• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    臨床藥師在吞咽障礙腫瘤患者口服用藥中的藥學(xué)服務(wù)

    2021-12-16 16:24:18趙秋玲肖勝龍張龍鳳陳婷楊琳
    中國藥房 2021年23期
    關(guān)鍵詞:腫瘤患者臨床藥師吞咽障礙

    趙秋玲 肖勝龍 張龍鳳 陳婷 楊琳

    中圖分類號 R969.3;R73 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408(2021)23-2901-06

    DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.23.15

    摘 要 目的:探討臨床藥師在吞咽障礙腫瘤患者口服用藥中的藥學(xué)服務(wù)方式,促進(jìn)臨床合理安全用藥。方法:以典型案例為依據(jù),分析臨床上吞咽障礙的腫瘤患者在口服用藥過程中存在的問題,闡明臨床藥師給予的用藥指導(dǎo)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果:臨床藥師發(fā)現(xiàn)吞咽障礙腫瘤患者在口服用藥時存在給藥位置不當(dāng)、緩控釋制劑打開膠囊后管飼給藥、給藥途徑受限、咬碎細(xì)胞毒性藥物、靶向藥物的溶解性不明、多種藥物聯(lián)用時的相互作用等問題。針對上述問題,臨床藥師結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)、藥劑學(xué)、藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥物溶解性、藥物相互作用等因素,協(xié)助臨床醫(yī)師和護(hù)理人員向患者提供藥學(xué)服務(wù),如巧用適宜的給藥位置和方式、采用局部給藥的方式、基于藥劑學(xué)知識(新劑型特征)遴選適宜的劑型、熟悉細(xì)胞毒藥物和靶向藥物的特點(diǎn)以指導(dǎo)患者正確用藥、重視潛在的藥物相互作用、指導(dǎo)護(hù)理人員正確給藥等?;颊哂盟幉划?dāng)?shù)那闆r得以改善。結(jié)論:臨床藥師應(yīng)積極參與臨床治療,利用自身藥學(xué)知識的優(yōu)勢進(jìn)行藥學(xué)干預(yù),這有助于促進(jìn)吞咽障礙腫瘤患者正確口服用藥。

    關(guān)鍵詞 臨床藥師;吞咽障礙;腫瘤患者;口服用藥;合理用藥;藥學(xué)服務(wù)

    Pharmaceutical Care for Oral Medication of Tumor Patients with Dysphagia by Clinical Pharmacists

    ZHAO Qiuling1,XIAO Shenglong1,ZHANG Longfeng2,CHEN Ting1,YANG Lin1(1. Dept. of Pharmacy, the Affiliated Cancer Hospital of Fujian Medical University/Fujian Cancer Hospital, Fuzhou 350014, China;? ? ? ? 2. Dept. of Oncology, the Affiliated Cancer Hospital of Fujian Medical University/Fujian Cancer Hospital, Fuzhou 350014, China)

    ABSTRACT? ?OBJECTIVE: To explore the mode of pharmaceutical care for oral medication of tumor patients with dysphagia by clinical pharmacists, so as to promote clinical rational and safe drug use. METHODS: Based on typical cases, the problems existing in the oral medication of tumor patients with dysphagia were analyzed, and the medication guidance and pharmaceutical care given by clinical pharmacists were expounded. RESULTS: Clinical pharmacists found that tumor patients with dysphagia had some problems during oral medication, such as improper administration position, tube feeding of slow-controlled release preparations after opening the capsule, limited administration route, biting cytotoxic drugs, unknown solubility of targeted drugs, interaction of multiple drugs. In view of the above problems, clinical pharmacists assisted physicians and nursing staff to provide pharmaceutical care to patients in combination with the patient’s disease characteristics, pharmacy, pharmacokinetics, pharmacodynamics, drug solubility, drug interaction and other factors, such as skillfully using appropriate drug delivery location and mode, using local drug delivery mode, selecting appropriate dosage form based on pharmaceutical knowledge (the characteristics of new dosage form), guiding patients to use drugs correctly by being familiar with the characteristics of cytotoxic drugs and targeted drugs, paying attention to potential drug interactions and guiding nurses to use drugs correctly. The situation of improper medication was improved. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists should participate in clinical therapy actively, and make appropriate interventions with professional knowledge of pharmacy so as to promote the correct use of oral medication for tumor patients with dysphagia.

    KEYWORDS? ?Clinical pharmacist; Dysphagia; Tumor patients; Oral drugs; Rational drug use; Pharmaceutical care

    《中國吞咽障礙評估與治療專家共識》指出,吞咽障礙是指多種原因所致的口咽部及食管結(jié)構(gòu)與功能異常,從而造成吞咽器官不能安全、有效地把食物等輸送到胃內(nèi)[1]。研究資料顯示,約40%的65歲以上老年人存在吞咽障礙[2]。腫瘤患者常因疾病進(jìn)展出現(xiàn)吞咽障礙。任佳等[3]研究發(fā)現(xiàn),頭頸部腫瘤術(shù)后約65%的患者會發(fā)生吞咽障礙,特別是晚期腫瘤患者發(fā)生吞咽障礙的概率更高。其他腫瘤(如食管癌)患者則常因食管狹窄出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難,而有些患者由于腫瘤轉(zhuǎn)移使得食管受壓迫、口腔破潰疼痛或飲水嗆咳等而出現(xiàn)吞咽障礙[4]。另外,胃腸道腫瘤患者常合并幽門梗阻或腸梗阻需行胃腸減壓治療,對于這類患者的口服藥物常采用管飼給藥的方式。以上種種表明,無論是吞咽障礙還是管飼給藥患者在口服藥物的使用中都存在很多不便,限制了口服抗腫瘤藥物及靶向藥物的使用。Logrippo等[5]研究報道,當(dāng)護(hù)理人員為老年吞咽障礙患者給藥時,通常采用研磨、壓碎或打開膠囊給患者服用的方式,而未考慮到藥物劑型、藥物對胃黏膜的刺激、胃液對藥物的滅活、藥物吸收的影響等因素,導(dǎo)致老年吞咽障礙患者應(yīng)用藥物的出錯率是無吞咽障礙患者的3.5倍。

