切削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療大面積燒傷創(chuàng)面臨床效果及相關(guān)影響因素分析

曾琴 賀譯賢 葉操

[關(guān)鍵詞]大面積燒傷;切削痂植皮術(shù);負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù);影響因素;臨床效果

[中圖分類號(hào)]R644? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）11-0008-04

Clinical Effect of Tangential Excision Skin Grafting Combined with Negative Pressure Wound Therapy in the Treatment of Patients with Extensive Burns and Its Related Influencing Factors

ZENG Qin，HE Yi-xian，YE Cao

（Department of Burn and Plastic Surgery，Deyang City People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）

Abstract： Objective? To analyze the clinical effect of tangential excision skin grafting combined with negative pressure wound therapy in the treatment of patients with extensive burns and its related influencing factors. Methods? 59 patients with extensive burns admitted to this hospital from September 2017 to February 2020 were selected as the research object， and the patients were divided into the study group （33 cases） and the control group （26 cases） according to the principle of random grouping. The patients in the study group were treated with tangential excision skin grafting combined with negative pressure wound therapy， and the control group was treated with the traditional method of tangential excision skin grafting. The clinical efficacy and surgery-related indexes of patients between the two groups were compared， and the factors affecting the clinical effects were analyzed. Results? The clinical efficacy of the study group was significantly higher than that of the control group （90.91% vs 65.38%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in cost between the two groups （P>0.05）. However， the wound healing time， incarnative time， length of stay and times of dressing change in the control group were significantly more than those in the study group （P<0.05）. According to the analysis of unconditional multivariate Logistic regression model， the patient's age ≥60 years， combination of diabetes， lack of adequate nutritional support， and the times of dressing changes ≥5 were all independent risk factors for poor wound healing of patients with extensive burns （P<0.05）. Conclusion? The tangential excision skin grafting combined with negative pressure wound therapy in the treatment of patients with extensive burns has a good clinical effect. For patients with independent risk factors， effective interventions should be adopted during the treatment to reduce the probability of poor wound healing.

Key words： extensive burns; tangential excision skin grafting; negative pressure wound therapy; influencing factors; clinical effect

