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    老年綜合評估護(hù)理干預(yù)在老年慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果評價(jià)

    2021-12-17 02:39:42張蓉夏曉宏周鳳飛祁丹丹金琰斐
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:心功能生活質(zhì)量

    張蓉,夏曉宏,周鳳飛,祁丹丹,金琰斐

    慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是各種心血管疾病的終末階段,常反復(fù)發(fā)作,癥狀逐漸加重,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、再住院率及病死率增加[1?2]。 臨床治療中,一方面要防止患者心功能惡化,另一方面還要減輕患者痛苦,提高其生活質(zhì)量。老年CHF 住院患者本身生理功能就在不斷減退,免疫功能及康復(fù)能力也隨之下降。 此外,還常伴有多種復(fù)雜的慢性疾病,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量,也影響醫(yī)護(hù)人員對病情的準(zhǔn)確判斷及制訂康復(fù)方案[3?4]。 老年綜合評估(CGA)是指從多種不同的維度評估老年人身心及社會(huì)狀況,再根據(jù)評估結(jié)果制定并實(shí)施針對性的診療和護(hù)理計(jì)劃,最大限度地改善其健康狀況,提升其生活質(zhì)量[5?6]。 本研究主要探討CGA 護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年CHF 患者中的臨床效果。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選擇2018 年8 月至2019 年12 月在南通市第六人民醫(yī)院就診的80 例老年CHF 患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡≥65 歲;(3)意識(shí)清晰。 排除意識(shí)障礙及腫瘤患者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法,將研究對象隨機(jī)分為觀察組和對照組,各40 例。 2 組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

    表1 觀察組和對照組患者一般資料(每組n =40)

    1.2 干預(yù)方法

    1.2.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù),具體包括健康教育、生活護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)及觀察用藥反應(yīng)等。 入院2 h 內(nèi)完成首次入院評估并制定護(hù)理計(jì)劃。

