云南省楚雄彝族自治州犬類狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)構(gòu)建與實踐的評介

章域震，楊衛(wèi)紅，張海林，馮 云，周濟華，潘 虹，韓 茜

（云南省地方病防治所，云南大理 671000）

1988—1989年，狂犬病肆虐云南東部，人類病例達史載最高峰，一條以滅、免犬為主要手段的“免疫帶”構(gòu)建于云南中部，長1281 km；僅1988—1989年，東部地區(qū)6 地州滅犬731186 只，免犬7058只；1989—1991年“免疫帶”地區(qū)滅犬45830 只，免犬191308 只，免疫注射密度達63.1%。這些措施阻止了犬間狂犬病疫情向西蔓延〔1〕。疫情沉寂數(shù)年后，2001年卷土重來，依然呈現(xiàn)由東向西擴散態(tài)勢〔2〕。

2010年，楚雄彝族自治州（以下簡稱“楚雄州”）受到犬類狂犬病疫情的沖擊，表現(xiàn)為“一犬傷多人事件（aggressive dog－attack incidents，ADAI）”多發(fā)。這一信號促使公共衛(wèi)生部門立即作出響應(yīng)，建立ADAI 監(jiān)測報告系統(tǒng)。2011年，該系統(tǒng)獲得實驗室檢測技術(shù)支持；3年的平穩(wěn)運行，其在狂犬病防治中發(fā)揮了積極作用。系統(tǒng)及時、有效地向政府提供了犬間狂犬病的流行態(tài)勢，推進、強化防治決策，積累的經(jīng)驗對云南省乃至全國犬類狂犬病監(jiān)測體系的構(gòu)建具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 監(jiān)測地區(qū) 楚雄州位于云南中部，下轄9 縣1市，人口268 萬，面積29256 km2，南北長252 km，東西寬175 km。據(jù)2012年犬存欄數(shù)統(tǒng)計結(jié)果，約有27 萬只犬，人犬比例9.93∶1，勻質(zhì)化犬密度6.26 只/km2，有利于狂犬病的傳播。1997—2005年，該州無人類病例報告；2006年，牟定縣暴發(fā)疫情，報告5 例人類病例〔3〕，犬只隨后在疫縣范圍內(nèi)被撲殺，其后4年無病例報告；2010年下半年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)犬間咬斗和惡犬傷多人事件屢有發(fā)生。

1.2 監(jiān)測系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)（1）哨點：監(jiān)測任務(wù)由公共衛(wèi)生部門承擔(dān)；各級疾病預(yù)防控制中心（CDC）設(shè)有免疫門診；鄉(xiāng)村一級設(shè)有衛(wèi)生院和衛(wèi)生室。它們共同構(gòu)成了網(wǎng)絡(luò)哨點。鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民以及干部向當?shù)谻DC 提供一犬傷多人犬和可疑狂犬病病犬信息。（2）診斷實驗室：云南省地方病防治所（YIEDC）是云南省CDC 的一個分支機構(gòu)，自2003年起擔(dān)負云南省狂犬病防治工作，自2005年起擔(dān)負動物和人的狂犬病實驗室診斷工作。

1.3 ADAI ADAI 定義為：一只犬在未受挑釁的情況下咬傷≥2 人。ADAI 處置流程見圖1。CDC 負責(zé)對肇事犬進行追蹤和采樣。在當?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生的協(xié)助下，CDC 工作人員負責(zé)追蹤被咬傷的動物和人，督促暴露者接受暴露后預(yù)防免疫（post－exposure prophylaxis，PEP）；暴露者如果拒絕PEP，則開展說服工作。24 h 內(nèi)獲知檢測結(jié)果后，及時向暴露于陽性犬的傷者推薦使用狂犬病人免疫球蛋白；無經(jīng)濟能力者，給予適當補貼。1年內(nèi)定期隨訪暴露者。

圖1 ADAI 處置流程圖

1.4 標本采集 采集到的犬腦組織標本分兩類：一類為ADAI 組；一類為非ADAI 組，即咬傷1 人和/或行為異常的可疑犬。來自ADAI 組和非ADAI 組可疑狂犬病病犬的標本采集構(gòu)成了有實驗室支持的犬類狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)（lab－based canine－rabies case surveillance system，Lab－CCSS）的材料基礎(chǔ)。犬腦組織一經(jīng)采集，置入冰包，當日或翌日專車送至YIEDC 診斷實驗室。根據(jù)不同采樣點與實驗室的距離，車程2～5 h?，F(xiàn)場采樣由當?shù)亟邮苓^相關(guān)培訓(xùn)并已于暴露前免疫的CDC 工作人員負責(zé)。

