謝立科主任治療視網(wǎng)膜動脈阻塞經(jīng)驗(yàn)擷菁*

袁航，謝立科，羅傑，郝曉鳳，胥靜，王詩惠，吳改萍

（中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院眼底病眼外科，北京 100040）

視網(wǎng)膜動脈阻塞（RAO）主要是視網(wǎng)膜動脈血流中斷引起視網(wǎng)膜缺血、缺氧、水腫，視細(xì)胞迅速死亡，從而導(dǎo)致不同程度視力損害的眼科急癥，以視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（CRAO）最嚴(yán)重[1]，發(fā)病率約為5.84/100 000[2]，多見于老年患者，臨床表現(xiàn)為視力驟然下降甚至失明，或部分視野缺損，可有一過性視力喪失史等。動物實(shí)驗(yàn)研究表明CRAO出現(xiàn)240 min會導(dǎo)致不可逆的視網(wǎng)膜損傷[3]，視網(wǎng)膜中央動脈完全阻塞12～15 min后發(fā)生視網(wǎng)膜梗死[4]。RAO主要發(fā)病機(jī)制包括栓塞、視網(wǎng)膜動脈痙攣收縮、眼內(nèi)壓增高等，其中栓子、栓塞可能為最主要的發(fā)病原因，早期給予相應(yīng)的再灌注治療對視力恢復(fù)有益[5-6]。西醫(yī)治療RAO最常見的方式有靜脈溶栓、動脈介入、高壓氧治療、腔內(nèi)Nd：YAG激光溶栓、神經(jīng)保護(hù)治療等，研究認(rèn)為靜脈溶栓需在發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行有效，動脈介入其治療時間窗為4～6 h；高壓氧治療對設(shè)備要求較高，在發(fā)病12 h內(nèi)治療效果最好；其他治療存在不同程度的風(fēng)險，有效性及安全性需進(jìn)一步研究確認(rèn)[7-11]，目前暫無標(biāo)準(zhǔn)治療方案[12]。中醫(yī)將本病歸屬于“絡(luò)阻暴盲”的范疇，對其治療暫無發(fā)病時間的限制，謝立科主任醫(yī)師為中醫(yī)眼科的學(xué)科帶頭人，博士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作30余年，治療視網(wǎng)膜血管疾病經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其治療氣滯血瘀型RAO的有關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《審視瑤函》中提到：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長養(yǎng)之功，而目不??；少有虧滯，目病生矣。”“目昏是通光脈道郁澀所致?！泵鞔_指出血行瘀滯，目竅瘀塞，脈道不通則出現(xiàn)視物不明；《眼科金鏡》謂：“況思之過者則氣結(jié)，氣結(jié)則血聚，血聚則經(jīng)絡(luò)郁，經(jīng)絡(luò)郁則不能統(tǒng)精血上榮輸納，目病即生焉。”認(rèn)為氣結(jié)血聚、經(jīng)絡(luò)郁阻，精血不能上輸于目而致眼??；《血證論》云：“血之所以不安，皆由氣之不安故。”血瘀的形成與氣機(jī)失調(diào)有關(guān)，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣滯可引起血瘀，血瘀必兼氣滯，兩者互為因果?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門》中謂：“乃痞塞關(guān)格之病。病于陽傷者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，乃久患熱病痰火，人得之則煩躁秘渴。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故?！睙o論外感六淫，七情、飲食內(nèi)傷或久病入絡(luò)，皆使氣血膠結(jié)不解，形成氣滯血瘀的病理狀態(tài)[13-14]。

