肺結(jié)核患者血清促甲狀腺激素和糖化血紅蛋白的相關(guān)性分析*

玉海玲，韋禮斌，蒙偉宗，黃 捷

（南寧市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，南寧 530023）

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起肺部感染所引發(fā)的一種慢性傳染性疾病，患者癥狀以胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲衰退等為主，而糖尿病與肺結(jié)核關(guān)系密切[1]。糖化血紅蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷和管理糖尿病的重要臨床依據(jù)，在糖尿病治療中，HbA1c 水平對(duì)評(píng)價(jià)血糖總體控制、發(fā)現(xiàn)治療中存在的問題以及指導(dǎo)治療方案調(diào)整均有重要的臨床意義[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能是影響糖代謝的重要因素之一，而促甲狀腺激素（TSH）作為反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)，與血糖水平及胰島素抵抗均有關(guān)，一直受到許多研究者的重視[3]。然而，目前TSH與HbA1c的相關(guān)性尚未明確，且大部分研究的對(duì)象為糖尿病患者或合并肺結(jié)核患者[4-5]。本研究旨在探討肺結(jié)核患者血清TSH 與HbA1c的關(guān)系，以期為肺結(jié)核的治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取南寧市第四人民醫(yī)院2016 年3 月至2017年4 月收治的431 例肺結(jié)核患者作為研究對(duì)象，其中男101 例，女330 例，平均（53.4±5.9）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除既往有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺手術(shù)、橋本甲狀腺炎或頸部放射治療史者及有甲狀腺疾病家族史者；有服用影響甲狀腺功能的藥物（如抗甲狀腺藥物、甲狀腺素制劑、胺碘酮、碘劑等含碘藥物）者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 TSH 測(cè)量 采用化學(xué)發(fā)光法美國(guó)雅培i-2000 SR 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（CLIA）測(cè)量TSH。TSH正常參考區(qū)間：0.35～4.94 mIU/L，根據(jù)該參考值范圍將患者分為對(duì)照組（336 例，TSH 正常，0.55 mU/L≤TSH＜4.78 mU/L）和觀察組（95例，TSH 升高，TSH≥4.78 mU/L）。

1.2.2 HbA1c 測(cè)量 采用離子交換高壓液體色譜法全自動(dòng)MQ-2000PT 型糖化血紅蛋白測(cè)定儀（上海）測(cè)量HbA1c。參照《糖化血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》HbA1c 的參考值范圍，以HbA1c≤6.0%為HbA1c正常，HbA1c＞6.0%為HbA1c升高[7]。

1.2.3 混雜因素收集與測(cè)量 一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料均來自本院電子病歷系統(tǒng)。一般資料包括年齡、性別、身高、體重、腰圍、體質(zhì)指數(shù)（Ibm）和血壓等。其中Ibm=體重（kg）/身高2（m2）；血壓采用歐姆龍血壓計(jì)測(cè)量，在患者靜息5 min狀態(tài)下測(cè)量，連續(xù)測(cè)量3次，每次間隔1 min，3次平均值為最終血壓。分別抽取空腹及2 h 后靜脈血，采用磷酸甘油氧化酶法測(cè)定甘油三脂（TG），采用酶試劑法測(cè)定總膽固醇（TC），采用均相測(cè)定法測(cè)定高密度脂蛋白（HDL-C）和低密度脂蛋白（LDL-C），采用己糖激酶法測(cè)定空腹血糖（FPG），采用穩(wěn)態(tài)模型法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=胰島素（mIU/L）×FPG（mmol/L）/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；非參數(shù)資料采用中位數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較為卡方檢驗(yàn)；肺結(jié)核患者HbA1c異常的危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic 回歸分析，并采用受試者工作曲線（ROC）分析血清TSH 判斷HbA1c 的價(jià)值，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、腰圍、FPG、糖耐量試驗(yàn)2 h血糖、HbA1c、HDL-C 比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組各項(xiàng)一般資料比較

