術(shù)前認(rèn)知功能障礙對老年患者經(jīng)胃鏡胃黏膜下腫瘤切除術(shù)后譫妄的影響

王海霞 曹寅

[摘要] 目的 觀察在經(jīng)胃鏡胃黏膜下腫瘤切除術(shù)中，合并術(shù)前認(rèn)知障礙對老年患者術(shù)后譫妄（POD）的影響。 方法 選取寧波市第九醫(yī)院2019年1—4月期間接受經(jīng)胃鏡胃黏膜下腫瘤切除術(shù)的老年患者56例，術(shù)前采用簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）進行認(rèn)知功能評估，并根據(jù)是否合并認(rèn)知功能障礙將患者分為術(shù)前認(rèn)知功能障礙組（研究組）和健康組（對照組），每組各28例，兩組患者的麻醉及手術(shù)方法完全一致。術(shù)前1 d（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后第2天（T3）、術(shù)后第3天（T4），分別檢測外周血高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。T2、T3、T4時點采用譫妄分級量表（DRS）評價患者DRS嚴(yán)重程度分及POD發(fā)生率。 結(jié)果 相比于T1時點，兩組患者T2、T3、T4時點hs-CRP水平均顯著升高（P<0.05）;但兩組患者T1～T4時點hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組患者T2、T3、T4時點DRS嚴(yán)重程度評分明顯升高，T2、T3時點POD發(fā)生率升高（P<0.05）。 結(jié)論 在經(jīng)胃鏡胃黏膜下腫瘤切除術(shù)中，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯升高，且更加嚴(yán)重。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)前認(rèn)知功能障礙;胃黏膜下腫瘤切除術(shù);術(shù)后譫妄;高敏C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號] R749? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）28-0130-04

Effect of preoperative cognitive dysfunction on delirium after gastroscopic submucosal tumor resection in elderly patients

WANG Haixia1? ?CAO Yin2

1.Department of Endoscopy， Ningbo Yinzhou People′s Hospital， Ningbo? ?315000， China; 2.Department of Anesthesiology， Ningbo Ninth Hospital， Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To observe the effects of preoperative cognitive dysfunction on postoperative delirium （POD） in elderly patients after gastroscopic submucosal tumor resection. Methods A total of 56 elderly patients who underwent gastroscopic submucosal tumor resection in Ningbo Ninth Hospital from January to April 2019 were selected as research subjects. Preoperative cognitive function was evaluated using Minimum Mental State Examination （MMSE）， and the patients were divided into two groups according to whether they had cognitive dysfunction： preoperative cognitive dysfunction group （study group） and healthy group （control group）， with 28 patients in each group. The patients in both groups were given same anesthesia and surgical methods. The level of high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP） in peripheral blood was measured 1 day before surgery （T1），1 day after surgery（T2）， 2 days after surgery（T3）， and 3 days after surgery（T4）. The severity of postoperative delirium and the incidence of POD were evaluated by delirium rating scale（DRS） at T2， T3 and T4. Results Compared with T1， the hs-CRP levels in both groups at T2， T3， and T4 were significantly increased（P<0.05）.However，there was no significant difference in the hs-CRP levels between the two groups at T1-T4（P>0.05）. Compared with the control group， the severity of DRS in the study group was significantly increased at T2， T3 and T4， and the incidence of POD was significantly increased at T2 and T3 （P<0.05）. Conclusion The incidence of postoperative delirium increases significantly and the postoperative delirium is more serious in elderly patients with preoperative cognitive dysfunction during gastroscopic submucosal tumor resection.

[Key words] Preoperative cognitive dysfunction; Gastric submucosal tumor resection; Postoperative delirium; High-sensitivity C-reactive protein

