風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能及心理狀況的影響

李 剛,朱彩霞,韓玉香,周曉泉

(寶應(yīng)縣人民醫(yī)院 江蘇寶應(yīng)225800)

維持性血液透析治療是腎衰竭患者最常見(jiàn)的治療方式,但透析技術(shù)復(fù)雜,需要很強(qiáng)的專業(yè)性,同時(shí)也需要一定的醫(yī)療設(shè)備[1]。在透析的任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)影響最終的透析效果[2]。而血管通路是進(jìn)行血液透析的基本條件,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是良好的血管通路,隨著血液透析人數(shù)的增多,護(hù)理人員工作量大,難免會(huì)出現(xiàn)護(hù)理缺陷,增加透析風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)療意識(shí)和人們健康需求的提升,就需要更加安全的血管通路[3-4]。內(nèi)瘺功能通常會(huì)影響血液透析的治療時(shí)間,護(hù)理不恰當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺異?；虺霈F(xiàn)內(nèi)瘺堵塞、血液反流等多種并發(fā)癥,影響內(nèi)瘺功能,也進(jìn)一步影響了血液透析效果,不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,還會(huì)加重其心理負(fù)擔(dān)[5]。2019年1月1日～2020年1月1日,我們將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于28例血液透析患者中,效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院同期收治的血液透析患者58例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)檢查,均確診為腎衰竭；②患者目前意識(shí)清晰,可以配合完成本次研究；③患者均進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤的患者；②合并其他臟器衰竭的患者。根據(jù)透析順序不同將患者分為對(duì)照組30例和觀察組28例。對(duì)照組男17例、女13例,年齡49～77(54.9±2.4)歲；觀察組男15例、女13例,年齡51～70(53.6±3.4)歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),觀察組采用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理干預(yù),主要內(nèi)容如下。①組建風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理小組：小組成員包括我科護(hù)士長(zhǎng),經(jīng)驗(yàn)豐富的主管護(hù)師及床位護(hù)士,由床位護(hù)士負(fù)責(zé)患者的護(hù)理工作,將護(hù)理級(jí)別與護(hù)理人員的層次互相匹配,確保醫(yī)療資源分配合理。②護(hù)理人員的職責(zé)：經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任護(hù)師負(fù)責(zé)高風(fēng)險(xiǎn)患者,其他護(hù)士則負(fù)責(zé)病情較輕、對(duì)穿刺要求相對(duì)較低的低風(fēng)險(xiǎn)患者,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督每名護(hù)理人員的工作。為護(hù)理人員開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育,定期對(duì)所有入選研究的護(hù)士進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育,讓護(hù)理人員明白血液透析的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)在對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中,密切關(guān)注其相關(guān)狀況,解決患者目前存在的問(wèn)題。③護(hù)理前的準(zhǔn)備：為每例患者建立詳細(xì)的健康檔案表。根據(jù)文獻(xiàn)資料及相關(guān)指南,將糖尿病、高血壓、高血脂、低血壓等相關(guān)因素列為患者內(nèi)瘺失功的主要因素,并打印成危險(xiǎn)因素相關(guān)表格,詳細(xì)詢問(wèn)患者病史及上述危險(xiǎn)因素,如果患者存在相應(yīng)的危險(xiǎn)因素,<2個(gè)危險(xiǎn)因素為低風(fēng)險(xiǎn),≥2個(gè)危險(xiǎn)因素則可認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)患者。④具體的預(yù)防措施：低風(fēng)險(xiǎn)患者可以由低年資床位護(hù)士負(fù)責(zé),由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行評(píng)估,在透析治療后24 h可以采用毛巾熱敷,指導(dǎo)患者不要使用熱水袋,防止對(duì)穿刺點(diǎn)造成壓迫,同時(shí)也要告知患者溫度不能太高,保持在40℃左右,注意對(duì)有內(nèi)瘺的手臂不要直接浸泡在水中,防止出現(xiàn)感染,對(duì)存在穿刺點(diǎn)出血或紅腫的情況,要立即采取措施止血,待止血后才能采用熱敷。另外也可以采用按摩的方式,在進(jìn)行按摩前可以先在皮膚上涂抹藥膏,然后在血管上方用拇指從下往上進(jìn)行按摩,注意按摩時(shí)不要用力過(guò)大,防止損傷皮膚,在按摩的同時(shí)也可以進(jìn)行熱敷,每次約15 min,3次/d。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者,在低風(fēng)險(xiǎn)患者的基礎(chǔ)上,分配高年資護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè),及時(shí)評(píng)估患者的內(nèi)瘺狀況,記錄內(nèi)瘺情況,包括流量、震撼感、外形有無(wú)感染等,一旦出現(xiàn)上述問(wèn)題,及時(shí)采用護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)后及時(shí)了解患者的反饋情況,明確護(hù)理效果,定期采用B超監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺的血流量,同時(shí)觀察患者的血液指標(biāo)和腎功能,結(jié)合患者的各項(xiàng)指標(biāo)明確透析效果,并對(duì)下一次的護(hù)理干預(yù)做出合適的計(jì)劃和調(diào)整,護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)指導(dǎo)。⑤健康教育：由培訓(xùn)過(guò)的護(hù)理人員向患者發(fā)放相關(guān)手冊(cè)并解釋手冊(cè)內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容,保證每例患者均能明確手冊(cè)的內(nèi)容并提升對(duì)疾病的認(rèn)知。床位護(hù)士可以定期組織開(kāi)展多種形式的健康教育活動(dòng),可以采用錄像、視頻等方式為患者發(fā)放有關(guān)血管通路護(hù)理的方法,認(rèn)真傾聽(tīng)患者的反饋,多與患者溝通,同時(shí)指導(dǎo)患者做好自我護(hù)理,避免導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的高危因素；另外也要指導(dǎo)患者進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)的日期填寫(xiě),由床位護(hù)士負(fù)責(zé)收集后進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo),采用積極有效的護(hù)理方式強(qiáng)化患者治療和護(hù)理的信息,提升患者的自我護(hù)理能力。同時(shí)也要做好患者的心理護(hù)理,對(duì)患者的心理進(jìn)行評(píng)估,組織患者進(jìn)行交流和分享經(jīng)驗(yàn),充分發(fā)揮各自的主觀能動(dòng)性,同時(shí)也可以邀請(qǐng)內(nèi)瘺護(hù)理良好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法,發(fā)揮榜樣的作用,使患者對(duì)護(hù)理人員產(chǎn)生信任感和依賴感,從而提高其自我護(hù)理信心,也可以組織家屬多參與內(nèi)瘺的護(hù)理講解,確保每例患者都能感受到來(lái)自家人的關(guān)心和照顧。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①失功率：比較兩組內(nèi)瘺功能,計(jì)算失功率,采用聽(tīng)診器評(píng)估兩組內(nèi)瘺震顫感,根據(jù)聽(tīng)診的特征性不同,可分為6級(jí),Ⅰ～Ⅱ級(jí)為失功,其他為良好,計(jì)算患者內(nèi)瘺的失功率。②心理狀況：采用漢密頓焦慮量表(HAMA)[6]和漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]評(píng)估患者護(hù)理前后的心理狀況,得分越高表明患者的心理狀況越差。③內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況：包括內(nèi)瘺堵塞、血栓形成、感染、出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組失功率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組失功率比較(例)