2.2 肺結(jié)核患者血清TSH升高的危險(xiǎn)因素分析

多因素logistic 回歸分析顯示，年齡、腰圍、FPG、糖耐量試驗(yàn)2 h血糖、HbA1c、HDL-C為肺結(jié)核患者血清TSH升高的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺結(jié)核患者血清TSH升高的危險(xiǎn)因素分析

2.3 不同性別肺結(jié)核患者血清TSH 與HbA1c 的關(guān)聯(lián)性分析

對(duì)性別進(jìn)行亞組分析，校正年齡、收縮壓、舒張壓、Ibm、腰圍、空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)2 h 血糖、胰島素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C 等因素后，多因素logistic回歸顯示，男性患者血清TSH是影響HbA1c的獨(dú)立因素，兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（OR=0.678，95%CI:0.456～0.962，P=0.031），但在女性患者中，血清TSH 與HbA1c 無明顯相關(guān)性（OR=0.874，95%CI:0.754～1.036，P=0.119），見表3。

表3 不同性別肺結(jié)核患者血清TSH與HbA1c的關(guān)聯(lián)性分析

2.4 不同性別患者血清TSH 判斷HbA1c 升高價(jià)值分析

分別以男性和女性患者血清TSH 水平為檢驗(yàn)變量，以是否存在HbA1c 升高為狀態(tài)量表，繪制ROC，結(jié)果顯示男性患者血清TSH判斷HbA1c升高的準(zhǔn)確性較高[ROC 曲線下面積（AUC）=0.769，P=0.019]，見表4和圖1、圖2。

圖1 男性TSH判斷HbA1c升高的ROC分析

圖2 女性TSH判斷HbA1c升高的ROC分析

表4 不同性別肺結(jié)核患者TSH判斷HbA1c升高的ROC分析結(jié)果

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，血清TSH與HbA1c水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，多因素校正年齡、收縮壓、舒張壓、Ibm、腰圍、空腹血糖、糖耐量試驗(yàn)2 h 血糖、胰島素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C等因素后，仍觀察到相似的結(jié)果。此外，IPTW法亦獲得同樣的結(jié)果，說明本研究的結(jié)果可靠。進(jìn)一步根據(jù)性別進(jìn)行亞組分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在男性肺結(jié)核患者中，血清TSH升高可降低HbA1c 水平（P＜0.05），但在女性患者中血清TSH與HbA1c 水平無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。因此，對(duì)于肺結(jié)核患者，應(yīng)重視對(duì)不同患者有針對(duì)性地進(jìn)行TSH和HbA1c早期監(jiān)測(cè)，這對(duì)指導(dǎo)臨床進(jìn)行早期干預(yù)，防止患者出現(xiàn)糖代謝紊亂具有重要價(jià)值。

既往研究表明，糖代謝與甲狀腺功能密切相關(guān)[9-10]，血清TSH 是反映甲狀腺功能的敏感指標(biāo)[11]，而HbA1c 則是反映長(zhǎng)期血糖水平的金標(biāo)準(zhǔn)[12-13]，兩者亦存在著一定的相關(guān)性，但兩者的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。俞利紅等[14]在2 型糖尿病患者中分析TSH 與HbA1c 的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)兩者呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；Taneichi等[15]亦發(fā)現(xiàn)TSH 與HbA1c 在2 型糖尿病患者中呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；在非糖尿病患者中，TSH 與HbA1c 水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，亞組分析顯示，在男性患者中血清TSH 與HbA1c 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但在女性患者中TSH 與HbA1c 無明顯相關(guān)關(guān)系[16]。以上結(jié)果表明TSH與HbA1c可能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但亦有研究表明兩者呈正相關(guān)關(guān)系。如谷曉嵐等[17]在甲狀腺功能正常的非糖尿病人群中，發(fā)現(xiàn)TSH 與HbA1c 呈正相關(guān)關(guān)系；Kim等[18]亦發(fā)現(xiàn)，在甲狀腺功能低下的非糖尿病患者中TSH 與HbA1c 呈正相關(guān)關(guān)系。本研究的主要對(duì)象為肺結(jié)核患者，在該類患者中，多因素logistic回歸和IPTW均發(fā)現(xiàn)血清TSH水平與HbA1c水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。各研究結(jié)論存在差異的可能與不同研究對(duì)象的疾病健康狀態(tài)、樣本量、TSH 及HbA1c參考范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、分組標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)，后續(xù)可針對(duì)這些因素進(jìn)行亞組分析，探討引起差異的原因。