由于衰老、脆弱、共病等因素，老年患者術(shù)后譫妄（Postoperative delirium，POD）多發(fā)生率較高，表現(xiàn)為術(shù)后急性腦功能錯亂，常呈波動性變化，患者思維混亂、注意力無法集中[1]。POD可導(dǎo)致住院時間延長，特別是在重癥監(jiān)護病房的停留時間顯著增加，是住院患者死亡的主要原因之一[2]。長期的隨訪表明，雖然絕大多數(shù)POD患者可以在臨床干預(yù)后或自行康復(fù)，但1年內(nèi)術(shù)后認(rèn)知功能損傷發(fā)生率顯著升高，相比于未發(fā)生POD的患者，其罹患率可增加10倍以上[3]，遠期認(rèn)知功能受損嚴(yán)重甚至可發(fā)展為老年癡呆[4]，此時，若患者合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙，那么情況可能更加糟糕。目前針對合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年患者的研究仍較少，本研究旨在觀察經(jīng)胃鏡胃黏膜下腫瘤切除術(shù)中，合并術(shù)前認(rèn)知障礙對老年患者POD的影響，為臨床預(yù)防POD提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取寧波市第九醫(yī)院2019年1—4月期間接受經(jīng)胃鏡胃黏膜下腫瘤切除術(shù)的老年患者56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限;②年齡60歲及以上;③體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）22～29 kg/m2;④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級或Ⅲ級。由于大腦供氧不足是導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)鍵因素，因此，結(jié)合前期研究經(jīng)驗[5]，設(shè)定本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)為：①哮喘急性發(fā)作期或穩(wěn)定期;②Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭;③嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病;④3個月以內(nèi)的腦卒中;⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙等;入選后，發(fā)生院內(nèi)感染或非計劃二次手術(shù)的患者也將退出研究。本研究已經(jīng)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

社區(qū)老年人認(rèn)知功能篩查認(rèn)知功能評估常用工具為簡易精神狀態(tài)評價量表（Minimum mental state examination，MMSE）[6]。本研究Feeney等[6]的方法，采用MMSE評估患者認(rèn)知功能，針對語言能力、記憶力、回憶力等進行提問，共30個問題，每個問題回答正確計1分，錯誤計0分，不適合記錄、拒絕回答、不理解也按0分計算。文盲且<17分、小學(xué)且<20分，中學(xué)及以上且<24分計為認(rèn)知功能障礙。根據(jù)術(shù)前認(rèn)知功能評估結(jié)果，將患者分為術(shù)前認(rèn)知功能障礙組（研究組）和健康組（對照組），每組各28例。兩組患者性別、年齡、ASA分級、BMI、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

兩組患者采取完全一致的麻醉與手術(shù)方法。

1.2.1 麻醉方法? 所有患者均無術(shù)前用藥，入手術(shù)室后實行心電監(jiān)護，并監(jiān)測手術(shù)體積描計指數(shù)（Surgical pleth index，SPI）及腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）。采用咪達唑侖0.02 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg，行快速誘導(dǎo)全身麻醉，肌松滿意后行氣管插管術(shù)并機械通氣。設(shè)置氧流量2～3 L/min、潮氣量6～8 mL/kg、呼吸頻率12次/min（吸呼比1∶2）、氣道壓<25 cmH2O、呼氣末二氧化碳分壓 32～38 mmHg。術(shù)中采用丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合靜脈麻醉，保持20

1.2.2 手術(shù)方法? 麻醉平穩(wěn)后患者轉(zhuǎn)側(cè)臥位，并放置牙墊。首先用氬氣刀在病灶周圍作標(biāo)記，以確定擬切除的手術(shù)范圍;然后以生理鹽100 mL加入靛胭脂2 mL及腎上腺素1 mL，配伍成靛胭脂生理鹽水混合液，沿標(biāo)記范圍黏膜下作水分離，使標(biāo)記范圍內(nèi)的胃黏膜充分隆起。待分離完成后，沿標(biāo)記線作環(huán)形切開，從黏膜層逐步深入切開至黏膜下層，將瘤體與周圍組織的黏連分開直至完全分離瘤體，觀察無明顯出血點后用金屬夾將創(chuàng)面夾閉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況? 觀察兩組患者性別、年齡、ASA分級、BMI及手術(shù)時間等一般情況。

1.3.2 高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平檢測? 分別于術(shù)前1 d（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后第2天（T3）、術(shù)后第3天（T4），采集外周靜脈血5 mL，檢測hs-CRP水平。

1.3.3 POD嚴(yán)重程度評估及發(fā)生率? 根據(jù)前期研究經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)外學(xué)者的方法，POD發(fā)生率及嚴(yán)重程度評估采用譫妄分級量表（Delirium rating scale，DRS），將嚴(yán)重程度分≥15分和（或）總分≥18分診斷為譫妄[7-8]。根據(jù)前期研究的方法，T2、T3、T4時點，以DRS作為POD篩查工具，當(dāng)總分≥18分或嚴(yán)重程度分≥15分時，即診斷為POD。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采取χ2檢驗，計量資料首先計算是否符合正態(tài)分布，符合的以（x±s）表示，同組患者不同時點CRP比較采取單因素方差分析，兩組患者樣本均數(shù)比較采取獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者hs-CRP水平比較

與T1時點比較，T2、T3、T4時點，兩組患者hs-CRP水平均升高（P<0.05）;但T1～T4時點，兩組患者hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組患者POD發(fā)生率及DRS嚴(yán)重程度分比較