2.2 兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分比較(分,

2.3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

血液透析操作難度大同時(shí)也較為復(fù)雜,通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)護(hù)理對(duì)復(fù)雜繁瑣的血液透析并不適用,而采用風(fēng)險(xiǎn)管理則可取得一定的效果[8]。風(fēng)險(xiǎn)管理小組是以單位進(jìn)行的,通過(guò)對(duì)患者的資料進(jìn)行分析,同時(shí)分析患者存在內(nèi)瘺失功的高危因素,針對(duì)性地制訂一系列護(hù)理措施,并指導(dǎo)床位護(hù)士落實(shí)[9]。根據(jù)有關(guān)研究指出,血液透析工作繁雜,需要制訂一套更為詳細(xì)的規(guī)章制度,從而確保護(hù)理人員的護(hù)理行為[10]。

本研究成立了專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組,采用培訓(xùn)的方式加深了護(hù)理人員對(duì)透析相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知,同時(shí)也告知了護(hù)理人員內(nèi)瘺失功的主要危險(xiǎn)因素,規(guī)范了各項(xiàng)操作流程。另外,本研究還做到了資源合理分配,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者采用經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士,對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者采用低年資床位護(hù)士進(jìn)行護(hù)理。另外也有數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),透析對(duì)內(nèi)瘺的依賴程度較大,因此護(hù)理人員在使用前必須定期熟悉內(nèi)瘺的相關(guān)參數(shù),做好內(nèi)瘺的評(píng)估和檢查,通過(guò)定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)教育和培訓(xùn),加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)內(nèi)瘺和血液透析風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知,促進(jìn)護(hù)理人員主動(dòng)采取措施,防止并發(fā)癥發(fā)生[11]。除上述措施外,由于血液透析患者大部分存在緊張、焦慮情緒,本研究還采用了健康教育和心理護(hù)理,向患者及家屬講述疾病的相關(guān)知識(shí),加深了患者對(duì)內(nèi)瘺的了解,緩解其負(fù)性情緒,同時(shí)也提升了患者的自我護(hù)理意識(shí)[12]。

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者的內(nèi)瘺功能作出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),從而進(jìn)行護(hù)理的一種模式,主要是充分收集患者的相關(guān)資料,明確患者存在的風(fēng)險(xiǎn)因素,隨后對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析[13]。本研究將患者的血壓、血脂等相關(guān)因素作為內(nèi)瘺失功的主要風(fēng)險(xiǎn)因素,針對(duì)患者的不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行了護(hù)理資源的分配及不同的護(hù)理干預(yù)措施[14]。與常規(guī)護(hù)理模式相比,其優(yōu)勢(shì)主要在于首先是合理分配護(hù)理資源,不僅降低了患者住院率,還有效減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；其次明確了每名護(hù)理人員的責(zé)任,將每例患者責(zé)任到人,由固定的護(hù)理人員負(fù)責(zé),提升護(hù)理人員責(zé)任心的同時(shí)也有助于保證患者的內(nèi)瘺功能。最后是針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者,由高年資護(hù)士定期檢查和評(píng)估,制訂相應(yīng)的針對(duì)性措施,減少各類失功的危險(xiǎn)因素,從而有效提升患者的生活質(zhì)量。