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    免氣管插管麻醉技術(shù)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)中的應(yīng)用效果研究

    2021-12-17 02:39:42劉小娟朱吉李春光趙珍珍陳和忠王嘉鋒
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:粒細(xì)胞插管淋巴細(xì)胞

    劉小娟,朱吉,李春光,趙珍珍,陳和忠,王嘉鋒

    肺癌是我國居民最常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率均位居所有惡性腫瘤前列[1]。 外科手術(shù)為早中期肺癌的主要治療手段,隨著高分辨率薄層CT的應(yīng)用,肺癌手術(shù)的比例也明顯提升,國家癌癥中心一項(xiàng)調(diào)查顯示,早期肺癌的手術(shù)患者比例明顯提高,I 期患者手術(shù)比例從2005 年的49.7%升至2015 年的59.8%[2]。 全身麻醉是肺癌手術(shù)最主要的麻醉方式,隨著康復(fù)外科理念的普及和區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)的推廣[3?4],目前肺癌手術(shù)的全身麻醉技術(shù)已較為成熟,主要技術(shù)為術(shù)中利用雙腔氣管導(dǎo)管或單腔支氣管導(dǎo)管實(shí)施單肺通氣,以便外科醫(yī)生對(duì)患側(cè)肺實(shí)施手術(shù)操作。 近年來,免氣管插管(non?intubated)或者無管(tubeless)麻醉技術(shù)在胸科手術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛,主要是指利用局部浸潤麻醉或區(qū)域阻滯麻醉實(shí)施手術(shù)區(qū)域的鎮(zhèn)痛,同時(shí)復(fù)合中深度鎮(zhèn)靜技術(shù)使患者達(dá)到睡眠狀態(tài),從而在保留自主呼吸的條件下接受手術(shù)治療[5]。 大部分研究認(rèn)為免氣管插管麻醉方式可能具有價(jià)格低廉、促進(jìn)康復(fù)的效果,但是其對(duì)免疫細(xì)胞影響的報(bào)道仍較少見。 本研究探討免氣管插管麻醉技術(shù)對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者肺葉楔形切除術(shù)臨床安全性、術(shù)后康復(fù)和白細(xì)胞分群的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    本研究為前瞻性配對(duì)隊(duì)列研究,納入2018 年1 月至2019 年12 月在上海市長海醫(yī)院接受電視胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者,自愿接受免氣管插管的椎旁阻滯復(fù)合中深度鎮(zhèn)靜麻醉方式的22 例患者作為試驗(yàn)組,同時(shí)選取在研究周期內(nèi)同樣接受電視胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者22 例作為對(duì)照組,采用常規(guī)雙腔氣管插管全身麻醉的方式。 樣本量選定依據(jù)為:前期預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示成年患者全身麻醉下行胸腔鏡下肺葉楔形切除術(shù)后第1 天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(13.5 ±4.2) ×109/L,假設(shè)試驗(yàn)組術(shù)后第1 天白細(xì)胞降至10 ×109/L 以下,第一類錯(cuò)誤概率為0. 05,第二類錯(cuò)誤概率為0.20,若剔除率為15%,利用PASS 14.0 軟件計(jì)算,每組所需樣本量為22 例。 本研究所有患者均簽署知情同意書,并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 2 組患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。 見表1。

    表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者一般資料比較(每組n =22)

    1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)擬行電視胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)的肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者;(2)年齡18 ~60 歲;(3)ASA Ⅰ~Ⅱ級(jí);(4)患者自愿參加并簽署知情同意書。

    1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 參照我國免氣管插管電視胸腔鏡手術(shù)專家共識(shí)設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)[6]:(1)BMI <18.5或≥28;(2)ASA 分級(jí)≥3 級(jí);(3)心肺功能減退[射血分?jǐn)?shù)(EF) <50%或1 秒鐘用力呼氣流量(FEV1)>70%];(4)胸背部疾病導(dǎo)致無法實(shí)施椎旁神經(jīng)阻滯,或者對(duì)局麻藥物過敏的患者;(5)可預(yù)計(jì)的困難氣道患者。

    1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛胸腔粘連;(2)需要中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的情況;(3)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的失血情況;(4)需中轉(zhuǎn)氣管插管的患者。所有患者均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)需剔除入組情況的患者。