    1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用CGA 護(hù)理干預(yù),具體包括以下幾個(gè)部分。 (1)組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。 由護(hù)士長、??谱o(hù)士、責(zé)任護(hù)士(由責(zé)任組長負(fù)責(zé))、主治醫(yī)師、康復(fù)師、執(zhí)業(yè)藥師、檢驗(yàn)技師等專業(yè)人員組成多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì),對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行CHF 疾病知識(shí)、CGA 干預(yù)模式理論及實(shí)施方法培訓(xùn)考核。 (2)建立CGA 檔案。 在患者入院常規(guī)評估時(shí)同步聯(lián)合CGA 評估。 CGA 評價(jià)工具通常包括4 種最常用量表,即日常生活活動(dòng)量表(包括軀體生活自理量表及工具性日常生活活動(dòng)量表,共有進(jìn)食、穿衣、洗衣、服藥等14 個(gè)條目);行為表現(xiàn)量表(正常100 分,死亡0 分,共10 個(gè)條目,每條目10分,評分越低則表示身體健康狀況越差);簡易精神狀態(tài)檢查量表(共14 個(gè)條目,總分0 ~30 分,認(rèn)知正常分界值:文盲組17 分,小學(xué)組20 分,接受教育≥6 年組24 分,低于分界值者分?jǐn)?shù)越低則表示認(rèn)知功能缺陷越嚴(yán)重);健康評估問卷(包括個(gè)人資料、體檢數(shù)據(jù)、病史情況、運(yùn)動(dòng)水平及生活方式5 個(gè)維度,根據(jù)問卷結(jié)果計(jì)算相應(yīng)分值)。 各量表的評分范圍均轉(zhuǎn)換為0 ~25 分,無損失評為0 分,完全損失評為25 分。 4 個(gè)維度之和即綜合評分。 評分越高則表示老年人的健康狀況越差。 為確?;颊逤GA 評分準(zhǔn)確,每名患者入院時(shí)及住院期間每次評分時(shí),均至少有2 名小組成員參與。 CGA 檔案放入病歷中,待患者出院時(shí)取出存檔。 (3)責(zé)任護(hù)士在患者入院1 ~3 d 內(nèi)盡早完成CGA 評分。 責(zé)任護(hù)士根據(jù)評估結(jié)果制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃,并提供針對性的護(hù)理。 ①CGA 評分0 ~25 分。 該類患者自我康復(fù)意識(shí)較強(qiáng),可采用自我護(hù)理模式。 責(zé)任護(hù)士(由N2 級護(hù)士,即初級責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé),N3 級護(hù)士,即高級責(zé)任護(hù)士指導(dǎo))可指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑合理飲食(低鹽、勿過飽、少量多餐、富含纖維素)、適度運(yùn)動(dòng)、充分休息(每日睡眠盡可能≥6 h)并保持心理平衡;每周CGA 評分1 次。②CGA 評分26 ~50 分。 該類患者有一定的自我康復(fù)意識(shí),但自理能力有限,常需要責(zé)任護(hù)士(由N3 級護(hù)士負(fù)責(zé),N4 級護(hù)士,即專科護(hù)士指導(dǎo))等外界的輔助方可完成護(hù)理。 責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者做好生活護(hù)理,幫助患者預(yù)訂符合要求的低鹽飲食并協(xié)助患者進(jìn)食,根據(jù)病情程度幫助患者進(jìn)行床邊適量運(yùn)動(dòng),按時(shí)協(xié)助患者臥床休息,指導(dǎo)患者保持心理平衡;每周CGA 評分2 次。 ③CGA 評分51 ~75 分。該類患者自我康復(fù)意識(shí)薄弱,需要外界監(jiān)督。 責(zé)任護(hù)士(由N4 級護(hù)士負(fù)責(zé)和指導(dǎo))需要采用共情式語言安慰患者、肢體撫觸疏導(dǎo)患者;邀請CGA 評分51~75 分但后期康復(fù)效果較好的同病種患者進(jìn)行同伴支持,向病友分享自身積極配合醫(yī)護(hù)人員從而順利康復(fù)的治療經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn),至少1 次,每次10 ~15 min;和家屬一起鼓勵(lì)和陪同患者完成康復(fù)訓(xùn)練,按照醫(yī)囑要求的訓(xùn)練頻次和時(shí)間進(jìn)行,責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)對依從性差者的心理觀察并與之溝通,查找其依從性差的原因并加以解決;每3 d CGA 評分1 次。④CGA 評分76 ~100 分。 該類患者病情較嚴(yán)重,應(yīng)重點(diǎn)管理和干預(yù)。 責(zé)任護(hù)士(由??谱o(hù)士負(fù)責(zé))需24 h 密切關(guān)注,從飲食、休息、運(yùn)動(dòng)和心理4 個(gè)方面給予患者指導(dǎo)和協(xié)助,監(jiān)督和指導(dǎo)患者的飲食是否符合要求,對食欲差、營養(yǎng)不足者可請營養(yǎng)師參與,為患者制定符合其喜好和口味的低鹽食譜;根據(jù)病情程度減少運(yùn)動(dòng)或暫停運(yùn)動(dòng),臥床者應(yīng)按護(hù)理級別要求進(jìn)行必要的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),避免各種并發(fā)癥的發(fā)生;根據(jù)病情程度適度采用睡前頭部按摩、欣賞輕音樂或遵醫(yī)囑適當(dāng)服用安眠藥物等方式促進(jìn)患者入眠;對焦慮程度嚴(yán)重者,可采取冥想、放松訓(xùn)練、音樂療法等方式轉(zhuǎn)移其注意力,緩解其焦慮程度;邀請CGA 評分76~100 分但后期康復(fù)效果較好的同病種患者分享治療經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn),至少2 次,每次10 ~15 min;每日CGA 評分1 次。 對CGA 評分發(fā)現(xiàn)的問題,如活動(dòng)耐力下降、日常生活能力下降、焦慮、抑郁等狀況分別實(shí)施循證醫(yī)學(xué)干預(yù),干預(yù)后再次進(jìn)行CGA 評分,仍然不能改善或持續(xù)≥51 分者,作為疑難病例由多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)給予重點(diǎn)干預(yù),直至CGA 評分達(dá)標(biāo)或改善。 2 組患者干預(yù)2 周后均進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評價(jià)。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 心功能改善情況 干預(yù)前(入院當(dāng)日)、干預(yù)2 周后,采用6 min 步行試驗(yàn)和心臟超聲檢查評價(jià)2 組患者的心功能及改善情況。 以6 min 步行試驗(yàn)(6MWT)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)作為心功能評價(jià)指標(biāo)。

