治療和處理，直接影響著患者的膝關節(jié)功能，間接影響著患者的預后狀況。加之脛骨平臺骨折患者多伴有不同程度的關節(jié)軟骨損傷、膝關節(jié)韌帶損傷、半月板損傷，增加了治療難度，如果發(fā)生遺漏診斷和處理不當，將有可能造成膝關節(jié)畸形、力線或穩(wěn)定問題，最終造成患者關節(jié)功能障礙[8-9]。

目前，臨床治療脛骨平臺骨折較為常用的方式為手術治療[10-11]，本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術后住院時間、下地負重時間、骨折愈合時間均明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，切口長度明顯小于對照組，說明關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術與開放性鎖定鋼板內固定術均是治療脛骨平臺骨折的有效方法，其中關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術對患者造成的手術創(chuàng)傷更小，可明顯縮短患者的治療時間和恢復時間。

開放性鎖定鋼板內固定術是較為傳統(tǒng)的治療方案，術者可在直視狀態(tài)下進行手術操作，視野較好，但手術操作難度較大，如果患者存在關節(jié)內結構損傷，術中還需要切開關節(jié)囊，這會對周圍結構和組織造成更為嚴重的損害，破壞了血運，也不利于患者的術后恢復，增加了相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。開放性鎖定鋼板內固定術還具有一定的局限性，很難做到解剖復位，特別是后側的部分傳統(tǒng)的手術入路較難處理到，而關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術則不同，這是一種新型的微創(chuàng)治療方案。

關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術具有諸多優(yōu)點[12-13]。①手術視野清晰：可對骨折部位進行準確復位：因為關節(jié)鏡具有多角度性和可移動性，可有效消除術野盲區(qū)，能讓術者全方位檢查患者的骨折病情，明確相關部位結構的完整性和穩(wěn)定性，能在一定程度上降低誤診和漏診的發(fā)生率；②手術操作較為簡單：手術可減少對患者造成的手術創(chuàng)傷，通過不跨越關節(jié)線的髁部切口，只需要行皮膚切口，手術切口小，術中也不需要切開患者的關節(jié)囊，不會暴露關節(jié)腔，術中剝離少，有助于保護周圍血供，可降低術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險；③手術具有較好的穩(wěn)定性：手術只對患者骨折兩端有剝離，能最大限度地保護關節(jié)固有結構和周圍組織，符合機體生物學固定的要求；④治療更為全面和徹底：術中能及時發(fā)現相關結構的損傷程度，并給予對癥處理，術后可及早進行功能鍛煉，有助于恢復膝關節(jié)功能。

本研究結果顯示，觀察組患者的優(yōu)良率、Rusmussen評分均明顯高于對照組，說明關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折的臨床效果更佳，可顯著恢復機體的膝關節(jié)功能，有助于控制病情，并改善患者的預后，這與諸多研究的結果是相似的，張會久等[14]的研究結果顯示，關節(jié)鏡輔助下結合微創(chuàng)技術治療脛骨平臺骨折具有復位準確、損傷小、恢復快及功能佳等優(yōu)點；張宗凱等[15]的研究結果顯示，關節(jié)鏡輔助下MIPPO技術治療脛骨平臺骨折療效肯定，具有手術創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少、可同時處理膝關節(jié)內合并傷及膝關節(jié)功能恢復滿意等優(yōu)點。本研究中，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折是安全有效的，引發(fā)的并發(fā)癥更少，具有較高的安全性。

綜上所述，關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術與開放性鎖定鋼板內固定術均是治療脛骨平臺骨折的有效方法，其中關節(jié)鏡下經皮鎖定鋼板內固定術的創(chuàng)傷小，效果顯著，安全性高，但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，仍需要進一步擴大，觀察時間較短，仍需要進一步延長。

[參考文獻]

[1] 陳強，葉哲偉，蔣小燕，等.關節(jié)鏡手術聯合早期康復治療脛骨平臺骨折的療效分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2013， 28（5）：463-465.

[2] 周連軍，劉艷.三種手術入路治療復雜脛骨平臺骨折臨床研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012， 9（3）：63-68.

[3] 徐云欽，李強，申屠剛，等.復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：320-323.

[4] 王燁，朱浩明，金磊，等.脛骨平臺骨折的前路微創(chuàng)手術治療與常規(guī)手術方式的療效對比[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（1）：79-80.

[5] 鐘甫華，張曉文，馬茍平，等.關節(jié)鏡監(jiān)視下結合鎖定鋼板與前外側聯合后路小切口治療脛骨平臺骨折的病理對照研究[J].中國骨傷，2011，24（9）：732-736.

[6] 邵玲娃，周勝虎，許成志，等.膝關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（12）：1269-1270.

[7] 陳建琨.脛骨平臺骨折118例手術治療療效分析[J].當代醫(yī)學，2012，18（4）：35-36.

[8] 朱豪東.單切口雙鋼板內固定對脛骨平臺骨折關節(jié)功能的重建效果[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2015，36（2）：60-61.

[9] 朱月華.SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折影像學評價與關節(jié)功能相關性分析[J].吉林醫(yī)學， 2010，31（16）：2486-2487.

[10] 劉國巖，劉彬，苗倍銘.不同手術入路治療復雜脛骨平臺骨折的臨床研究[J].中外醫(yī)學研究，2012，10（26）：31-32.

[11] 郭亞，葛玉堂，馮宇.復雜脛骨平臺骨折2種手術治療方法的比較分析[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2014，29（10）：1000-1002.

[12] 陳楓，徐紅野，朱國慶，等.膝關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)手術治療脛骨平臺骨折的療效比較[J].中國現代醫(yī)生，2013，51（10）：154-155，158.

[13] 楚曉豐，阮洪江，姚束燁.關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術治療脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20（4）：374-375.

[14] 張會久，胡雅光，韓露，等.關節(jié)鏡輔助下經皮鋼板內固定治療脛骨平臺骨折27例療效觀察[J].中國內鏡雜志，2014，20（2）：183-187.

[15] 張宗凱，王玉聰.關節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經皮鋼板固定法技術治療脛骨平臺骨折[J].現代實用醫(yī)學，2014，26（5）：549-551.

（收稿日期：2015-06-10 本文編輯：許俊琴）