目位居高位，是為上竅；目不容外物，受清陽所養(yǎng)，是為清竅?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其經(jīng)氣上走于目而為睛?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》云：“（目）內(nèi)有大絡(luò)六，中絡(luò)八，外有旁支細(xì)絡(luò)莫知其數(shù)……通暢血?dú)馔鶃硪宰逃谀??！笨梢娔扛[結(jié)構(gòu)精細(xì)，脈道通暢，則精血上達(dá)，清陽之氣上灌，竅通目明。劉完素提出“玄府”的概念，存在于眼中的玄府既是臟腑精氣灌注于目的必由之路，又是神光往來出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，《素問玄機(jī)原病式》中寫道：“人之眼耳鼻舌身意，神識能為用者，皆由升降出入之通利也，有所閉塞者，不能為用也?！蹦恐行仨毐３珠_放暢通的狀態(tài)，精氣、神光方能正常地灌注、發(fā)越。《眼科闡微》云：“先用開竅之藥，將道路通利，使無阻礙，虛者還其虛，實(shí)者還其實(shí)，一用滋補(bǔ)之劑，助出光明，是以開竅為先，蓋竅通而補(bǔ)養(yǎng)流行之藥始能如也?！碧岢鲋委熝鄄⌒柘韧ǜ[。目為清竅，以通為用，故先應(yīng)“通竅”以助脈道通暢[15-17]。

綜上所述，謝立科主任認(rèn)為RAO的主要病機(jī)為瘀塞而致竅道不通、脈道不利，主要以氣滯血瘀型為主，治療時應(yīng)以“通”為要，根據(jù)全身情況輔以益氣、行氣，因而提出“通竅明目法”治療氣滯血瘀型RAO。

2 “通竅明目法”指導(dǎo)下的綜合治療

2.1 中醫(yī)治療

2.1.1 通竅活血明目方 通竅活血明目方為謝立科主任醫(yī)師提出用于治療氣滯血瘀型RAO的經(jīng)驗(yàn)方，主要藥物組成如下：桃仁、川芎、紅花、赤芍、地龍、干姜、石菖蒲、黃芪、甘草、麝香（沖服）等。桃仁、川芎為君藥，活血行氣。紅花、赤芍增強(qiáng)活血化瘀之功效；黃芪補(bǔ)氣，氣旺則血行，有研究表明黃芪也具有活血行血之效[18]，以上均為臣藥。地龍通經(jīng)活絡(luò)，可剔除脈絡(luò)之瘀；麝香、石菖蒲氣味芳香，善于走竄通關(guān)，能通諸竅之不利，開經(jīng)絡(luò)之壅遏，均可醒神開竅，其中麝香走竄力強(qiáng)，可通行十二經(jīng)，還可活血通經(jīng)；石菖蒲性平和，可長久服用[17]，以上共為佐藥。干姜溫中散寒，以防止大量寒涼藥物傷及脾胃；生甘草調(diào)和諸藥，與干姜共為使藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桃仁、紅花、赤芍具有抗凝血、抗血栓的作用，能明顯增加灌流液的流量，改善血流動力學(xué)[19-21]；川芎能夠保護(hù)血管內(nèi)皮，調(diào)節(jié)血管舒縮至正常，還能降低血液黏度，改善微循環(huán)[22]；黃芪、地龍可抗凝血、保護(hù)神經(jīng)，黃芪還具有缺血保護(hù)，腦、腎損傷保護(hù)的作用[23-24]；有實(shí)驗(yàn)研究顯示麝鼠香能改善血瘀模型大鼠的黏、濃、凝、聚的血液流變學(xué)異常，延長小鼠凝血時間[25]；有動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)石菖蒲提取物能降低缺血大鼠的灌注壓，并能在再灌注之后快速恢復(fù)血液動力學(xué)[26]；干姜的活性成分姜酚具有抑制血小板聚集的作用[27]。綜上，本方具有抗凝血、抗血栓、調(diào)節(jié)微循環(huán)并改善腦循環(huán)的作用。