    合理使用藥物與疾病的治療效果及藥物不良反應(yīng)密切相關(guān),而臨床藥師在促進(jìn)藥物規(guī)范合理使用方面起著關(guān)鍵作用。對于吞咽障礙腫瘤患者的口服用藥來說,藥師或患者通常采用把藥物碾碎、用水溶解膠囊內(nèi)容物,然后經(jīng)飼管送入胃內(nèi),或改變給藥途徑等方法。但是并非所有藥物都適合碾碎或溶解后服用,錯誤的做法可致藥動學(xué)或藥效學(xué)的改變?!吨袊萄收系K評估與治療專家共識》也指出:“管理吞咽障礙的患者時,應(yīng)該咨詢醫(yī)院內(nèi)藥師,尋求最適當(dāng)、最安全的給藥方法”[6]。因此,臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長,應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識,促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合、藥護(hù)結(jié)合,為吞咽障礙患者制訂個體化口服用藥方案,解決患者用藥困難或糾正用藥錯誤,對提高藥物治療效果及安全性至關(guān)重要。本研究擬通過幾個典型案例探討臨床藥師如何參與吞咽障礙腫瘤患者口服用藥的治療,并為其提供良好的藥學(xué)服務(wù),促進(jìn)藥物安全合理地使用。

    1 案例分析

    1.1 病理性改變可影響藥物的吸收,臨床藥師應(yīng)巧用適宜的給藥位置和方式

    案例1:患者男性,64歲,3個月前因“出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐,嘔吐物多為宿食,伴有腐臭味”就診于外院,外院查胃腸鏡示胃癌可能;病理報告提示為胃竇潰瘍型中分化腺癌?;颊呒韧鶡o其他疾病史,無藥物過敏史。患者近1個月體質(zhì)量下降約3 kg,因“進(jìn)食后嘔吐加重,進(jìn)食量較之前明顯下降”轉(zhuǎn)診至我院,入院診斷為“胃竇潰瘍型中分化腺癌伴幽門不全梗阻,空腸造口術(shù)后”。患者入院后給予禁食、胃腸減壓等相關(guān)對癥處理?;颊咦≡浩陂g出現(xiàn)頑固性呃逆,護(hù)士將臨床醫(yī)師開具的巴氯芬片研磨成粉,用水溶解后經(jīng)鼻胃管注入給藥,并夾管1~2 h以防藥物被吸出,但是患者呃逆未得到明顯緩解。藥師查房發(fā)現(xiàn)該患者屬胃癌晚期,胃呈皮革樣改變[7],導(dǎo)致胃壁僵硬、胃蠕動受限、出現(xiàn)排空障礙。雖然巴氯芬是治療頑固性呃逆的一線藥物[8],但該患者為皮革胃,胃蠕動受限和幽門梗阻導(dǎo)致進(jìn)入小腸的藥物量大大減少,嚴(yán)重影響了巴氯芬的吸收,從而影響藥效的發(fā)揮。由于該患者留置了喂養(yǎng)性空腸造口,空腸造口是建立腸內(nèi)營養(yǎng)通路的重要手段,也是給予藥物的方法之一[9-10],故藥師建議經(jīng)空腸造口注入巴氯芬。臨床醫(yī)師接受藥師建議,停用胃管給藥,將巴氯芬片10 mg研磨成粉,以20~40 mL溫水溶解后從空腸造口注入,用藥后患者呃逆癥狀得到緩解。

    本案例中,藥師著重考慮患者胃部病理性改變對藥物吸收的影響,以藥師在藥動學(xué)方面的專業(yè)知識對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo):口服藥物在體內(nèi)的吸收是藥動學(xué)的重要步驟,也是藥物起效的重要環(huán)節(jié),藥物的吸收量和吸收速度、顯效時間、作用程度及持續(xù)時間與藥物到達(dá)小腸的速度有著密切的關(guān)系,而胃蠕動受限和幽門梗阻嚴(yán)重影響了藥物進(jìn)入小腸的速度和吸收量。因此,藥師巧用適宜的給藥位置和給藥方式,對藥效發(fā)揮起到了重要作用。

    1.2 臨床藥師根據(jù)并發(fā)癥對藥物吸收的影響特點(diǎn)采用局部給藥的方式

    案例2:患者女性,70歲,入院診斷為右上頜鱗癌Ⅳ期,無基礎(chǔ)疾病,無藥物過敏史?;颊呷朐汉筮M(jìn)行放療時出現(xiàn)重度口腔黏膜炎,疼痛難忍導(dǎo)致進(jìn)食困難,數(shù)字疼痛評分法(NRS)評分為6分,同時伴發(fā)熱,體溫高達(dá)39.2 ℃。臨床醫(yī)師給予退熱處理、生理鹽水+利多卡因漱口,予氨酚羥考酮2片(q8 h),磨粉口服止痛,但患者疼痛未能緩解。放射性口腔黏膜炎(ROM)是由于放療導(dǎo)致黏膜損傷以及炎性介質(zhì)的釋放,進(jìn)而引發(fā)口腔黏膜的炎癥性反應(yīng)并使患者口腔疼痛。盡管臨床采取積極的預(yù)防措施能減少部分ROM的發(fā)生,但其發(fā)生率仍高達(dá)80%[11],患者進(jìn)而會出現(xiàn)進(jìn)食受限、嚴(yán)重疼痛等。癌癥支持治療跨國協(xié)會/國際口腔腫瘤學(xué)會(MASCC/ISOO)將阿片類藥物作為治療 ROM 疼痛的推薦或建議藥物[12]。根據(jù)目前我院阿片類藥物的可及性:嗎啡緩釋片和羥考酮緩釋片——不適用于該吞咽困難的患者;芬太尼透皮貼劑——雖然適用于不能口服止痛的患者,但是該患者發(fā)熱,為芬太尼透皮貼劑的使用禁忌[13]。

    藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)及共識[14-17],結(jié)合MASCC/ISOO的推薦[18],建議使用0.2%嗎啡含漱液用于ROM所致疼痛的治療。應(yīng)用局部阿片類藥物治療ROM的原因是:受損的口腔黏膜組織增加了外周感覺神經(jīng)末梢的數(shù)量;放療可導(dǎo)致口腔pH值降低,低pH值可增加阿片受體與神經(jīng)元膜中G蛋白的相互作用從而提高阿片類藥物的體外療效;與黏膜相關(guān)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的鈍痛更容易被局部用阿片類藥物改善[19-20]。但鑒于我院無0.2%嗎啡含漱液,經(jīng)綜合考慮及查閱資料[21],藥師建議將注射用水溶解嗎啡片配制成0.2%嗎啡溶液給予患者漱口,結(jié)果患者口腔疼痛得到一定緩解。

    本案例中,藥師考量了放療引起并發(fā)癥的特點(diǎn)、阿片類鎮(zhèn)痛藥物的注意事項(xiàng)、禁忌證、藥物吸收的影響因素等,結(jié)合患者的疼痛評分,以文獻(xiàn)和指南為參考,建議臨床予以嗎啡局部給藥。目前,關(guān)于阿片類藥物治療ROM疼痛的研究有一些報道,但多集中在對全身用藥的研究[15],對局部用藥有效性和安全性的研究相對缺乏。因此,未來希望更多的關(guān)于局部用藥方案的研究來佐證其療效和安全性。在本例中,藥師基于患者治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥特點(diǎn),采取局部給藥,實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)痛目的。