燒傷是一種常見的創(chuàng)傷，通常由熱力、化學(xué)物質(zhì)、電能、放射線等因素對(duì)人體產(chǎn)生的局部或全身性的急性損傷性疾病，當(dāng)機(jī)體體表面積的燒傷超過50%，則定義為大面積燒傷[1]。在臨床上，大面積燒傷的患者其全身反應(yīng)十分強(qiáng)烈，機(jī)體皮膚屏障破壞引起的劇烈疼痛以及血漿樣體液的迅速外滲引起血液濃縮，水、電解質(zhì)平衡出現(xiàn)紊亂，嚴(yán)重的患者還有可能引起休克，出現(xiàn)窒息[2]。在臨床燒傷治療中，創(chuàng)面修復(fù)是極為重要的一部分，而如何早期修復(fù)，不僅可以挽救患者生命，另一方面對(duì)降低功能損傷及外觀損傷等方面具有促進(jìn)作用[3]。切削痂植皮術(shù)主要通過切除失活的燒傷壞死組織并植皮，以封閉受損創(chuàng)面，由于其可保留患者自身的未受損的正常組織，患者愈合后皮膚不易發(fā)生破潰且耐摩擦，愈合情況較好而受到臨床的廣泛應(yīng)用[4]。而負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)則是一種通過負(fù)壓敷料、吸引裝置以達(dá)到對(duì)燒傷區(qū)域的壞死物質(zhì)、滲出物等予以及時(shí)引流[5]。本研究通過對(duì)大面積燒傷患者的臨床療效及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行探究，分析切削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)以及單獨(dú)切削痂植皮術(shù)對(duì)大面積燒傷患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析筆者醫(yī)院2017年9月-2020年2月收治的59例大面積燒傷患者的臨床資料，按照隨機(jī)分組原則將其分為研究組（n=33）和對(duì)照組（n=26），對(duì)照組予以傳統(tǒng)切削痂植皮術(shù)治療，研究組予以傳統(tǒng)切削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照九分法計(jì)算患者燒傷面積占全身體表面積的百分比，患者燒傷面積占體表面積≥50%及以上;②年齡≥18歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥、惡性腫瘤者;②存在凝血功能障礙、代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者;③臨床資料不完整患者。其中研究組：男18例，女15例，年齡20～68歲，平均（37.92±10.23）歲;對(duì)照組：男14例，女12例，年齡19～70歲，平均（38.21±10.15）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法：患者入院后均結(jié)合病情予以抗感染、補(bǔ)液以及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。兩組患者均需進(jìn)行切削痂植皮術(shù)，研究組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)。全部患者均完成全身麻醉，以輥軸刀削除創(chuàng)面表層黃色壞死痂皮及微血管網(wǎng)栓塞的暗紅色壞死組織，至基底真皮呈白色或淡紫色，有濕潤(rùn)感，出血點(diǎn)不活躍、較稀疏。用1：20萬U腎上腺素生理鹽水濕敷后迅速止血。對(duì)于殘余的小塊削痂深度不足的創(chuàng)面，可用手術(shù)刀對(duì)創(chuàng)面垂直刮痂，并細(xì)密地縱橫切割至有滲液。反復(fù)沖洗創(chuàng)面，移植大張刃厚或薄中厚皮片，皮釘固定，敷料加壓包扎。研究組患者則在清創(chuàng)后根據(jù)其移植創(chuàng)面面積明確加壓敷料的覆蓋面積，并應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)。引流管吸盤參數(shù)：對(duì)引流壓力：50mmHg;負(fù)壓值：根據(jù)患者病情變化情況調(diào)節(jié)至75～125mmHg;保持間斷或持續(xù)的灌洗，治療5～7d。引流后拆除負(fù)壓裝置，觀察創(chuàng)傷有無新鮮肉芽組織：若出現(xiàn)肉芽組織或創(chuàng)面新鮮清潔，則表示壞死組織徹底清除，無明顯感染則可根據(jù)創(chuàng)面恢復(fù)情況予以游離植皮術(shù);若未出現(xiàn)新鮮肉芽組織，創(chuàng)面仍殘留有壞死組織，再次予以清創(chuàng)+負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：優(yōu)：植皮創(chuàng)面成活率>95%，血腫面積較小或無明顯血腫;良：植皮創(chuàng)面成活率85%～95%，血腫面積2～5cm2;差：植皮創(chuàng)面成活率<85%，血腫面積>5cm2。臨床療效：優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t檢驗(yàn);各項(xiàng)計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。通過非條件多因素Logistic回歸模型分析患者創(chuàng)面愈合不良的相關(guān)因素，若P<0.05，代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：對(duì)照組優(yōu)良率僅為65.38%。明顯低于研究組的90.91%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較：兩組患者治療費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、住院時(shí)間及換藥次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3 影響患者創(chuàng)面愈合的單因素分析：經(jīng)統(tǒng)計(jì)，年齡、有無充足營(yíng)養(yǎng)支持、合并糖尿病、換藥次數(shù)等因素都是有可能引起患者燒傷創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 影響患者創(chuàng)面愈合的多因素分析：以影響因素做自變量，愈合結(jié)局作為因變量，經(jīng)非條件多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示：年齡≥60歲、無充足營(yíng)養(yǎng)支持、合并有糖尿病、換藥次數(shù)≥5次為大面積燒傷患者愈合不良發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表5。

3? 討論

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，大面積燒傷患者其皮膚、骨骼、肌肉等組織均受到了較大程度的損傷[7]。燒傷后48h，燒傷創(chuàng)面將進(jìn)一步加深，而對(duì)燒傷的壞死組織進(jìn)行早期削痂、清創(chuàng)可有效抑制壞死組織創(chuàng)面對(duì)周圍正常皮膚、組織的感染，并獲得符合植皮的新鮮創(chuàng)面，從而緩解病情進(jìn)一步惡化，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8]。

