中低流量氧氣療法最佳證據(jù)的多中心應(yīng)用研究

趙桂鳳，董 薇，蔣楊萍，李增葉，欒玉泉，付艷芬，5*

（1.大理大學(xué)，云南大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南大理 671000；3.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南大理 671000；4.大理市第一人民醫(yī)院，云南大理 671000；5.復(fù)旦大學(xué)，上海 200433）

氧氣療法指通過(guò)給氧提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，中低流量給氧是其中的一種氧氣療法方式〔1〕。氧氣療法應(yīng)用于臨床已有200 多年，我國(guó)臨床氧氣療法的質(zhì)量控制大多基于臨床經(jīng)驗(yàn)，氧氣療法過(guò)程的一些基本問(wèn)題，如氧氣療法過(guò)程中控制多少氧流量為合理氧氣療法〔2〕、中低流量經(jīng)鼻吸氧患者吸氧時(shí)是否需要濕化〔3〕、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)要求等標(biāo)準(zhǔn)不一。鑒于上述情況，本研究以“證據(jù)臨床應(yīng)用模式”為指導(dǎo)，依照證據(jù)獲取、臨床現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入、效果評(píng)價(jià)4 個(gè)階段〔4〕實(shí)現(xiàn)成人住院患者中低流量氧氣療法的最佳證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 選取云南省大理州省級(jí)醫(yī)院、州級(jí)醫(yī)院和市級(jí)醫(yī)院各1 家為研究場(chǎng)所，3 家醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院。3 家醫(yī)院共有醫(yī)生和護(hù)士411 人、患者2850 人參與本研究。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；②從事臨床護(hù)理工作時(shí)間≥1年；③同意參與本研究。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有醫(yī)師資格證書；②同意參與本研究?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲，中低流量氧氣療法時(shí)間≥24 h；排除標(biāo)準(zhǔn)：肺水腫者。

1.1.2 醫(yī)護(hù)人員基本情況 醫(yī)生72 人（占17.5%），護(hù)士339 人（占82.5%）；年齡：20～30 歲241 人（占58.6%），31～40 歲110 人（占26.8%），41～50 歲41人（占10.0%），51～60 歲19 人（占4.6%）；職稱：初級(jí)職稱308 人（占74.9%），中級(jí)職稱70 人（占17.1%），高級(jí)職稱33 人（占8.0%）。

1.2 方法 本研究按照澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）“證據(jù)臨床應(yīng)用模式”分4 個(gè)階段實(shí)現(xiàn)證據(jù)向臨床的逐步轉(zhuǎn)化。

1.2.1 證據(jù)審查前準(zhǔn)備 獲取證據(jù)，依次檢索Best Practice、美國(guó)指南網(wǎng)（NGC）、澳大利亞JBI 證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、CINAHL 以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），最終納入NGC臨床實(shí)踐指南1 份，JBI 證據(jù)總結(jié)2 篇〔5-6〕，將證據(jù)進(jìn)行匯總，初步確立證據(jù)4 條。并采用Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ（AGREEⅡ）、JBI 的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)級(jí)別評(píng)定〔7-8〕。建立循證項(xiàng)目小組，小組成員共有24 人，分為3 組，每組8 人，分別負(fù)責(zé)3 家醫(yī)院循證項(xiàng)目的組織協(xié)調(diào)工作，各醫(yī)院分別選擇5 個(gè)科室的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)循證項(xiàng)目的落實(shí)工作。

1.2.2 證據(jù)審查 確定臨床問(wèn)題，明確基于循證的中低流量氧氣療法最佳證據(jù)是否與現(xiàn)行臨床護(hù)理實(shí)踐存在差距。制定審查指標(biāo)，每家醫(yī)院選擇50 名患者，共150 名進(jìn)行臨床現(xiàn)狀審查，確立的證據(jù)指標(biāo)采取現(xiàn)場(chǎng)觀察法、護(hù)理記錄查詢法、問(wèn)卷調(diào)查法進(jìn)行指標(biāo)審查。

1.2.3 障礙因素分析及現(xiàn)狀審查 障礙因素分析采取頭腦風(fēng)暴法，將臨床依從率＜60%的審查指標(biāo)列出進(jìn)行障礙因素分析，提出改善策略。采用氧氣療法相關(guān)知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查411 名醫(yī)護(hù)人員對(duì)成人住院患者中低流量氧氣療法的知識(shí)知曉情況。