1.5 實驗室診斷 采用DFA 進行檢測〔4〕，該方法為“國際金標準”〔5〕。DFA 檢測為陰性的標本，進一步采用RT－PCR 檢測，方法參考文獻〔4〕。

1.6 數(shù)據(jù)收集 現(xiàn)場調(diào)查工作結(jié)束，縣CDC 向州CDC 和YIEDC 各提交ADAI 報告一份，各CDC 向其上級政府提交報告。報告內(nèi)容包括咬人犬狀況（如：異常、正常），傷者信息（年齡、性別、咬傷部位等）。這些報告構(gòu)成ADAI 報告監(jiān)測系統(tǒng)（ADAI report surveillance system，ARSS）的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。使用Excel 處理時，隱去傷者姓名和有關(guān)身份標識，用序號代替。

1.7 數(shù)據(jù)分析 ADAI 犬分為3 類：①本地犬：犬主人證實為本地居民；②外來犬：證實為非本地居民所有；③未知。暴露者咬傷部位分為3 類：①頭、臉、頸；②上肢；③腿和軀干。

1.8 控制措施 控制措施隨ADAI 的發(fā)生或非ADAI 組中犬只被確診為陽性立即啟動，包括：建議疫村/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政部門3 個月內(nèi)圈禁、拴養(yǎng)犬只；控制和捕殺流浪犬；免疫犬只；當?shù)卣ㄟ^媒體、學(xué)校傳播、普及狂犬病風(fēng)險防范意識；CDC 部門強化鄉(xiāng)村地區(qū)狂犬病風(fēng)險意識，將印有圖片信息的小冊子和宣傳單分發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，做到家喻戶曉。

2 結(jié)果

2.1 標本檢測 2011—2013年，共收到68 份犬腦組織標本，55 份（80.88%）確診為陽性。DFA 檢測為陰性的犬腦標本，RT－PCR 的檢測結(jié)果亦為陰性。共計報告89 起ADAI，采集到46 份犬腦組織標本（ADAI 組標本），42 份（91.30%）確診為陽性。見表1。非ADAI 組共采集到22 份可疑犬腦組織標本，13份（59.09%）確診為陽性；22 份標本分別來自9 只病咬犬（僅攻擊1 人和行為異常，其中8 只確診為陽性），1 只追咬雞鵝的家犬（陰性），12 只未攻擊任何動物的家犬（其中5 只確診為陽性）。

表1 ADAI 報告和ADAI 組肇事犬犬腦組織標本陽性檢測結(jié)果

2.2 ADAI 犬 89 只ADAI 肇事犬中，46 只（51.69%）被采集到犬腦組織標本；18 只（20.22%）被焚燒或消毒掩埋時間過長，無法取樣；25 只（28.09%）去向不明。經(jīng)調(diào)查，89 只ADAI 肇事犬中，47 只（52.81%）屬于本地犬，僅1 只犬報告曾接受過免疫（DFA 結(jié)果為陽性）；18 只（20.22%） 確認為外來犬；24 只（26.97%）無法確定來源。ADAI 集中發(fā)生在鄉(xiāng)村地區(qū)（84/89，94.38%）。來自ADAI 肇事犬的46 份腦組織標本中4 份確診為陰性，調(diào)查或回顧調(diào)查表明：1只為哺乳期母犬，事件發(fā)生在靠近哺乳幼犬的地方；1 只為建筑工地的看門犬，咬傷5 名小學(xué)生；其余2 只咬人動機不明。共有27 只（30.34%）ADAI 肇事犬造成至少1 名暴露者多重咬傷，其中13 只采集到標本，檢測結(jié)果均為陽性。