    1.3 臨床藥師基于藥劑學(xué)知識(新劑型特征),為患者遴選適宜的劑型

    案例3:患者男性,68歲,因2個月前“無明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難,并呈進(jìn)行性加重伴胸骨后疼痛”就診于我院,入院后查胃鏡示食管腫瘤,病理分型為食管鱗癌?;颊哂懈哐獕翰∈?年,長期口服氨氯地平,血壓控制尚可?;颊邿o其他疾病史,無藥物過敏史,入院診斷為食管胸中段鱗癌Ⅳ期。因患者食管狹窄行食管支架術(shù)后出現(xiàn)疼痛,醫(yī)師給予布洛芬緩釋膠囊0.2 g ,q12 h 鎮(zhèn)痛治療,但患者疼痛控制不佳,出現(xiàn)劑量終末性疼痛。布洛芬緩釋膠囊(商品名芬必得)為膜控球形微丸,是將微丸裝膠囊制成的緩釋膠囊,必須整粒吞服,打開膠囊溶解后會使其膜控包衣結(jié)構(gòu)被破壞。該藥的藥品說明書也提出其需整粒吞服,不得打開、溶解、咀嚼等,否則會破壞其緩釋作用?;颊咭蛲萄世щy自行將布洛芬緩釋膠囊打開溶解服用,導(dǎo)致布洛芬快速釋放,失去緩釋作用。藥師綜合考慮患者疼痛評分及藥物劑型特點(diǎn),建議臨床醫(yī)師給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(規(guī)格75? ?mg/片)1片,qd。這是因?yàn)樵撍幙纱蜷_膠囊將其內(nèi)的小藥丸用溫水溶解后口服。雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊為新型口服固體制劑,采用特殊的工藝和技術(shù),將雙氯芬酸鈉分散至幾百個小顆粒,集速釋和緩釋劑型于一體[22]:藥物進(jìn)入十二指腸后因環(huán)境pH值升高,包有腸溶衣的25 mg雙氯芬酸鈉迅速被溶解并被快速釋放出,約15 min即可起效;剩余的50 mg緩釋顆粒外包一層彌散膜,在正常情況下膜上不顯露小孔,而進(jìn)入腸道后,由于腸液滲入顆粒內(nèi),使小顆粒膨脹、小孔逐漸顯露,腸液通過小孔進(jìn)入顆粒內(nèi)溶解藥物活性成分,被溶解的雙氯芬酸鈉通過膜上小孔緩慢釋放,其釋放量和速度受孔徑大小和數(shù)量控制,使其能在24 h內(nèi)維持療效。因此,打開雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊不會破壞其劑型特征,保證其既能發(fā)揮速釋作用,又可保留緩釋時間長、持續(xù)釋放的特點(diǎn)。藥師從藥劑學(xué)角度對上述兩種鎮(zhèn)痛藥物的劑型特點(diǎn)進(jìn)行比較,并對患者進(jìn)行用藥和飲食指導(dǎo),告知患者鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)并進(jìn)行健康教育,結(jié)果患者的疼痛得到緩解。

    本案例中,藥師充分了解劑型可改變藥物的血藥濃度和毒副作用,基于自身在藥劑學(xué)(新劑型)方面的專業(yè)知識,指導(dǎo)吞咽障礙的腫瘤患者選擇最適宜的劑型及服用方法。市面上很多的緩控釋和腸溶制劑均需整片服用,否則會影響療效,甚至增加不良反應(yīng)。因此,劑型的選擇和正確使用對藥物的臨床合理應(yīng)用極其重要。

    1.4 臨床藥師應(yīng)熟悉細(xì)胞毒藥物和靶向藥物特點(diǎn)并結(jié)合制劑特征,指導(dǎo)患者正確用藥

    案例4:患者女性,55歲,入院診斷為左乳浸潤性導(dǎo)管癌多發(fā)淋巴結(jié)、縱膈、骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期?;颊?0年前在外院行“甲狀腺癌”切除術(shù),具體不詳;其他無特殊?;颊咭蚰[瘤縱隔侵犯使食管外壓狹窄,體力狀態(tài)美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分為2分,經(jīng)醫(yī)師綜合評估整體情況后予以卡培他濱單藥口服化療?;? d后患者出現(xiàn)口腔破潰、重度口腔黏膜炎。經(jīng)詢問,患者由于腫瘤縱隔侵犯使食管外壓狹窄導(dǎo)致吞咽困難,因無法整粒吞服粒徑較大的卡培他濱片,故自行咬碎吞服??ㄅ嗨麨I為口服氟尿嘧啶氨基甲酸酯類抗腫瘤藥物,口服后經(jīng)三步酶促反應(yīng)途徑轉(zhuǎn)化為氟尿嘧啶,后者通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶的活性影響DNA的合成,對于增殖活躍的消化道黏膜組織也有一定損傷作用[23]??ㄅ嗨麨I片的外面包裹有一層包衣,可減少藥物對口腔及胃腸道的直接刺激。其藥品說明書中明確提出該藥需整片吞服,不能壓碎或切割;對于無法整片吞服而必須壓碎或切割的情況,則應(yīng)由接受過細(xì)胞毒藥物安全操作專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行該操作。藥師經(jīng)與臨床醫(yī)師探討后認(rèn)為,患者目前口腔黏膜炎嚴(yán)重,根據(jù)常見不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE 5.0版)確定為3級不良反應(yīng),故建議先停用卡培他濱片,待患者口腔黏膜炎緩解后改用其他抗腫瘤藥物或經(jīng)專業(yè)人員切割卡培他濱片后給藥,醫(yī)師接受建議。停藥2周待患者口腔黏膜炎完全緩解后,臨床給予其分割成4塊/片的卡培他濱片,患者服用1周后未再出現(xiàn)口腔黏膜炎。

    案例5:患者女性,50歲,入院診斷為左肺腺癌伴頸部淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移(EGFR L861Q基因突變),無基礎(chǔ)疾病。醫(yī)師給予阿法替尼靶向治療,該藥與患者的其他在用藥物無相互作用。因患者吞咽障礙,護(hù)士咨詢藥師能否將阿法替尼片用水溶解后服用。臨床藥師查閱資料后發(fā)現(xiàn),阿法替尼已被美國藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)用于治療具有EGFR基因突變(外顯子19缺失或外顯子21 L858R置換)以及具有非耐藥性罕見EGFR基因突變(L861Q、G719X、S768I)的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌[24]。但其藥品說明書中未提及對于無法吞服整片阿法替尼的患者,可否用水溶解。藥師通過對比幾款目前用于EGFR基因突變的酪氨酸激酶抑制劑(吉非替尼、奧希替尼等)后發(fā)現(xiàn),上述藥品的藥品說明書中均提到對于無法吞服整個片劑的患者,可將藥物分散于水中完全溶解后飲下。藥師結(jié)合同類藥物的藥品說明書及藥劑學(xué)知識、藥動學(xué)特征等,建議護(hù)士可將阿法替尼分散于水中,待完全溶解后讓患者飲下。護(hù)士接受建議,1個月后,患者療效評價穩(wěn)定。