傳統(tǒng)燒傷創(chuàng)面的保護(hù)通常是使用無菌紗布及繃帶等覆蓋創(chuàng)面，但此方法可造成創(chuàng)面組織受壓不均勻，易引發(fā)感染及積血、積液等并發(fā)癥，降低植皮成功率[9]。而負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)則是一種將創(chuàng)面滲出的組織液、血漿等引流出創(chuàng)面外的新型治療措施，可有效減少組織水腫，保持創(chuàng)面干燥清潔，同時(shí)可維持創(chuàng)面正常的營(yíng)養(yǎng)供給、血液循環(huán)等，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)[10]。近年來，隨著對(duì)燒傷治療方式的臨床研究逐漸增多，削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療的價(jià)值得到了認(rèn)可，汪輝等[11]通過對(duì)比削痂植皮術(shù)及削痂植皮術(shù)+負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)兩種方案治療情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合采取削痂植皮術(shù)及負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面可減少換藥次數(shù)，緩解術(shù)后疼痛程度，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，且具有較高安全性。趙培東等[12]學(xué)者證實(shí)，對(duì)比單純削痂植皮手術(shù)治療的患者，聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療的大面積燒傷患者的創(chuàng)面愈合優(yōu)良率大大提高。而本研究中發(fā)現(xiàn)，后者創(chuàng)面愈合優(yōu)良率達(dá)到了90.91%，顯著高于單純削痂植皮手術(shù)治療，提高了創(chuàng)面愈合質(zhì)量。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，兩者治療總費(fèi)用相差不大，而聯(lián)合治療能有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間、住院時(shí)間等，有效縮短患者治療時(shí)間，這與李培龍等[13]研究結(jié)果一致，進(jìn)一步表明了削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療不僅不會(huì)增加治療成本，還可有效提高治療質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)患者的恢復(fù)。此外，根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療原理，將癌性創(chuàng)面、已被照射或縫合血管的創(chuàng)面及出血性創(chuàng)面、濕性壞疽等作為絕對(duì)禁忌證。其原因主要有以下幾方面：①由于負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)可加速創(chuàng)面血液循環(huán)，加重出血，可促進(jìn)癌變細(xì)胞增殖;②濕性壞疽組織中存在厭氧菌，而負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)可為此類菌種提供良好生存環(huán)境。因此，在臨床應(yīng)用中需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，加強(qiáng)患者全身支持治療，以提高愈合質(zhì)量。

雷磊等[14]提出，良好的植皮組織成分和血液供應(yīng)能改善燒傷創(chuàng)面的微循環(huán)，并確保移植成功率、創(chuàng)面愈合優(yōu)良率。目前有關(guān)燒傷治療的相關(guān)技術(shù)得到顯著提高，但部分患者仍不可避免出現(xiàn)愈合不良的情況，而研究顯示愈合不良的發(fā)生與患者自身因素存在較大聯(lián)系，故本研究對(duì)患者創(chuàng)面愈合的影響因素進(jìn)行了分析。大量研究證實(shí)，合并糖尿病患者血液循環(huán)水平較正常水平低，傷口愈合速度慢，且糖尿病患者其血糖水平處于高糖狀態(tài)，為病原菌的繁殖提供了有利環(huán)境，極易引起感染;患者年齡較大，基礎(chǔ)代謝較慢，傷口愈合難度也將增加[15]。若患者無充足營(yíng)養(yǎng)供給，體內(nèi)代謝發(fā)生紊亂，加速碳水化合物的利用，將進(jìn)一步加大愈合難度[16]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、無充足營(yíng)養(yǎng)支持、合并有糖尿病、換藥次數(shù)≥5次的大面積燒傷患者出現(xiàn)愈合不良的可能性就越高，提示在臨床治療中，應(yīng)對(duì)患者的年齡、合并基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況及治療情況充分了解，結(jié)合患者情況予以對(duì)癥處理，盡可能的排除影響創(chuàng)面愈合的相關(guān)因素，以得到更好的療效。

綜上所述，切削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)應(yīng)用于大面積燒傷患者臨床療效佳，對(duì)于合并獨(dú)立危險(xiǎn)因素者在治療期間需采用相關(guān)手段進(jìn)行有效干預(yù)，減少創(chuàng)面愈合不良幾率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張景瑋.削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)在深度燒傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用及護(hù)理觀察[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2016，6（6）：80-82.