1.2.4 證據(jù)引入及效果評(píng)價(jià) 針對(duì)最佳證據(jù)進(jìn)行障礙因素分析及對(duì)策制定，有計(jì)劃地將證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化，并對(duì)轉(zhuǎn)化效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用描述性分析和χ2檢驗(yàn)對(duì)成人非濕化中低流量氧氣吸入治療與濕化中低流量氧氣吸入治療的結(jié)果、氧氣療法相關(guān)循證知識(shí)掌握情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)屬性評(píng)價(jià)及制定審查指標(biāo) 小組成員中，工作年限≥5年的護(hù)士4 人進(jìn)行證據(jù)FAME 屬性的評(píng)價(jià)，其中，F(xiàn) 代表可行性（Feasibility），A 代表適用性（Appropriateness），M 代表意義性（Meaningfulness），E 代表有效性（Effectiveness），篩選證據(jù)，得到證據(jù)4條，對(duì)每條證據(jù)分析后制定審查指標(biāo)。納入證據(jù)1：基于專家意見(jiàn)，氧氣療法的患者不建議使用允許氧氣流通過(guò)水的氣泡瓶，因?yàn)闆](méi)有證據(jù)表明具有臨床意義，卻存在感染的風(fēng)險(xiǎn)。濕化可能對(duì)有黏性分泌物的患者有好處，但會(huì)引起咳痰困難。這一好處可以通過(guò)使用0.9%氯化鈉溶液霧化來(lái)實(shí)現(xiàn)（4 級(jí)證據(jù)，D 級(jí)推薦）。證據(jù)1 臨床現(xiàn)狀審查指標(biāo)：護(hù)士在給成人住院患者進(jìn)行中低流量氧氣療法時(shí)不使用允許氧氣流通過(guò)水的氣泡瓶。納入證據(jù)2：大多數(shù)非低氧血癥患者不能從氧氣療法中獲益，血氧飽和度仍然在目標(biāo)飽和度范圍內(nèi)，如果血氧飽和度突然減少3%以上時(shí)，應(yīng)該及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行更全面的評(píng)估，因?yàn)檫@可能是疾病急性發(fā)作的第一個(gè)證據(jù)（4 級(jí)證據(jù)，D 級(jí)推薦）。證據(jù)2 臨床現(xiàn)狀審查指標(biāo)：護(hù)士在給成人住院患者進(jìn)行中低流量氧氣療法的過(guò)程中，如果血氧飽和度突然減少3%以上，應(yīng)該及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行更全面的評(píng)估。納入證據(jù)3：監(jiān)測(cè)的確切要求將取決于每個(gè)患者的臨床情況。血氧飽和度的監(jiān)測(cè)通常是在1 h 和4 h 氧氣治療后進(jìn)行，穩(wěn)定的患者應(yīng)該每天監(jiān)測(cè)4 次，即每隔6 h 監(jiān)測(cè)1 次（4 級(jí)證據(jù)，D 級(jí)推薦）。證據(jù)3 臨床現(xiàn)狀審查指標(biāo)：護(hù)士在給成人住院患者進(jìn)行中低流量氧氣療法的過(guò)程中，開始氧氣療法后1 h 需監(jiān)測(cè)血氧飽和度，病情穩(wěn)定后每天監(jiān)測(cè)4 次血氧飽和度。納入證據(jù)4：理想的低氧血癥患者應(yīng)該被允許保持最直立的姿勢(shì)（或者患者最舒服的姿勢(shì)），除非有充分的理由固定患者（如骨骼或脊柱創(chuàng)傷），因?yàn)檠雠P位會(huì)減少氧化作用（D級(jí)推薦）。證據(jù)4 臨床現(xiàn)狀審查指標(biāo)：護(hù)士在給成人住院患者進(jìn)行中低流量氧氣療法時(shí)，向患者宣教保持最直立的姿勢(shì)（或者患者最舒服的姿勢(shì)）。

2.2 障礙因素分析及對(duì)策制定 針對(duì)成人住院患者中低流量氧氣療法最佳證據(jù)審查指標(biāo)進(jìn)行障礙因素分析，并制定相應(yīng)對(duì)策。證據(jù)1 審查指標(biāo)的障礙因素包括：①護(hù)士缺乏相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)，不知曉新的方法和新的操作流程；②科室缺乏非濕化氧氣療法裝置；③患者不知曉相關(guān)知識(shí)，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念的影響，依從性差。對(duì)策包括：①對(duì)護(hù)士開展非濕化吸氧培訓(xùn)，構(gòu)建非濕化吸氧的結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程；②科室配備非濕化氧氣療法裝置，或在原有吸氧裝置上進(jìn)行改進(jìn)；③制作宣傳單、海報(bào)，利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)加大對(duì)患者及其家屬的宣傳力度。證據(jù)2 和證據(jù)3審查指標(biāo)的障礙因素包括：①護(hù)士缺乏相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)；②現(xiàn)有的氧氣療法操作流程中缺乏統(tǒng)一的觀察記錄要求。對(duì)策包括：對(duì)護(hù)士開展非濕化吸氧培訓(xùn)，構(gòu)建非濕化吸氧的結(jié)構(gòu)化護(hù)理流程。證據(jù)4 審查指標(biāo)的障礙因素主要體現(xiàn)在護(hù)士缺乏相應(yīng)的護(hù)理知識(shí)，對(duì)策是對(duì)護(hù)士開展非濕化吸氧培訓(xùn)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，以上4 個(gè)證據(jù)審查指標(biāo)的臨床依從率均為0%。