    上述兩個案例中,臨床藥師特別重視藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、不良反應(yīng)以及用法等,借助藥品說明書和藥學(xué)專業(yè)知識,結(jié)合細(xì)胞毒藥物或靶向藥物的特點(diǎn),糾正了吞咽障礙的腫瘤患者錯誤的用藥方法或改善了其用藥方法。

    1.5 臨床藥師應(yīng)重視潛在的藥物相互作用,指導(dǎo)護(hù)理人員/患者正確用藥

    案例6:患者男性,60歲,臨床診斷為晚期食管鱗癌復(fù)發(fā)。既往體檢發(fā)現(xiàn)其為乙型肝炎病毒攜帶者,余無特殊。因患者吞咽障礙需鼻飼給藥,護(hù)理人員將雙環(huán)醇片、艾普拉唑、塞來昔布、地塞米松等多種藥物研磨混合后鼻飼給藥。藥師告知護(hù)士,藥物間可能存在潛在的相互作用,混合鼻飼可能導(dǎo)致部分藥物療效降低、用藥風(fēng)險增加。陳洪艷等[25]建議每次鼻飼前后,將溫開水20~40 mL推注入胃內(nèi):經(jīng)管飼給藥時,將溫開水20 mL推注入胃內(nèi),每次只能推注1種藥物,注入后再推入5 mL溫開水;多種藥物注入完畢后再注入20 mL溫開水,不能將全部藥物摻混或與營養(yǎng)液混合推注。我院藥師結(jié)合上述建議制定了類似的給藥方法,護(hù)理人員聽取建議,將藥品分開給藥,降低了患者的用藥風(fēng)險。

    案例7:患者女性,69歲,入院診斷為甲狀腺癌,無基礎(chǔ)疾病,無食物、藥物過敏史。患者入院治療期間出現(xiàn)腹瀉,醫(yī)師開具蒙脫石散和雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(商品名金雙歧)。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn),患者因腫瘤壓迫造成吞服藥物困難,其家屬正在將2種藥物混合溶解。藥師告知患者家屬:蒙脫石散為吸附劑,與其他藥物使用時,需要間隔一段時間后再給藥;并進(jìn)行了相關(guān)用藥宣教。藥師糾正了此例錯誤用藥方式,避免了潛在的藥物相互作用。

    將藥物療效發(fā)揮到最大可明顯改善臨床指標(biāo)及緩解疾病狀態(tài),而藥物療效是否得到充分發(fā)揮與護(hù)理人員及患者的正確用藥緊密相關(guān)。因此,臨床藥師需加強(qiáng)對護(hù)理人員及患者的用藥指導(dǎo),糾正其錯誤的用藥方式,更好地保障藥物治療效果。

    2 討論

    吞咽障礙對患者的治療進(jìn)程以及生活質(zhì)量有重大影響。對于吞咽障礙腫瘤患者的口服用藥,臨床常采用管飼給藥。管飼類型選擇不當(dāng)會影響藥物的療效或增加藥物的不良反應(yīng)[26]。甘美嬋等[27]報道,飼管類型和給藥位置會影響藥效的發(fā)揮。本文中案例1就是給藥位置選擇不當(dāng)而影響藥效發(fā)揮的示例。廣東省藥學(xué)會制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超說明書用藥管理專家共識》指出,“在影響患者生活質(zhì)量的情況下,無合理的可替代的藥品情況下,可超說明書用藥”[28]。案例2是因嚴(yán)重口腔黏膜炎導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,從而采用嗎啡局部給藥,是符合上述條件的超說明書用藥的體現(xiàn)。杜春輝等[29]報道,劑型選擇不當(dāng)占不合理用藥的77.94%。本文中案例3就是因?yàn)閯┬瓦x擇不當(dāng),導(dǎo)致療效欠佳。一般情況下,緩控釋制劑必須完整吞服,如果打開或咬碎膠囊會使劑型結(jié)構(gòu)遭到破壞,使得藥物迅速釋放,影響其生物利用度和療效,也可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生;而腸溶制劑的腸溶衣遭到破壞后也會影響藥物吸收過程。Undre等[30]研究顯示,在健康受試者中,他克莫司緩釋膠囊管飼后生物利用度較口服給藥降低了17%,達(dá)峰時間縮短了0.5 h,血藥濃度升高了約1/4。因此,緩控釋和腸溶制劑應(yīng)盡量避免用于吞咽障礙的腫瘤患者,可用普通制劑或胃腸外制劑替代,除非藥品說明書或者循證藥學(xué)證據(jù)證明緩控釋和腸溶制劑可以用于管飼或者溶解后使用。

    近年來,隨著新型抗腫瘤藥物的不斷研發(fā)上市,國內(nèi)外臨床藥師在腫瘤藥物治療中的實(shí)踐正在逐步拓寬和深入。日益增長的腫瘤負(fù)擔(dān),更加迫切地需要將臨床藥師加入到腫瘤的管理治療團(tuán)隊(duì)中來,更好地保障用藥安全。伴有吞咽障礙的腫瘤患者用藥是臨床口服用藥的盲區(qū),也是臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的空缺之處,如何延續(xù)吞咽障礙患者的口服藥物治療是臨床藥師做好藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵。新型靶向口服抗腫瘤藥物的不斷涌現(xiàn),給腫瘤患者帶來了福音,但也給吞咽障礙的腫瘤患者帶來了新的用藥問題:許多靶向藥物說明書未提及藥物是否能磨粉或者如何溶解服用(如本文的案例4、5),給吞咽障礙的腫瘤患者造成用藥困難;另外,大部分靶向藥物經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝,與其他藥物、食物合用可能存在相互作用。臨床藥師需憑借其對藥動學(xué)、藥效學(xué)、藥劑學(xué)、藥物相互作用、藥物溶解性、藥物穩(wěn)定性等專業(yè)知識的熟練掌握,與醫(yī)師和護(hù)士協(xié)作互補(bǔ),共同促進(jìn)吞咽障礙腫瘤患者合理使用新型靶向口服抗腫瘤藥。

    杜春輝等[29]把胃管注入不同藥物的醫(yī)囑執(zhí)行時間間隔<10 min定義為聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生藥物相互作用,可表現(xiàn)為藥動學(xué)的改變,從而影響藥效并增加毒副作用。為避免潛在的藥物相互作用,醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)將可能發(fā)生相互作用的藥物分開溶解后間隔一定時間給藥(如本文的案例6),特別是對于微生態(tài)制劑或具有吸附作用的藥物而言(如本文的案例7)。對于比較缺乏醫(yī)藥學(xué)知識的患者及其家屬,臨床藥師應(yīng)該充分發(fā)揮自身作用,對患者及其家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)及健康宣教,讓患者正確使用藥物。