2.1.2 針刺治療 針刺治療可通絡(luò)明目、活血化瘀，改善眼底微循環(huán)，促進(jìn)血管再通[28]；主穴選用：睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、承泣，配穴選用：四白、百會、風(fēng)池、合谷、瞳子髎、太陽、太沖、三陰交、足三里，每次主穴選取2～3個，配穴選取4～5個，交替應(yīng)用，每日1次，每次30 min。取穴選取陽明經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、督脈的穴位及經(jīng)外奇穴，上下配穴，近端與遠(yuǎn)端取穴相配合，既改善局部癥狀，又可調(diào)節(jié)全身臟腑之虛實(shí)。睛明、承泣可明目活絡(luò)，前者涉及眼球后壁的視網(wǎng)膜中央動脈，后者涉及睫狀后動脈，針刺可引起動脈血流加快，增加血液供應(yīng)，對缺血性眼疾有良好的效果[29-30]；魚腰、攢竹、絲竹空、瞳子髎、四白、太陽等眼周穴位可疏通經(jīng)絡(luò)，加快眼部的血液循壞；風(fēng)池有通竅明目之效，針刺可促進(jìn)血液循環(huán)，改善腦缺血的癥狀進(jìn)而改善眼底血液循環(huán)，促進(jìn)視神經(jīng)恢復(fù)正常[31]；經(jīng)脈所過，主治所及，百會穴屬督脈，督脈“與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦”，針刺百會可開竅、宣通眼部經(jīng)絡(luò)氣血[32]；足厥陰肝經(jīng)“系目系”，肝開竅于目，太沖為肝經(jīng)之原穴，可調(diào)理氣血、通竅明目，與合谷相配稱為開四關(guān)，加強(qiáng)通行氣血、活血化瘀之功效[28]；足三里為足陽明經(jīng)合穴、下合穴，三陰交為足三陰經(jīng)交會之穴，均能調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。除局部取穴以活血、疏通眼部經(jīng)絡(luò)外還選取百會、太沖、風(fēng)池等與腦、目系密切相關(guān)的穴位，增加“通竅”的功能，諸穴合用共起通竅明目之功。

2.1.3 中藥靜脈制劑 中藥靜脈制劑選用丹參多酚酸鹽注射液聯(lián)合血栓通注射液，靜脈滴注，每日1次。丹參多酚酸鹽為丹參的提取物，血栓通注射液為三七提取物精煉而成兩者均能活血化瘀通脈，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)兩者均可抗血小板聚集及黏附抑制血栓形成；調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，溶解血栓使血管再通；保護(hù)血管內(nèi)皮損傷，恢復(fù)血管正常的舒縮功能；抗動脈粥樣硬化，降低血液黏度；抗腦缺血損傷，修復(fù)受損組織；合用可增強(qiáng)活血化瘀之功效，并能保護(hù)腦部，防止其再損傷[33-34]。除此之外臨床中還有使用葛根素注射液、銀杏達(dá)莫靜脈注射液、川芎嗪注射液及歸紅注射液等中藥靜脈制劑用于擴(kuò)張血管，改善血流動力學(xué)，恢復(fù)視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)。在靜脈注射中藥靜脈制劑后還需密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，以防不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2 西醫(yī)治療 西醫(yī)治療包括：1）前房穿刺。2）吸氧2 L/min，每日6 h。3）肌肉注射腺苷鈷胺，每日1次。在此綜合治療的過程中先行前房穿刺；視網(wǎng)膜對供血敏感，RAO導(dǎo)致供血障礙，視網(wǎng)膜急性缺血性缺氧而受損，前房穿刺可快速降低眼內(nèi)壓，減少視網(wǎng)膜動脈灌注阻力，恢復(fù)血液循環(huán)[35]；有研究表明前房穿刺能促進(jìn)視網(wǎng)膜淺、深循環(huán)再灌注[36]，能快速改善視功能。吸氧為常規(guī)治療方法，可提高血液氧合程度，并可擴(kuò)張血管使得短時問內(nèi)視網(wǎng)膜血液供氧量、血流量增加，改善視網(wǎng)膜缺血缺氧的狀態(tài)[37]。腺苷鈷胺是體內(nèi)維生素B12的活性輔酶之一，可以將L-甲基丙二酰輔酶A變位酶轉(zhuǎn)變成神經(jīng)細(xì)胞必需的營養(yǎng)物質(zhì)琥珀酰輔酶A，屬于神經(jīng)營養(yǎng)藥物，能促進(jìn)髓鞘主要成分蛋白質(zhì)和類脂的形成，修復(fù)損傷神經(jīng)細(xì)胞，改善眼部癥狀[38-40]。