2.3 證據(jù)應(yīng)用前后審查 成人住院患者中低流量氧氣療法最佳證據(jù)臨床現(xiàn)狀審查結(jié)果，符合審查指標(biāo)的行為或現(xiàn)象記為Y，不符合的記為N，不適用的記為NA。4 項(xiàng)指標(biāo)的臨床執(zhí)行率均低于60%，表明證據(jù)與實(shí)踐存在較大差距，經(jīng)過(guò)循證實(shí)踐，4 項(xiàng)指標(biāo)的臨床執(zhí)行率均可達(dá)到100%。見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后審查指標(biāo)執(zhí)行情況（n=150）

2.4 濕化與非濕化中低流量氧氣療法效果比較在納入研究的2850 名患者中，按照氧氣療法方式分為濕化組和非濕化組，每組1425 名，兩組患者經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度（SPO2）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.771＞0.05，χ2=0.521）；兩組患者鼻黏膜出血發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.783＞0.05，χ2=0.776）；兩組患者鼻咽部干燥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.392＞0.05，χ2=0.734）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SPO2、鼻黏膜出血發(fā)生率和鼻咽部干燥發(fā)生率比較［n（%）］

2.5 醫(yī)護(hù)人員中低流量氧氣療法循證知識(shí)掌握情況調(diào)查 醫(yī)護(hù)人員對(duì)成人住院患者中低流量氧氣療法相關(guān)循證知識(shí)調(diào)查結(jié)果顯示，證據(jù)運(yùn)用后4 項(xiàng)審查指標(biāo)相關(guān)知識(shí)的正確率均高于基線調(diào)查時(shí)的正確率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 氧氣療法相關(guān)循證知識(shí)調(diào)查結(jié)果

3 討論

3.1 加強(qiáng)實(shí)踐者培訓(xùn)，可以促進(jìn)證據(jù)的順利轉(zhuǎn)化本研究的證據(jù)實(shí)踐者對(duì)成人住院患者中低流量氧氣療法最佳證據(jù)的知曉率和臨床執(zhí)行率在以澳大利亞JBI“證據(jù)臨床應(yīng)用模式”的指導(dǎo)下，經(jīng)過(guò)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化的4 個(gè)階段后均有所提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。證據(jù)運(yùn)用于臨床的前提是臨床護(hù)理人員要充分知曉證據(jù)、認(rèn)可證據(jù)，并具備相關(guān)的循證護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐技能。培訓(xùn)是促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐順利開展的有效手段〔9-10〕，采用分層次、有重點(diǎn)、多形式的循證實(shí)踐培訓(xùn)，是循證護(hù)理實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)。

3.2 加強(qiáng)材料設(shè)備支持，為證據(jù)轉(zhuǎn)化提供條件 循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目具有一定的創(chuàng)新性，實(shí)踐活動(dòng)的開展需要相關(guān)材料及設(shè)備的支持。循證護(hù)理專家指出，即使有充足的證據(jù)表明有必要改變實(shí)踐方式，如果缺乏相應(yīng)條件的支持，也會(huì)使其實(shí)踐效果大打折扣〔11-12〕。本研究中證據(jù)1 的實(shí)施需要有非濕化吸氧裝置，證據(jù)2～4 的實(shí)施需要有指夾式脈搏血氧飽和度儀。由此可見(jiàn)，循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目的開展應(yīng)充分考慮材料、設(shè)備等問(wèn)題。

3.3 成人住院患者中低流量氧氣療法非濕化吸氧的證據(jù)運(yùn)用于臨床，可以減少氧氣療法中的人力、物力成本 濕化組與非濕化組患者鼻黏膜出血發(fā)生率、鼻咽部干燥發(fā)生率、SPO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》中明確指出：使用氧氣濕化瓶時(shí)需一人一瓶，一用一消毒，但在進(jìn)行臨床操作時(shí)較為費(fèi)時(shí)、費(fèi)事，尤其表現(xiàn)在危急重患者搶救中〔13〕。美國(guó)呼吸道管理協(xié)會(huì)（AARC） 對(duì)濕化鼻導(dǎo)管吸氧進(jìn)行了統(tǒng)一，認(rèn)為當(dāng)鼻導(dǎo)管吸氧流速＜4 L/min 時(shí)，不必進(jìn)行濕化〔14〕。

綜上所述，實(shí)現(xiàn)證據(jù)的臨床應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)的過(guò)程，具體包括證據(jù)獲取、臨床現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入、效果評(píng)價(jià)4 個(gè)步驟。成人住院患者中低流量氧氣療法是臨床上常用的一項(xiàng)技能操作，將最佳證據(jù)運(yùn)用于臨床可以減少人力、物力成本且不影響氧氣療法效果。本研究嚴(yán)格按照循證護(hù)理方法，完成了證據(jù)引入實(shí)踐前的臨床現(xiàn)狀審查，探明了培訓(xùn)不足、材料缺乏、設(shè)備缺失以及領(lǐng)導(dǎo)力不足是證據(jù)臨床應(yīng)用的阻礙因素，經(jīng)過(guò)對(duì)策制定及實(shí)施，循證小組完成了多中心中低流量氧氣療法最佳證據(jù)的臨床應(yīng)用，最終達(dá)到節(jié)約成本、提高護(hù)理質(zhì)量的目的。