    3 結(jié)語

    對于存在吞咽障礙的腫瘤患者,臨床藥師需綜合考慮藥物的給藥位置、給藥方式、給藥途徑以及藥物劑型特征等,結(jié)合患者疾病及并發(fā)癥特點(diǎn),遴選出最適宜的口服藥物(劑型)和給藥方法。同時,藥師要重視用藥指導(dǎo)和宣教,指導(dǎo)患者正確使用藥物。在藥物治療中,藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員,應(yīng)與醫(yī)師密切配合、與護(hù)理人員積極交流,為吞咽障礙患者制訂個體化給藥方案,促進(jìn)藥物安全合理使用,并使患者治療全過程得到更完善、更具體的藥學(xué)服務(wù)。正如毛棉等[31]指出,腫瘤??婆R床藥師可借助自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢,通過藥學(xué)干預(yù)、個體化用藥、藥物重整、用藥教育、協(xié)助醫(yī)師開展腫瘤姑息治療門診、管理口服化療藥物等方式參與患者的藥物治療,參與到多學(xué)科協(xié)作(MDT)診療模式中。與此同時,臨床藥師還需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),熟悉最新的指南和診療規(guī)范等,了解最新的學(xué)術(shù)動態(tài),掌握新藥尤其是新型靶向口服抗腫瘤藥物的藥學(xué)特性,更好地為臨床、為患者提供藥學(xué)服務(wù),促進(jìn)臨床安全合理用藥。

    參考文獻(xiàn)

    [ 1 ] 中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識:2017年版:第一部分 評估篇[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2017,39(12):881-892.

    [ 2 ] WIRTH R,DZIEWAS R,BECK A M,et al. Oropharyngeal dysphagia in older persons:from pathophysiology to adequate intervention:a review and summary of an international expert meeting[J]. Clin Interv Aging,2016,23(11):189-208.

    [ 3 ] 任佳,毛敏姿,呂丹,等.頭頸腫瘤患者吞咽相關(guān)生活質(zhì)量評估研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2020,26(11):2171-2176.

    [ 4 ] MALAGELADA J,BAZZOLI F,BOECKXSTAENS G E,et al. World gastroenterology organisation global guidelines:dysphagia:global guidelines and cascades update September 2014[J]. J Clin Gastroenterol,2015,49(5):370-378.

    [ 5 ] LOGRIPPO S,RICCI G,SESTILI M,et al. Oral drug the- rapy in elderly with dysphagia:between a rock and a hard place[J]. Clin Interv Aging,2017,31(12):241-251.

    [ 6 ] 中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識組.中國吞咽障礙評估與治療專家共識:2017年版:第二部分 治療與康復(fù)管理篇[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2018,40(1):1-10.

    [ 7 ] 魯臣溪.皮革胃的診斷和治療現(xiàn)狀[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,31(2):125.

    [ 8 ] 徐仲卿.頑固性呃逆診治進(jìn)展綜述[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2019,19(66):68-69.

    [ 9 ] 楊志勇,魏晶晶,莊則豪.中國惡性腫瘤營養(yǎng)治療通路專家共識解讀:非外科空腸造口[J/OL].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2018,5(2):36-40[2021-04-10].http://med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail/PeriodicalPaper_zldxyyy- 201802007.DOI.10.16689/j.cnki.cn11-9349/r.2018.02.006.

    [10] 廣東省藥學(xué)會.腸內(nèi)營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識:第二版[J].今日藥學(xué),2017,27(6):361-371.

    [11] MARIA? O M,ELIOPOULOS N,MUANZA T. Radiation-induced oral mucositis[J]. Front Oncol,2017,22(7):89.

    [12] LALLA R V,BOWEN J,BARASCH A,et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy[J]. Cancer,2014,120(10):1453-1461.

    [13] TASSINARI D,SARTORI S,TAMBURINI E,et al. Adverse effects of transdermal opiates treating moderate-severe cancer pain in comparison to long-acting morphine:a meta-analysis and systematic review of the literature[J]. J Palliat Med,2008,11(3):492-501.

    [14] 覃旺軍,任夏洋,李然,等.癌癥疼痛管理藥學(xué)專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2019,25(11):801-807.

    [15] 陳嘉榮,阮揚(yáng)皓,張銀英,等.阿片類藥物治療鼻咽癌患者放射性口腔黏膜炎疼痛的研究進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2020,51(8):576-580.

    [16] SARVIZADEH M,HEMATI S,MEIDANI M,et al. Morphine mouthwash for the management of oral mucositis in patients with head and neck cancer[J]. Adv Biomed Res,2014,4(1):816-819.

    [17] SAUNDERS D P,ROULEAU T,CHENG K,et al. Systematic review of antimicrobials,mucosal coating agents,anesthetics,and analgesics for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines[J]. Support Care Cancer,2020,28(5):2473-2484.

    [18] ELAD S,CHENG K K F,LALLA R V,et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy[J]. Cancer,2020,126(19):4423-4431.

    [19] STEIN C. The control of pain in peripheral tissue by? ? ?opioids[J]. N Engl J Med,1995,332(25):1685-1690.

    [20] LIKAR R,KOPPERT W,BLATNIG H,et al. Efficacy of peripheral morphine analgesia in inflamed,non-inflamed and perineural tissue of dental surgery patients[J]. J Pain Symptom Manage,2001,21(4):330-337.

    [21] CERCHIETTI L,NAVIGANTE A H,BONOMI M R,? ? et al. Effect of topical morphine for mucositis associated pain following concomitant chemoradiotherapy for head and neck carcinoma[J]. Cancer,2010,95(10):2230-2236.

    [22] 張學(xué)麗,郭常青.淺析雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(8):149-150.

    [23] 徐國防,高盼,劉平,等.腫瘤患者個體差異對卡培他濱藥物代謝動力學(xué)影響[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2021,26(3):305-311.

    [24] 黃伊婷,沈愛宗.阿法替尼治療肺癌的臨床療效與安全性[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2021,26(4):474-480.

    [25] 陳洪艷,蔣晶紅,滕月. NCU鼻飼喂養(yǎng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(16):198-199.

    [26] 朱斌,蔡映云,余波,等.鼻飼管給藥可能發(fā)生的問題及對策[J].中國藥師,2007,10(4):388-389.

    [27] 甘美嬋,梁廣斌,甄樂鋒,等.管飼給藥情況分析[J].中國藥師,2015,18(9):1550-1552.