    1.2 方法

    所有患者入室后連接模擬導(dǎo)聯(lián)心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓,開放動(dòng)靜脈,連接動(dòng)脈壓力傳感器,持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。 試驗(yàn)組在局麻下行第3、5、7 胸椎旁神經(jīng)阻滯,使用藥物為每個(gè)穿刺點(diǎn)10 ml 0.375%羅哌卡因;術(shù)中給予右美托咪定持續(xù)鎮(zhèn)靜,右美托咪定按照1.0 μg/kg 負(fù)荷量10 min 泵注+1.0μg/(kg·h)維持量維持,切皮前給予丙泊酚50 mg 誘導(dǎo)量,術(shù)中發(fā)生嗆咳時(shí)分次給予丙泊酚,每次30 mg 靜脈注射。對(duì)照組采用常規(guī)方式進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo),咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg,丙泊酚2 mg/kg,舒芬太尼0.5 μg /kg,羅庫溴銨1 mg/kg,5 min 后行雙腔氣管導(dǎo)管插管,纖支鏡檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置;誘導(dǎo)完成后按照試驗(yàn)組同樣的方式給予椎旁神經(jīng)阻滯輔助鎮(zhèn)痛,術(shù)中給予七氟烷1. 0 MAC 進(jìn)行維持,切皮前給予舒芬太尼10 μg、順阿曲庫銨5 mg 加深麻醉,術(shù)中給予舒芬太尼10 μg/h 維持鎮(zhèn)痛。 術(shù)后均給予酒石酸布托啡諾0.2 mg/kg 持續(xù)自控鎮(zhèn)痛。 試驗(yàn)組患者術(shù)后禁食禁水2 h,對(duì)照組手術(shù)當(dāng)日禁食禁水。

    1.3 觀察指標(biāo)

    記錄2 組患者手術(shù)開始至手術(shù)結(jié)束的血壓、心率、血氧飽和度、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間等資料,測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2 h和術(shù)后第2 天早晨的血常規(guī)數(shù)據(jù)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    所有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較

    2 組患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但是試驗(yàn)組引流管留置時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P=0.001)。 見表2。

    表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較(±s,每組n =22)

    表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者麻醉、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間比較(±s,每組n =22)

    項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組P 值麻醉時(shí)間(min)135.8 ±49.5 121.3 ±54.7 0.110手術(shù)時(shí)間(min)97.0 ±49.3 94.0 ±47.4 0.736引流管留置時(shí)間(d)2.7 ±0.92.1 ±1.10.001術(shù)后住院時(shí)間(d)3.2 ±1.32.9 ±1.00.104

    2.2 患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與氧合情況

    2 組患者入手術(shù)室時(shí)的基礎(chǔ)血壓和心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 試驗(yàn)組術(shù)中最高收縮壓、最高舒張壓、最低收縮壓和最低舒張壓均顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2 組術(shù)中最高與最低心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);試驗(yàn)組術(shù)中最低血氧飽和度顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表3。

    表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者入室時(shí)和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與氧合情況(±s,每組n =22)

    表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者入室時(shí)和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)與氧合情況(±s,每組n =22)

    注:1 mmHg =0.133 kPa

    項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組P 值入室收縮壓(mmHg)132.4 ±21.7 138.5 ±17.8 0.191入室舒張壓(mmHg)82.2 ±16.4 80.1 ±12.7 0.485入室心率(次/min)79.1 ±8.579.3 ±12.3 0.943術(shù)中最高收縮壓(mmHg) 127.3 ±8.2 146.4 ±19.1 <0.001術(shù)中最高舒張壓(mmHg)76.3 ±6.892.6 ±15.9 <0.001術(shù)中最高心率(次/min)83.4 ±10.2 77.9 ±12.3 0.136術(shù)中最低收縮壓(mmHg)85.9 ±7.5 108.5 ±22.1 <0.001術(shù)中最低舒張壓(mmHg)49.9 ±7.164.9 ±19.1 0.001術(shù)中最低心率(次/min)58.5 ±8.160.3 ±5.90.347術(shù)中最低血氧飽和度(%) 97.1 ±3.394.0 ±3.0 <0.001