    1.3.2 生活質(zhì)量情況 干預(yù)前、干預(yù)2 周后,采用明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量量表(MLHFQ)[7]評價(jià)2 組患者的生活質(zhì)量,分為體力限制、社會(huì)限制、情緒控制及癥狀4 個(gè)部分,累計(jì)21 個(gè)條目,按照0分(完全不受影響)、1 分(很少受到影響)、5 分(受到極大影響)進(jìn)行每條目計(jì)分,評分越高則表示生活質(zhì)量越差。 量表Cronbach′α=0.856 ~0.932。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對所得資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,分別行t、χ2檢驗(yàn)。 以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 心功能改善情況比較

    干預(yù)前,2 組患者6MWT、LVEF 比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。 干預(yù)2 周后,2 組患者6MWT 均較干預(yù)前明顯增加(P<0.05),且干預(yù)組6MWT 明顯長于對照組(P<0.05);2 組患者LVEF較干預(yù)前明顯增加(P<0.05),且干預(yù)組LVEF 明顯大于對照組(P<0.05)。 見表2。

    表2 觀察組和對照組患者干預(yù)前后6MWT、LVEF 心功能改善情況比較(±s)

    表2 觀察組和對照組患者干預(yù)前后6MWT、LVEF 心功能改善情況比較(±s)

    注:與同組干預(yù)前比較aP <0.05。 6MWT 為6 min 步行試驗(yàn),LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)

    組別 例數(shù)干預(yù)前干預(yù)2 周后6MWT(m)LVEF(%)6MWT(m)LVEF(%)干預(yù)組 40 164.89±28.35 46.11±4.37 216.52±40.03a 54.79±6.22a對照組 40 163.62±26.78 45.56±4.83 189.77±35.68a 50.23±5.18a t 值0.2060.5343.1553.563 P 值0.8370.5950.0020.001

    2.2 生活質(zhì)量評分比較

    干預(yù)前,2 組患者M(jìn)LHFQ 評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)2 周后,2 組患者M(jìn)LHFQ評分均較干預(yù)前明顯降低(P<0. 05),且干預(yù)組MLHFQ 評分均低于對照組(P<0.05)。 見表3。

    表3 觀察組和對照組患者干預(yù)前后MLHFQ 評分比較(分,±s)

    表3 觀察組和對照組患者干預(yù)前后MLHFQ 評分比較(分,±s)

    注:與同組干預(yù)前比較aP <0.05。 MLHFQ 為明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量量表

    組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)2 周后體力限制社會(huì)限制情緒控制癥狀體力限制社會(huì)限制情緒控制癥狀干預(yù)組 40 20.20 ±1.87 10.79 ±1.42 14.61 ±1.82 12.33 ±1.52 16.71 ±1.64a 8.16 ±1.35a 10.85 ±1.74a 8.57 ±1.68a對照組 40 20.18 ±1.90 10.85 ±1.36 14.47 ±1.85 12.18 ±1.34 18.64 ±1.81 9.47 ±1.14 12.73 ±1.56 10.42 ±1.25 t 值0.0470.1930.3410.4684.9984.6895.0885.588 P 值0.9620.8470.7340.641<0.001<0.001<0.001<0.001

    3 討論

    3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估干預(yù)模式存在明顯的局限性

    老年CHF 患者常因臟器功能衰退而病情復(fù)雜,加之需要多種藥物共用,導(dǎo)致治療依從性不高[8]。此外,該群體的社會(huì)支持程度也不理想,且相關(guān)的循證證據(jù)偏少,使治療變得困難和復(fù)雜[9?10]。 老年CHF 患者心功能下降,表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降、左心室射血減少等[11]。 老年CHF 患者住院期間,擔(dān)心疾病預(yù)后的同時(shí),還常擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用及影響子女生活等[12]。 因此,以單病種為評估重點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估模式不能準(zhǔn)確反映老年CHF 患者的疾病特征,更忽略了對該群體心理及社會(huì)功能的評估,難以滿足其住院期間的護(hù)理需求,導(dǎo)致救治率不理想[13]。 可見,傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估干預(yù)模式存在明顯的局限性。