    [28] 楊敏,勞海燕,曾英彤.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說明書用藥管理專家共識[J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2017,34(3):436-438.

    [29] 杜春輝,孫金丹,曲陽,等. 100例肝病重癥患者管飼給藥情況分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2021,21(4):491-492,496.

    [30] UNDRE N,DICKINSON J. Relative bioavailability of? single doses of prolonged-release tacrolimus administered as a suspension,orally or via a nasogastric tube,compared with intact capsules:a phase 1 study in healthy participants[J]. BMJ Open,2017,7(4):e012252.

    [31] 毛棉,杜姍,蔣剛.腫瘤??婆R床藥師在多學(xué)科協(xié)作診療模式中的作用研究進(jìn)展[J].中國藥房,2019,30(6):857- 862.

    (收稿日期:2021-06-15 修回日期:2021-09-10)

    (編輯:劉明偉)

    猜你喜歡
    腫瘤患者臨床藥師吞咽障礙
    腦卒中伴吞咽障礙患者不同訓(xùn)練方法的療效觀察
    一百萬年前就有“腫瘤患者”
    腦卒中吞咽障礙患者的護(hù)理體會
    持續(xù)負(fù)壓吸引防止老年人吸入性肺炎臨床研究
    1例結(jié)核性胸膜炎用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)
    腫瘤患者對醫(yī)患關(guān)系的評價及其心理影響因素分析
    科技視界(2016年25期)2016-11-25 08:57:28
    品管圈活動在提高吞咽障礙患者對其功能訓(xùn)練的知曉率中的應(yīng)用
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 14:16:10
    臨床藥師參與神經(jīng)內(nèi)科2例支架內(nèi)血栓形成的個體化藥物治療實(shí)
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 12:49:59
    應(yīng)用品管圈提高腫瘤患者PICC置管率的實(shí)踐
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 12:11:48
    臨床藥師在朱砂外用致汞中毒診治中的作用
    国产精品永久免费网站| 亚洲国产欧美一区二区综合| 国产成年人精品一区二区| 岛国视频午夜一区免费看| a级毛片a级免费在线| 男人操女人黄网站| 久久伊人香网站| 国产伦在线观看视频一区| ponron亚洲| 国产欧美日韩一区二区三| 国产成人精品久久二区二区91| xxxwww97欧美| 黄色毛片三级朝国网站| 亚洲成人久久性| 99热只有精品国产| 日韩大码丰满熟妇| xxx96com| 国产一区二区三区视频了| 宅男免费午夜| 久久久久国内视频| 免费看日本二区| 精品国产乱子伦一区二区三区| av免费在线观看网站| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 欧美激情极品国产一区二区三区| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 欧美激情久久久久久爽电影| 午夜a级毛片| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 熟女少妇亚洲综合色aaa.| av电影中文网址| 999精品在线视频| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 国产又色又爽无遮挡免费看| 深夜精品福利| 好男人电影高清在线观看| 欧美日韩一级在线毛片| 日本 欧美在线| 久99久视频精品免费| 成人亚洲精品av一区二区| 最新美女视频免费是黄的| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲最大成人中文| 97碰自拍视频| 久久中文看片网| 免费人成视频x8x8入口观看| 中文字幕精品亚洲无线码一区 | 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产成人精品久久二区二区91| 久9热在线精品视频| 欧美丝袜亚洲另类 | 亚洲中文日韩欧美视频| 亚洲色图av天堂| 亚洲精品中文字幕在线视频| 亚洲欧美日韩无卡精品| 亚洲精品美女久久av网站| 色播亚洲综合网| 日韩一卡2卡3卡4卡2021年| 亚洲国产中文字幕在线视频| 黄色丝袜av网址大全| 成人欧美大片| 久久久久久久久中文| 淫妇啪啪啪对白视频| 窝窝影院91人妻| 亚洲最大成人中文| 亚洲精品国产区一区二| 亚洲国产精品999在线| 国产精品一区二区三区四区久久 | 国产熟女xx| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 淫秽高清视频在线观看| 欧美一级毛片孕妇| 白带黄色成豆腐渣| 午夜a级毛片| 亚洲人成77777在线视频| 桃红色精品国产亚洲av| 一级毛片女人18水好多| 婷婷精品国产亚洲av在线| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 成熟少妇高潮喷水视频| 亚洲av五月六月丁香网| 日本精品一区二区三区蜜桃| 精品无人区乱码1区二区| 色综合婷婷激情| 日韩欧美国产一区二区入口| cao死你这个sao货| 亚洲人成网站高清观看| 999久久久国产精品视频| 久久久国产精品麻豆| 黄色片一级片一级黄色片| 精品高清国产在线一区| 精华霜和精华液先用哪个| 欧美性猛交黑人性爽| 成人手机av| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲成人久久性| 国产精品日韩av在线免费观看| 三级毛片av免费| 一级毛片高清免费大全| 午夜福利18| 性色av乱码一区二区三区2| 欧美一级毛片孕妇| 久久久久久免费高清国产稀缺| 特大巨黑吊av在线直播 | 十八禁人妻一区二区| 精品第一国产精品| 久久久久久九九精品二区国产 | 热99re8久久精品国产| 午夜日韩欧美国产| 国产不卡一卡二| 麻豆av在线久日| 91大片在线观看| 久久久久久免费高清国产稀缺| 丁香欧美五月| 国产精品日韩av在线免费观看| 欧美成人一区二区免费高清观看 | 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 国产不卡一卡二| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 中文字幕最新亚洲高清| 国产爱豆传媒在线观看 | 亚洲人成伊人成综合网2020| 欧美性长视频在线观看| 男人舔女人的私密视频| 国产一卡二卡三卡精品| 琪琪午夜伦伦电影理论片6080| 极品教师在线免费播放| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 亚洲精品美女久久av网站| 国产av又大| 亚洲在线自拍视频| 国产一级毛片七仙女欲春2 | 人人妻人人澡人人看| 黄色a级毛片大全视频| 又紧又爽又黄一区二区| 丁香欧美五月| 久久久久久国产a免费观看| cao死你这个sao货| 两人在一起打扑克的视频| 脱女人内裤的视频| 欧美不卡视频在线免费观看 | 丁香欧美五月| 亚洲人成77777在线视频| 成人手机av| 午夜福利成人在线免费观看| 黄片播放在线免费| 激情在线观看视频在线高清| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 亚洲美女黄片视频| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| 