    2.3 患者圍手術(shù)期白細(xì)胞分類的變化情況

    2 組患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 術(shù)后2 h,試驗(yàn)組中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值顯著低于對(duì)照組(P=0. 044)。 術(shù)后第2 天,試驗(yàn)組患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05),白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。 見表4。

    表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期白細(xì)胞分類的變化情況(±s,每組n =22)

    表4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者圍手術(shù)期白細(xì)胞分類的變化情況(±s,每組n =22)

    項(xiàng)目對(duì)照組試驗(yàn)組P 值白細(xì)胞計(jì)數(shù)( ×109/L)術(shù)前6.3 ±2.16.2 ±1.80.733術(shù)后2 h12.4 ±4.6 10.5 ±3.70.232術(shù)后第2 天14.3 ±3.5 10.0 ±3.00.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)( ×109/L)術(shù)前3.7 ±1.93.7 ±1.80.994術(shù)后2 h11.2 ±4.69.0 ±4.00.159術(shù)后第2 天12.1 ±3.58.1 ±2.90.001淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)( ×109/L)術(shù)前2.0 ±0.62.2 ±1.50.576術(shù)后2 h0.9 ±0.61.0 ±0.40.652術(shù)后第2 天0.9 ±0.31.2 ±0.40.034單核細(xì)胞計(jì)數(shù)( ×109/L)術(shù)前0.5 ±0.10.4 ±0.20.086術(shù)后2 h0.3 ±0.30.4 ±0.20.175術(shù)后第2 天0.7 ±0.30.6 ±0.20.460中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值術(shù)前1.98 ±0.92.8 ±4.60.414術(shù)后2 h21.4 ±21.1 11.4 ±8.50.044術(shù)后第2 天13.1 ±7.07.5 ±3.50.005單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值術(shù)前0.3 ±0.10.2 ±0.10.222術(shù)后2 h0.6 ±0.90.5 ±0.30.312術(shù)后第2 天0.9 ±0.30.6 ±0.1 <0.001

    3 討論

    本研究通過前瞻性配對(duì)隊(duì)列研究的方式探討了免氣管插管麻醉方式對(duì)肺磨玻璃結(jié)節(jié)患者術(shù)后白細(xì)胞分群的影響,發(fā)現(xiàn)接受該麻醉方式的患者術(shù)后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于傳統(tǒng)全身麻醉患者,同時(shí)術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值均顯著低于傳統(tǒng)全身麻醉。 術(shù)中免氣管插管組患者血壓更高,但是最低血氧飽和度顯著低于傳統(tǒng)氣管插管組。 免氣管插管組患者術(shù)后住院時(shí)間未見明顯縮短,但是引流管留置時(shí)間顯著縮短。

    全身麻醉對(duì)患者免疫功能的影響是近年來研究較為熱門的麻醉領(lǐng)域之一。 多種吸入麻醉藥物被認(rèn)為可誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡[7],硫噴妥鈉、氯胺酮等也被認(rèn)為可抑制免疫細(xì)胞中的核因子κB(NF?κB)等信號(hào)通路,從而抑制免疫細(xì)胞功能[8]。 部分離體與在體研究還發(fā)現(xiàn)阿片類藥物對(duì)淋巴細(xì)胞增殖反應(yīng)和自然殺傷(NK)細(xì)胞活性均具有抑制作用[9]。 基于以上理論,部分臨床研究認(rèn)為,與單純靜脈麻醉相比,吸入麻醉可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤患者術(shù)后復(fù)發(fā)率升高,生存期縮短[10]。 免氣管插管麻醉技術(shù)利用鎮(zhèn)靜藥物實(shí)施中深度鎮(zhèn)靜,與傳統(tǒng)全身麻醉相比,該技術(shù)中麻醉藥物使用的種類與劑量均顯著減少。 也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),免氣管插管胸科手術(shù)患者術(shù)后淋巴細(xì)胞與NK 細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于氣管插管組患者,同時(shí)細(xì)胞因子白細(xì)胞介素(IL)?6 的水平則顯著低于氣管插管組患者[11]。 本研究也發(fā)現(xiàn)免氣管插管組患者術(shù)后淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著高于對(duì)照組,同時(shí)中性粒細(xì)胞上升的程度也顯著低于對(duì)照組,對(duì)應(yīng)的結(jié)果是免氣管插管組患者中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值均顯著低于對(duì)照組。 中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞比值是與腫瘤患者遠(yuǎn)期生存期顯著相關(guān)的免疫指標(biāo),有研究顯示,結(jié)合中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞/單核細(xì)胞比值可有效預(yù)測(cè)腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[12]。 因此,本研究進(jìn)一步提示了免氣管插管麻醉技術(shù)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)切除手術(shù)患者中可能具有預(yù)防圍手術(shù)期免疫抑制的優(yōu)勢(shì)。