本研究進(jìn)一步對(duì)性別進(jìn)行亞組分析，多因素logistic 回歸在校正年齡、收縮壓、舒張壓、Ibm、腰圍、FPG、糖耐量試驗(yàn)2 h 血糖、胰島素、HOMA-IR、TG、TC、HDL-C、LDL-C等因素后，發(fā)現(xiàn)在男性患者中血清TSH水平亦與HbA1c水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，但在女性患者中未觀察到兩者有明顯相關(guān)性。既往研究表明,男性患者血清TSH 水平與2 型糖尿病患者發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而女性患者血清TSH水平與2 型糖尿病患者發(fā)病率無關(guān)[19]，該結(jié)果提示血清TSH水平對(duì)糖代謝的影響可能存在性別差異，血清TSH 水平與HbA1c 水平的關(guān)系在男性患者與女性患者不一致的原因可能為性激素對(duì)甲狀腺功能及糖代謝的影響[20-21]。血清TSH與HbA1c關(guān)系的性別差異也可能是造成上述有關(guān)血清TSH 和HbA1c 研究結(jié)論不一致的原因。另外，對(duì)于肺結(jié)核患者，機(jī)體免疫功能均存在不同程度損傷，這可能成為非甲狀腺病態(tài)綜合征的誘因，從而引起TSH 的異常，而HbA1c卻未有相應(yīng)變化，這可能影響二者相關(guān)性程度[22]。因而，本研究采用ROC進(jìn)一步分析肺結(jié)核不同性別患者血清TSH對(duì)判斷HbA1c升高的準(zhǔn)確性，結(jié)果也顯示男性患者血清TSH 判斷HbA1c 升高的準(zhǔn)確性較高，而在女性患者中其準(zhǔn)確性便明顯不足，說明對(duì)于男性肺結(jié)核患者，早期監(jiān)測(cè)血清TSH有助于判斷HbA1c水平，為臨床干預(yù)提供參考。而肺結(jié)核女性患者的血清TSH 水平與HbA1c 水平是否存在相關(guān)性，后續(xù)也應(yīng)進(jìn)一步驗(yàn)證，并尋找其關(guān)聯(lián)度低于男性群體的原因，以提出有效措施，提升血清TSH對(duì)于肺結(jié)核女性患者臨床診療的價(jià)值。

本研究存在局限性：（1）本研究為橫斷面研究，血清TSH 與HbA1c 二者間的因果關(guān)系仍需后續(xù)開展前瞻性隊(duì)列研究探討。（2）雖然本研究采用多因素logistic回歸校正了潛在的混雜因素，但未收集或未知的因素尚不能納入校正，可能會(huì)過高或過低估計(jì)TSH 與Hb1Ac 的真實(shí)關(guān)聯(lián)，但本研究采用IPTW法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果與多因素logistic 回歸一致，表明本研究的結(jié)果具有一定的穩(wěn)健性。（3）本研究為單中心研究，可能限制了結(jié)論的普適性，后續(xù)可開展多中心研究驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。（4）肺結(jié)核發(fā)病后可能會(huì)降低患者免疫力，造成代謝異常，部分患者甚至出現(xiàn)假裝下功能代謝異常，進(jìn)而影響血清TSH 水平，可能會(huì)對(duì)本文結(jié)果產(chǎn)生一定影響，今后進(jìn)一步開展的研究中應(yīng)積極控制不良因素，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，肺結(jié)核患者的血清TSH與HbA1c呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清TSH水平為肺結(jié)核患者HbA1c異常的危險(xiǎn)因素，且男性患者的血清TSH 水平與HbA1c的關(guān)系較女性更密切，對(duì)今后臨床診治有重要意義。