一级作爱视频免费观看| 精品第一国产精品| 久热爱精品视频在线9| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 亚洲av第一区精品v没综合| 亚洲一区高清亚洲精品| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 熟女电影av网| 色综合亚洲欧美另类图片| 国产亚洲精品久久久久5区| 国产极品粉嫩免费观看在线| 制服人妻中文乱码| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 欧美在线黄色| av在线天堂中文字幕| 一本一本综合久久| 黄片播放在线免费| 成年版毛片免费区| 久久久久亚洲av毛片大全| 亚洲中文av在线| 男人的好看免费观看在线视频 | 国产精品久久电影中文字幕| 真人做人爱边吃奶动态| 成年版毛片免费区| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| 亚洲av电影在线进入| 国产熟女午夜一区二区三区| 国产片内射在线| 白带黄色成豆腐渣| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 一二三四社区在线视频社区8| 久久精品成人免费网站| 国产精品亚洲av一区麻豆| 久久 成人 亚洲| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 日韩av在线大香蕉| 性欧美人与动物交配| 波多野结衣巨乳人妻| 日本成人三级电影网站| 一级a爱片免费观看的视频| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 国产熟女午夜一区二区三区| 精品久久久久久久久久久久久 | 国产私拍福利视频在线观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 国产精品亚洲av一区麻豆| 欧美乱码精品一区二区三区| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 男人舔奶头视频| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 91成人精品电影| а√天堂www在线а√下载| 亚洲欧美精品综合久久99| 亚洲一区中文字幕在线| 久久久国产欧美日韩av| 国产黄色小视频在线观看| 精品久久蜜臀av无| 国内精品久久久久精免费| 亚洲三区欧美一区| 亚洲专区中文字幕在线| 国产精品九九99| 中文字幕人妻熟女乱码| netflix在线观看网站| 亚洲精品中文字幕在线视频| 国产91精品成人一区二区三区| 亚洲国产看品久久| 99精品欧美一区二区三区四区| 国产av又大| 日日夜夜操网爽| 一区二区三区激情视频| 在线免费观看的www视频| 色精品久久人妻99蜜桃| 午夜福利成人在线免费观看| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| www.自偷自拍.com| 免费高清视频大片| 男人操女人黄网站| 男女那种视频在线观看| 成人特级黄色片久久久久久久| 国产不卡一卡二| 精品国产乱码久久久久久男人| 很黄的视频免费| 黄色毛片三级朝国网站| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 国产精品日韩av在线免费观看| 可以在线观看的亚洲视频| 成人一区二区视频在线观看| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 久久久久久久久久黄片| 大香蕉久久成人网| 日本一本二区三区精品| 久久久久久免费高清国产稀缺| 亚洲av成人av| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 丁香六月欧美| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 国产av不卡久久| 亚洲激情在线av| 嫁个100分男人电影在线观看| 午夜福利成人在线免费观看| 搞女人的毛片| 欧美黑人精品巨大| 午夜福利视频1000在线观看| 亚洲午夜理论影院| 欧美+亚洲+日韩+国产| 一夜夜www| 久久人妻av系列| 波多野结衣高清无吗| 亚洲五月天丁香| 可以在线观看毛片的网站| 亚洲美女黄片视频| 视频在线观看一区二区三区| 日本一本二区三区精品| 久久欧美精品欧美久久欧美| 成人午夜高清在线视频 | 国产精品亚洲一级av第二区| 免费在线观看完整版高清| 日本一区二区免费在线视频| 日日夜夜操网爽| 成人三级黄色视频| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 国产人伦9x9x在线观看| www.自偷自拍.com| 一夜夜www| 久久午夜综合久久蜜桃| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | 国产精品,欧美在线| 99久久精品国产亚洲精品| 动漫黄色视频在线观看| 免费搜索国产男女视频| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 国产午夜精品久久久久久| 日本在线视频免费播放| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 欧美丝袜亚洲另类 | 免费无遮挡裸体视频| 露出奶头的视频| 黄色a级毛片大全视频| 一区二区日韩欧美中文字幕| 精品欧美国产一区二区三| 国产激情欧美一区二区| 深夜精品福利| 九色国产91popny在线| 久久狼人影院| 99久久综合精品五月天人人| 亚洲自拍偷在线| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 久久国产精品影院| 色精品久久人妻99蜜桃| 老司机在亚洲福利影院| cao死你这个sao货| 欧美日韩瑟瑟在线播放| 搡老妇女老女人老熟妇| 欧美乱色亚洲激情| 叶爱在线成人免费视频播放| 91九色精品人成在线观看| 亚洲熟妇熟女久久| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 日韩精品免费视频一区二区三区| 夜夜夜夜夜久久久久| 亚洲专区中文字幕在线| 免费在线观看黄色视频的| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 国产成人精品久久二区二区91| 欧美乱码精品一区二区三区| 天天添夜夜摸| 欧美日本视频| 俄罗斯特黄特色一大片| 久久久久免费精品人妻一区二区 | 亚洲天堂国产精品一区在线| 午夜福利一区二区在线看| 女人被狂操c到高潮| 999久久久国产精品视频| 成人手机av| 少妇 在线观看| 搡老妇女老女人老熟妇| 亚洲自偷自拍图片 自拍| a级毛片a级免费在线| 看免费av毛片| АⅤ资源中文在线天堂| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 午夜福利欧美成人| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| av中文乱码字幕在线| av福利片在线| 欧美一区二区精品小视频在线| 丝袜美腿诱惑在线| 国产成人欧美在线观看| 亚洲成人免费电影在线观看| 亚洲性夜色夜夜综合| 成熟少妇高潮喷水视频| 欧美日韩黄片免| 国内毛片毛片毛片毛片毛片| 欧美黄色淫秽网站| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 18禁黄网站禁片免费观看直播| 国产亚洲av嫩草精品影院| 韩国av一区二区三区四区| 国产野战对白在线观看| 性欧美人与动物交配| 在线观看66精品国产| 日本a在线网址| 国产亚洲精品一区二区www| 成人亚洲精品一区在线观看| 一区二区三区国产精品乱码| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 亚洲成a人片在线一区二区| 999久久久精品免费观看国产| 又大又爽又粗| 国产精品98久久久久久宅男小说| 午夜福利在线观看吧| 亚洲av五月六月丁香网| 99久久无色码亚洲精品果冻| 婷婷精品国产亚洲av| 久久精品国产亚洲av高清一级| 