2.3 ADAI 中的暴露者 共追蹤到336 人被ADAI犬咬傷，其中170 人（50.60%）為男性。ADAI 肇事犬咬傷人數(shù)范圍2～17 人，平均3.76 人。傷口多在上肢（61.19%），其次為軀干（9.25%）、下肢（8.06%）和頭部（1.79%）。37 人（11.01%）遭多重咬傷?！?4 歲兒童是咬傷風(fēng)險最高人群，占30.36%（102/336）。兒童的高風(fēng)險表現(xiàn)在：8 名兒童頭部和臉部遭到嚴重咬傷，成人僅2 例頭部遭咬傷；此外，兒童在多重咬傷者中占40.54%（15/37）。336 名ADAI 中暴露者都確保接種狂犬病疫苗，62.50%（210/336）接種狂犬病人免疫球蛋白。

2.4 人類狂犬病病例 2011—2013年，共報告4例人類狂犬病病例：2011年5月永仁1 例，早在同年1月，1 份ADAI 報告已提交；2011年7月大姚1例，同月，5 份ADAI 報告先后提交；2012年9月和10月永仁各1 例，該縣2011 和2012年均有ADAI報告提交。4 例病例中，3 例為自家犬咬傷，1 例為鄰家犬咬傷，均未接受PEP。2～3 個月的潛伏期后，典型的狂犬病腦炎癥狀出現(xiàn)，包括過度興奮（4 例）、恐水（3 例）、恐風(fēng)（3 例）和神志紊亂（2 例）。發(fā)病期4～5 d，患者死亡；家屬不同意尸檢送實驗室確診，均為臨床診斷病例。4 只可疑家犬均未曾落入監(jiān)測范圍。

2.5 ARSS 和Lab－CCSS 的空間和時間分布 圖2從空間和時間分布上揭示了狂犬病在楚雄州的犬間流行狀況，顯著的特征是：2011—2013年，發(fā)生三波犬間疫情的暴發(fā)，鑒于2011年采樣不足，實驗室結(jié)果支持兩波疫情暴發(fā)；2011年7—9月大姚縣的報告形成第一波ADAI 暴發(fā)；半年后，武定、祿豐和元謀的ADAI 報告形成第二波暴發(fā)，持續(xù)時間較長；約1年后，來自牟定縣的報告形成第三波暴發(fā)。

圖2 2011—2013年楚雄州ARSS和Lab－CCSS 監(jiān)測結(jié)果時空變化比較圖

3 討論

家犬的狂犬病監(jiān)測歷來是我國狂犬病監(jiān)測中的薄弱環(huán)節(jié)〔6〕。動物的監(jiān)測需要一個前提：可靠的實驗室診斷技術(shù)；而可依賴的技術(shù)（DFA 和RTPCR）在20 世紀90年代才引進國內(nèi)，受條件限制，至今未曾普及〔7〕。人的病例則可通過典型癥狀結(jié)合犬傷史作出可靠的臨床診斷。鑒于此，1955年，我國就已將人類狂犬病列為法定報告?zhèn)魅静。⒃诤荛L一段歷史時期成為狂犬病疫情監(jiān)測和分析的唯一數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。也因此，非疫區(qū)首例人的臨床確診病例往往扮演著“吹哨者”的角色。由于病毒真實入侵日期至少要回溯到患者潛伏期之前，甚至比患者暴露時還要早，因此，全國建立起更為及時有效的犬類狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)備受期待〔6〕。在龐大的犬群中如何有效篩識、發(fā)現(xiàn)可疑犬，以及這樣一種機制如何長效運行，是一項很耗費人力、物力資源的計劃，運作起來遠比創(chuàng)建實驗室困難得多〔7-8〕。楚雄州的實踐正是在這樣的時代與歷史背景下進行的一次有益的探索。起初，ARSS 是缺乏診斷技術(shù)時采取的一個“折中”方案，2011年實驗室診斷技術(shù)與之結(jié)合則檢驗和論證了ARSS 的靈敏度。

3.1 ARSS是Lab－CCSS 的重要基礎(chǔ) Lab－CCSS 的優(yōu)點是它具有“國際金標準”的可靠性。這是監(jiān)測系統(tǒng)應(yīng)有的屬性，亦是WHO 對動物狂犬病監(jiān)測提出的要求〔9〕。但是，如上所述，任何Lab－CCSS 的長期穩(wěn)定運行又不可避免地要先解決如何在龐大的犬群中篩識、定位可疑犬這個棘手問題。本文所闡明的ARSS 就是這樣一個可依托、可拓展、可因地制宜的初篩定位系統(tǒng)。ARSS，或類似的可疑犬初篩系統(tǒng)，是科學(xué)和常規(guī)監(jiān)測的重要基礎(chǔ)。