[2]祝玉芬，徐碩，康云輝，等.大面積燒傷并發(fā)腦橋中央及腦橋外髓鞘溶解癥臨床報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治，2017，30（5）：55-58.

[3]謝龍煒，虞俊杰，黃崇根.切痂植皮聯(lián)合VSD技術(shù)治療燒傷患者的療效及安全性分析[J].中國(guó)地方病防治雜志，2018，33（6）：712，715.

[4]李峰，王宏偉，尹會(huì)男，等.削痂后Ⅱ期于脂肪組織層行Meek植皮治療大面積深度燒傷的臨床效果及機(jī)制[J].中華燒傷雜志，2019，35（6）：446-450.

[5]陳舜，鄭林文，劉維，等.人工真皮聯(lián)合負(fù)壓封閉引流及自體刃厚皮整復(fù)大面積燒傷后瘢痕攣縮畸形的臨床效果[J].中華燒傷雜志，2019，35（8）：608-610.

[6]徐承新，張誠(chéng)，陳亮.創(chuàng)面切削痂植皮手術(shù)對(duì)深度燒傷創(chuàng)面病人瘢痕外觀及愈合時(shí)間的影響[J].臨床外科雜志，2018，26（7）：74-76.

[7] 孫樹，楊超.大面積深度燒傷早期削痂后生物敷料治療的臨床療效分析[J].中國(guó)醫(yī)刊，2019，54（3）：120-122.

[8]Mohsin M，Zargar HR，Wani AH，et al.Role of customised negative-pressure wound therapy in the integration of split-thickness skin grafts： A randomised control study[J].Indian J Plast Surg，2017，50（1）：43.

[9]王際剛，李欣，李秀麗，等.復(fù)合皮移植術(shù)聯(lián)合磺胺嘧啶銀治療大面積燒傷后瘢痕療效及其對(duì)瘢痕影響分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2019，47（2）：71-73.

[10]肖昌明，銀西洋，鄒杰.三種植皮方式修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面的臨床效果對(duì)照研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2017，29（3）：84-86.

[11]汪輝，彭靜，牟世偉.深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面病人削痂植皮聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)的回顧性分析及臨床可行性研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（4）：397-400.

[12]趙培東，劉艷玲.重組人表皮生長(zhǎng)因子對(duì)深Ⅱ度燒傷大鼠創(chuàng)面角蛋白19陽(yáng)性表達(dá)的影響[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（10）：933-936.

[13]李培龍，王芳，宋國(guó)棟，等.大面積深度燒傷患者削痂植皮失血量及其影響因素分析[J].中華燒傷雜志，2017，33（2）：336-339.

[14]雷磊，高優(yōu)，許建允，等.游離植皮聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療Ⅲ/Ⅳ度燒傷創(chuàng)面效果分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2018，27（7）：20-23.

[15]Pichler M，Larcher L，Holzer M，et al.Surgical treatment of pyoderma gangrenosum with negative pressure wound therapy and split thickness skin grafting under adequate immunosuppression is a valuable treatment option： Case series of 15 patients[J].J Am Acad Dermatol，2016，74（4）：760-765.

[16]孫丹丹，郝強(qiáng)，張楊，等.深度燒傷后瘢痕增生不同方法防治的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)療美容，2018，8（1）：38-40.

[收稿日期]2020-07-09

本文引用格式：曾琴，賀譯賢，葉操.切削痂植皮術(shù)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療大面積燒傷創(chuàng)面臨床效果及相關(guān)影響因素分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（11）：8-11.