3 典型病案

患者女性，64歲，因左眼突然視物下降1個月余，于2019年6月26日入院治療。患者1個月前無明顯誘因突然出現(xiàn)左眼視物不見，外院診斷為“左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞”，予654-2球旁注射28 d、丹紅注射液靜脈注射，左眼視野較前擴(kuò)大?？滔掳Y見左眼視物模糊，口干、口苦，納眠可，二便正常，舌暗，苔白，脈細(xì)澀。眼部檢查：左眼視力0.3，矯正無提高，眼底可見視網(wǎng)膜后極部蒼白色改變，視網(wǎng)膜動脈細(xì)，黃斑中心凹反光未見，見圖1；非接觸性眼壓（NCT）：左眼：18.2 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。既往有高血壓病、頸動脈斑塊、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦梗塞病史，病情控制可。熒光眼底血管造影（FFA）可見：動脈前期 7.5 s，動脈期 16.4 s，左眼視網(wǎng)膜動脈呈節(jié)段狀充盈，見圖2；光學(xué)相干斷層掃描血管成像（OCTA）顯示：視網(wǎng)膜深、淺層毛細(xì)血管紊亂、結(jié)構(gòu)不清晰，視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫增厚，見圖3；視野：左眼鼻側(cè)缺損，見圖4。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜中央動脈阻塞，中醫(yī)診斷：左眼絡(luò)阻暴盲（氣血瘀阻）；收入院后立即在表面麻醉下行左眼前房穿刺術(shù)，穿刺后左眼視野稍有擴(kuò)大，視力提升至0.4；后予通竅活血明目方，每日1劑，早晚分服；針刺主穴：睛明、攢竹、魚腰、絲竹空、承泣，配穴：四白、百會、風(fēng)池、合谷、瞳子髎、太陽、太沖、三陰交、足三里，每次主穴選取2～3個，配穴選取4～5個，交替應(yīng)用，留針30 min，每日1次；注射用丹參多酚酸鹽、注射用血栓通靜脈滴注，每日1次；同時吸氧6 h每日1次，注射用腺苷鈷胺肌肉注射，每日1次。治療21 d后，患者左眼視力：0.8，矯正無提高，視網(wǎng)膜后極部蒼白色改變減輕，見圖5；OCTA顯示：視網(wǎng)膜淺層血管基本恢復(fù)正常，視網(wǎng)膜內(nèi)層水腫稍有減輕，見圖6，視野：僅有散在暗點(diǎn)，見圖7。

圖1 入院（2019年6月26日）眼底影照

圖2 患眼FFA 17S的圖像

圖3 入院（2019年6月26日）OCTA

圖4 入院（2019年6月26日）視野

圖5 治療21 d后眼底彩照

圖6 治療21 d后OCTA

圖7 治療21 d后視野

4 總結(jié)

謝立科主任根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)提出“通竅明目法”治療氣滯血瘀型RAO，并提出中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的方案；西醫(yī)治療可快速改善眼部缺血缺氧的狀態(tài)，保護(hù)視神經(jīng)；中醫(yī)治療中通竅活血明目方除活血行氣的藥物外還加入麝香，取其芳香走竄通行十二經(jīng)脈的功效，能開竅醒神、疏通經(jīng)絡(luò)；針刺治療局部取穴加用風(fēng)池、百會、太沖、合谷、足三里、三陰交等穴位，同時疏通眼局部與全身的經(jīng)絡(luò)，使脈道通暢，氣血精氣以滋于目；中藥制劑靜脈滴注能促進(jìn)血液的再通；此方案既能快速恢復(fù)眼部血液循環(huán)，又可緩解全身癥狀，對發(fā)病時間超過西醫(yī)治療時間窗的患者依然有效。但前房穿刺有感染的風(fēng)險，其治療RAO是否有效還存在爭議[41]；中藥靜脈制劑則需注意其注射后的不良反應(yīng)，因而在治療過程中需密切關(guān)注患者的癥狀、體征，此治療方案的安全性和有效性還需隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。