国产免费男女视频| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 午夜日韩欧美国产| 俄罗斯特黄特色一大片| 欧美乱码精品一区二区三区| 制服丝袜大香蕉在线| 波多野结衣巨乳人妻| 久久香蕉国产精品| 热re99久久国产66热| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 国内精品久久久久精免费| 99精品欧美一区二区三区四区| 两个人看的免费小视频| 亚洲国产欧洲综合997久久, | 俄罗斯特黄特色一大片| 欧美乱色亚洲激情| 国产高清有码在线观看视频 | 欧美成人午夜精品| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片 | 丝袜美腿诱惑在线| 窝窝影院91人妻| 久久久水蜜桃国产精品网| 99精品在免费线老司机午夜| 亚洲人成77777在线视频| 91九色精品人成在线观看| 免费观看人在逋| 国产精品乱码一区二三区的特点| 欧美在线一区亚洲| 熟女电影av网| 亚洲人成电影免费在线| 2021天堂中文幕一二区在线观 | 免费电影在线观看免费观看| 国产成人av激情在线播放| 变态另类丝袜制服| 热re99久久国产66热| 成在线人永久免费视频| 又黄又爽又免费观看的视频| 丝袜人妻中文字幕| 99久久久亚洲精品蜜臀av| 国产麻豆成人av免费视频| 国产av在哪里看| 亚洲成国产人片在线观看| 美女午夜性视频免费| 午夜成年电影在线免费观看| 免费电影在线观看免费观看| 可以在线观看毛片的网站| 久久久久久大精品| 中文字幕精品免费在线观看视频| 国产精品 国内视频| 日本成人三级电影网站| 久久香蕉激情| 欧美日本亚洲视频在线播放| 亚洲av电影不卡..在线观看| 国产精品,欧美在线| 怎么达到女性高潮| 听说在线观看完整版免费高清| 美国免费a级毛片| 51午夜福利影视在线观看| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产精华一区二区三区| 久久精品人妻少妇| 精品欧美一区二区三区在线| 一进一出好大好爽视频| 亚洲精品av麻豆狂野| 日韩视频一区二区在线观看| 曰老女人黄片| 制服诱惑二区| 2021天堂中文幕一二区在线观 | 午夜影院日韩av| 久久久国产成人精品二区| av在线播放免费不卡| 国产人伦9x9x在线观看| 国产一区二区在线av高清观看| 亚洲午夜理论影院| 色播亚洲综合网| 亚洲中文字幕日韩| 99久久国产精品久久久| 欧美在线黄色| 国产在线精品亚洲第一网站| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 少妇熟女aⅴ在线视频| 免费搜索国产男女视频| 亚洲精品国产区一区二| 99热6这里只有精品| 午夜免费成人在线视频| 久久久国产成人免费| 曰老女人黄片| 999久久久国产精品视频| 日日干狠狠操夜夜爽| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 欧美一区二区精品小视频在线| 日韩欧美三级三区| av片东京热男人的天堂| 变态另类成人亚洲欧美熟女| 国产精品日韩av在线免费观看| 国产片内射在线| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲欧美激情综合另类| 成人国产一区最新在线观看| 欧美日韩福利视频一区二区| 免费在线观看影片大全网站| 免费看十八禁软件| 欧美亚洲日本最大视频资源| 国产亚洲av嫩草精品影院| 99久久久亚洲精品蜜臀av| e午夜精品久久久久久久| 一区二区日韩欧美中文字幕| 亚洲国产精品久久男人天堂| 国产成年人精品一区二区| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 日日爽夜夜爽网站| 少妇裸体淫交视频免费看高清 | 久久久国产成人精品二区| 村上凉子中文字幕在线| 国产av一区在线观看免费| 精品国产美女av久久久久小说| 一级毛片精品| 久久久久久大精品| 波多野结衣巨乳人妻| 亚洲狠狠婷婷综合久久图片| 精品福利观看| 日本 欧美在线| 午夜视频精品福利| 中文字幕精品亚洲无线码一区 | 在线观看午夜福利视频| 少妇 在线观看| 女警被强在线播放| 国产精品影院久久| 日本三级黄在线观看| 欧美午夜高清在线| 国产激情久久老熟女| www.999成人在线观看| 国产激情欧美一区二区| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 婷婷亚洲欧美| 大香蕉久久成人网| 免费在线观看影片大全网站| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 丁香欧美五月| 黄片播放在线免费| 日韩三级视频一区二区三区| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 一边摸一边做爽爽视频免费| 午夜精品在线福利| 午夜两性在线视频| 给我免费播放毛片高清在线观看| 亚洲专区国产一区二区| 大香蕉久久成人网| av天堂在线播放| 精品欧美一区二区三区在线| 男女下面进入的视频免费午夜 | 香蕉久久夜色| 久久久久国内视频| 欧美成人免费av一区二区三区| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆 | 亚洲九九香蕉| 午夜两性在线视频| 午夜福利视频1000在线观看| 村上凉子中文字幕在线| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 岛国视频午夜一区免费看| 日日夜夜操网爽| 69av精品久久久久久| 国产黄片美女视频| 国产极品粉嫩免费观看在线| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 在线播放国产精品三级| 国产精品,欧美在线| 国产亚洲精品一区二区www| 日本免费a在线| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 成人午夜高清在线视频 | 两性夫妻黄色片| 精品不卡国产一区二区三区| 国产麻豆成人av免费视频| 精品人妻1区二区| 正在播放国产对白刺激| 欧美黄色片欧美黄色片| 99精品在免费线老司机午夜| 免费在线观看完整版高清| 午夜福利成人在线免费观看| 在线播放国产精品三级| 人人妻人人澡欧美一区二区| 两性夫妻黄色片| 欧美精品啪啪一区二区三区| 欧美黄色片欧美黄色片| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 波多野结衣高清作品| 一级毛片高清免费大全| АⅤ资源中文在线天堂| 国产99久久九九免费精品| 免费高清在线观看日韩| 久久青草综合色| 国产亚洲精品久久久久久毛片| 1024香蕉在线观看| 亚洲人成电影免费在线| 亚洲精品国产区一区二| 精品一区二区三区四区五区乱码| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲精华国产精华精| 国产视频一区二区在线看| tocl精华| 国产成人欧美| 香蕉国产在线看| 欧美乱码精品一区二区三区| 两个人视频免费观看高清| 久久精品国产综合久久久| 俄罗斯特黄特色一大片| 亚洲精品国产一区二区精华液| 国产私拍福利视频在线观看| 高潮久久久久久久久久久不卡| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 波多野结衣巨乳人妻| 色综合站精品国产| 亚洲av成人一区二区三| 国产黄a三级三级三级人| 色播在线永久视频| 久久久久久久午夜电影| 美国免费a级毛片| 国产精品爽爽va在线观看网站 | 国产成人av激情在线播放| 在线免费观看的www视频| 免费在线观看日本一区| 午夜福利一区二区在线看| 夜夜躁狠狠躁天天躁| 亚洲精品色激情综合| 精品高清国产在线一区| 国产精品精品国产色婷婷| 国产熟女xx| 免费搜索国产男女视频| 精品福利观看| www.www免费av| 国产视频一区二区在线看| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 亚洲中文字幕日韩| 欧美成狂野欧美在线观看| 久久久久亚洲av毛片大全| 国产日本99.免费观看| 午夜福利18| 性欧美人与动物交配| 丰满的人妻完整版| 亚洲男人的天堂狠狠| 日韩精品中文字幕看吧|