    與既往研究類似,本研究發(fā)現(xiàn)免氣管插管麻醉方式可以有效縮短術(shù)后引流管留置時(shí)間,提示患者術(shù)后康復(fù)速度加快[13]。 但是本研究未對(duì)禁食禁水時(shí)間進(jìn)行比較,原因在于試驗(yàn)組患者常規(guī)術(shù)后2 h允許進(jìn)食喝水,但是對(duì)照組仍采用傳統(tǒng)醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行禁食,因此試驗(yàn)組禁食禁水時(shí)間必然明顯短于對(duì)照組。 而蘇醒時(shí)間未比較的原因在于部分對(duì)照組患者帶氣管導(dǎo)管至術(shù)后恢復(fù)病房進(jìn)行蘇醒,未嚴(yán)格執(zhí)行麻醉科常規(guī)拔管策略,而試驗(yàn)組患者均于術(shù)后5 min 內(nèi)蘇醒,因此也未對(duì)蘇醒時(shí)間和下地活動(dòng)時(shí)間進(jìn)行比較。

    本研究還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者最高與最低收縮壓和舒張壓均顯著高于對(duì)照組,考慮最高血壓高于對(duì)照組的原因在于部分患者給予右美托咪定鎮(zhèn)靜的早期可出現(xiàn)明顯的血壓升高,而對(duì)照組由于按照常規(guī)全身麻醉給予了較大劑量的麻醉與鎮(zhèn)靜藥物,產(chǎn)生了普遍的降低血壓的效應(yīng)。 但是另一方面,試驗(yàn)組的最低血壓高于對(duì)照組,提示試驗(yàn)組可提供更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。 近年來多項(xiàng)研究表明,過低的血壓和過深的麻醉深度均可能對(duì)患者的認(rèn)知功能和遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生不良影響,在國內(nèi)腦電雙頻指數(shù)等麻醉深度指標(biāo)未能得到常規(guī)監(jiān)測(cè)的大環(huán)境下,全身麻醉術(shù)中的低血壓和麻醉深度過深等問題未能得到很好的解決[14?15]。 但是免氣管插管的麻醉方式可避免術(shù)中低血壓的發(fā)生,對(duì)患者可能存在潛在的益處。 本研究也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組患者術(shù)中最低血氧飽和度顯著低于對(duì)照組,提示免氣管插管的麻醉管理過程中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)可能高于傳統(tǒng)雙腔氣管插管下的單肺通氣。 本研究中并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重且難以維持的低氧血癥,提示其安全性在本研究中具有一定保障,但是免氣管插管麻醉方式在肺功能減退患者中的應(yīng)用可行性仍有待進(jìn)一步探討。

    本研究的局限性在于此次僅觀察了術(shù)后2 h 和術(shù)后1 d 的白細(xì)胞分群變化,未觀察更長時(shí)間段的相關(guān)指標(biāo),主要原因在于此類患者住院時(shí)間很短,難以在更多時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行采血,因此,無法得知這些患者術(shù)后白細(xì)胞分群是否會(huì)在短期內(nèi)快速恢復(fù),以及這種短期內(nèi)的白細(xì)胞變化是否會(huì)對(duì)患者的長期腫瘤免疫功能和遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生影響。 但是,本研究至少為將來進(jìn)一步探索麻醉方式影響腫瘤患者免疫功能提供了一定的臨床依據(jù)。

    綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)全身麻醉技術(shù)相比,免氣管插管麻醉技術(shù)在肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)患者中可預(yù)防術(shù)后淋巴細(xì)胞降低、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值上升等不利于腫瘤患者遠(yuǎn)期預(yù)后的白細(xì)胞分群變化趨勢(shì),可能是一種適用于某些特定胸科腫瘤人群的麻醉方式。

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