與對照組比較，研究組患者T2、T3、T4時點DRS嚴(yán)重程度評分明顯升高（P<0.05），T2、T3時點POD發(fā)生率明顯升高（P<0.05）。見表3。

3 討論

西方發(fā)達國家社區(qū)老年人認(rèn)知功能障礙發(fā)病率為4.4%，隨著年齡增長，認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率逐年升高[9]。早期的輕度認(rèn)知功能障礙癥狀往往較輕而容易忽視，但每年有4%～10%不等的認(rèn)知障礙進展為阿爾茲海默癥[10]，因此，認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為全世界共同關(guān)注的熱點話題。POD不僅僅是術(shù)后短期的精神錯亂，還會導(dǎo)致認(rèn)知功能的進一步損害，這對合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年患者尤為不利。在發(fā)生POD之后的第1個月，有47%的患者會發(fā)生進一步的認(rèn)知功能損害，第2個月為23%，半年以后為16%，仍然是普通人群認(rèn)知障礙發(fā)病率的4倍[11]。

合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙對POD發(fā)生率的影響仍存在一定爭議。Adogwa等[12]發(fā)現(xiàn)，在脊柱外科手術(shù)中，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年患者POD發(fā)生率明顯增加。Culley等[13]的研究認(rèn)為，在全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年患者POD發(fā)生率增加3倍，住院時間顯著延長。Zietlow等[14]的研究卻發(fā)現(xiàn)，在不區(qū)分手術(shù)類別的情況下，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙并不會明顯提高POD發(fā)生率，但術(shù)后康復(fù)表現(xiàn)較差。

在不同的國家地區(qū)及不同的手術(shù)麻醉中，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的老年患者POD發(fā)生率表現(xiàn)出較大差異，這與POD的誘發(fā)因素較多有關(guān)。其中廣泛受到臨床重視的有高齡、圍術(shù)期輸血、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、腦血管病史等[15-16]。此外大腦缺血、缺氧也是導(dǎo)致POD的重要誘發(fā)因素，術(shù)前腦區(qū)域氧飽和度低于50%的老年患者，POD發(fā)生率可增加3倍以上[17]。甚至術(shù)前睡眠質(zhì)量較差也會導(dǎo)致POD發(fā)生率增加，且病情更加嚴(yán)重[18]。而這些因素恰恰都是上述研究未考慮全面的，因此其結(jié)果產(chǎn)生較大差異是情理之中的。

雖然POD的發(fā)病機制仍未完全明確，但近些年從病理生理學(xué)角度來看，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及神經(jīng)炎癥反應(yīng)在POD的發(fā)生發(fā)展中扮演了重要角色[19-20]。大量研究均證實，外周炎性標(biāo)記物hs-CRP升高時，POD發(fā)生率明顯升高，即目前最受認(rèn)可的炎癥反應(yīng)學(xué)說[21]。以hs-CRP為代表的炎性因子可通過兒茶酚胺-O-甲基轉(zhuǎn)移酶（Catechol-O-methyltransferase，COMT）途徑誘發(fā)POD，且在不同年齡、性別、種族、及手術(shù)類型的患者中均表現(xiàn)穩(wěn)定[22]。因此，本研究檢測了所有患者圍術(shù)期hs-CRP水平改變，結(jié)果顯示，不論是合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的患者，還是健康患者，其術(shù)后hs-CRP水平均升高，但兩組之間并無明顯差異。由于兩組患者一般情況、手術(shù)時間無明顯差異，且麻醉手術(shù)方法完全一致，故炎癥反應(yīng)程度無明顯差異是符合臨床特點的。但在相同的炎癥反應(yīng)程度下兩組患者POD發(fā)生率不同，這可能是因為在相同的術(shù)后炎癥反應(yīng)中，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的患者腦功能更加脆弱，因此更容易發(fā)生POD。Perkovic等[23]研究表明，認(rèn)知功能障礙患者的COMT活性更高，受到hs-CRP的影響更加顯著，精神狀態(tài)更容易被激惹，因此，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙的患者更容易發(fā)生POD。但本研究并未檢測兩組患者COMT酶活性，這是本研究的不足之處，仍有待于進一步探索。

綜上所述，在老年患者經(jīng)胃鏡胃黏膜下腫瘤切除術(shù)中，合并術(shù)前認(rèn)知功能障礙使術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯升高，且更加嚴(yán)重，對于此類患者尤其應(yīng)該采取更積極的預(yù)防措施。

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（收稿日期：2020-11-01）