    3.2 CGA 干預(yù)模式有助于增強(qiáng)老年CHF 患者的心功能

    CGA 是目前國外比較流行的老年健康綜合管理工具之一[14],以改善并維持患者的自我生活照顧能力為最終目的,涵蓋老年群體醫(yī)療、軀體功能、認(rèn)知與心理及社會(huì)環(huán)境因素的評估。 多維度評估識(shí)別老年人潛在的健康問題,不但能動(dòng)態(tài)反映其健康狀況,還能有效評價(jià)治療效果,同時(shí)還能預(yù)測患病率及病死率[15]。 CGA 干預(yù)模式首先綜合評估老年患者的身心狀況,再針對性地進(jìn)行干預(yù),更適應(yīng)老年CHF患者的治療和護(hù)理[16]。 本研究中,管理團(tuán)隊(duì)通過實(shí)施CGA 干預(yù)模式,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)需重點(diǎn)關(guān)注的疑難病例,為護(hù)理人員實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)提供臨床依據(jù);同時(shí),針對不同CGA 評分的患者配置不同級別的責(zé)任護(hù)士并實(shí)施不同的具體護(hù)理干預(yù)措施,使護(hù)理人員人盡其用。 特別在護(hù)理資源比較緊張的情況下,可使病情較重的患者獲得更全面的照護(hù),有效防止疾病惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)2 周后,干預(yù)組6MWT 明顯長于對照組;LVEF 明顯大于對照組。 均表明CGA 干預(yù)模式有助于增強(qiáng)老年CHF 患者的心功能。

    3.3 CGA 干預(yù)模式能夠提高老年CHF 患者的生活質(zhì)量

    生活質(zhì)量是體現(xiàn)慢性病患者身心狀態(tài)及社會(huì)功能等綜合狀態(tài)的常用評價(jià)指標(biāo)。 老年CHF 患者心功能下降,導(dǎo)致活動(dòng)耐力下降、情緒障礙,表現(xiàn)出體力活動(dòng)受限、社會(huì)活動(dòng)受限等,生活質(zhì)量明顯下降[17]。 CGA 屬于一種多維度跨學(xué)科的診療模式,用于評估老年群體醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)及功能狀況,根據(jù)評估結(jié)果分析潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素,從而為治療和護(hù)理制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施提供科學(xué)依據(jù)[18]。 本研究中,通過對老年CHF 住院患者實(shí)施CGA,進(jìn)行健康評估和管理,以及對不同CGA 評分的患者配以不同級別和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士,可有效發(fā)揮護(hù)理干預(yù)效果,改善該群體認(rèn)知功能,調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性,從而積極配合治療和護(hù)理。 此外,每周都從各個(gè)角度對患者進(jìn)行次數(shù)不等的CGA 評分,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化,甚至能發(fā)現(xiàn)家屬都難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)問題,從而及時(shí)針對病情變化、情緒波動(dòng)等問題重新制定干預(yù)計(jì)劃和措施,有助于延緩疾病惡化進(jìn)度,降低病死率,最終達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的[19]。 本研究結(jié)果表明,干預(yù)組體力限制、社會(huì)限制、情緒控制、癥狀評分均明顯低于對照組,說明CGA 模式能夠提高老年CHF 患者的生活質(zhì)量。

    綜上所述,老年綜合評估護(hù)理干預(yù)有助于增強(qiáng)老年慢性心力衰竭患者的心功能,改善其生活質(zhì)量。不同CGA 評分的老年CHF 患者配備不同能力級別的護(hù)理人員尤其重要,可使不同病情程度的患者獲得相應(yīng)的護(hù)理。 建議臨床應(yīng)配置充足的護(hù)理人員,并不斷強(qiáng)化對不同級別的護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論及技術(shù)培訓(xùn),從而發(fā)揮應(yīng)有的護(hù)理干預(yù)作用。

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