3.2 Lab－CCSS 是ARSS 的參考基礎(chǔ) 浙江省一項研究〔8〕表明ADAI 犬具有非常高的陽性率（85.00%，34/40）。泰國的大樣本研究〔9〕發(fā)現(xiàn)，有咬這一行為的犬患狂犬病的概率要比無此行為的可疑犬高2倍。2018年頒布的第三版《WHO expert consultation on rabies》對可疑犬新添了一個示例：咬2 人或更多人或者動物/ 物品〔10〕。在免除犬類狂犬病的歐美地區(qū)，惡犬傷人事件時有發(fā)生，而咬人行為與狂犬病無關(guān)，誘導(dǎo)因素不一而足〔11〕。這意味著若ARSS 獨自運行，它的靈敏度可能會隨犬間疫情的漲落而波動，變化的程度尚需長期監(jiān)測獲取大樣本量加以分析驗證。本文ADAI 肇事犬91.30%的陽性率只能視為一個“同步”參考指標。

3.3 楚雄州犬類狂犬病雙元監(jiān)測系統(tǒng)的優(yōu)點和缺陷 ARSS 和Lab－CCSS 實際上構(gòu)成了一個雙元監(jiān)測系統(tǒng)，優(yōu)勢互補，彼此支撐。ADAI 較低的采樣率（51.69%）造成了Lab－CCSS 因標本量不足而受到困擾，從而對疫情的后期分析有所影響。ADAI 報告制度在一定程度上彌補了這一缺陷。提高ADAI 采樣率并不現(xiàn)實，可借鑒泰國經(jīng)驗，提升可疑犬的標本量：設(shè)立相關(guān)場所，鼓勵居民將行為異常的家犬、病死犬送往甄別〔9〕。91.30%的陽性率論證了ARSS 是一個極高效的監(jiān)測初篩系統(tǒng)。作為監(jiān)測系統(tǒng)，ARSS的作用還主要表現(xiàn)為：（1） 肇事犬的蹤跡以及事件后一系列醫(yī)學(xué)干預(yù)和防治措施，有助于遏制狂犬病在犬間的傳播鏈，降低傳播率。這在圖2 中得到印證：2012年武定、元謀、祿豐三縣ADAI 的暴發(fā)在2013年得到有效遏制。（2）保護了ADAI 中高風(fēng)險的暴露人群，降低了人的發(fā)病率。當ARSS 獲得實驗室支持，與Lab－CCSS 形成雙元監(jiān)測系統(tǒng)運行時，它們共同貢獻了另一重要作用：（3） 累積、密集的ADAI 報告、陽性檢測結(jié)果報告不僅為當?shù)卣贫ǚ乐螞Q策提供依據(jù)，也助推著防治措施的層層鋪展，落實到位。

歷史上，云南省狂犬病源自東鄰省份貴州和廣西。但隨著分子生物學(xué)及其技術(shù)的發(fā)展，在始于21世紀之初的狂犬病疫情中，曾發(fā)現(xiàn)省內(nèi)毒株與湖北、湖南、安徽等省的毒株有較近親緣關(guān)系，而西部地區(qū)亦曾發(fā)現(xiàn)東南亞毒株傳入〔2〕。越來越便利的交通有助于毒株伴隨著犬只與人類的長距離活動跨州、跨省和跨境傳播〔12〕。毒株來源的多樣性和疫源地的擴大提示，全省范圍內(nèi)犬類狂犬病監(jiān)測系統(tǒng)的構(gòu)建十分必要。

監(jiān)測本身并不能消除狂犬病，消除的根本手段是犬的免疫〔13〕。隨著生活水平的提高，家犬逐漸被接納為寵物，疫苗接種成為犬主的自覺意識，中國2030年消除家犬狂犬病的目標〔14〕最終會實現(xiàn)。屆時，犬類中狂犬病是否被消除，依然需要一個監(jiān)測系統(tǒng)來回答〔15〕。

致謝：感謝楚雄州公共衛(wèi)生部門、獸醫(yī)部門對本文的支持。