老年糖尿病的“與眾不同”

文/北京醫(yī)院內分泌科 李朦朦 潘琦

提起蘇杏璇這個人，許多人會感到陌生，但說到20 世紀80 年代風靡全國的一部經(jīng)典電視劇《射雕英雄傳》，蒼茫大漠、射雕引弓的畫面或許會勾起許多人的青春記憶。而作為郭靖母親李萍的飾演者，蘇杏璇塑造了一個平凡但偉大的母親形象。戲外蘇杏璇也算命途坎坷，罹患糖尿病多年，老年時更是合并高血壓、腦梗死、腫瘤等多種疾病，更因糖尿病足行截趾手術，年僅60 余歲便離開人世。這或許會刷新很多人的認知，一個這么常見的糖尿病還能要命？事實確實如此，糖尿病如同一個隱形的慢性殺手，侵蝕人體的各個器官系統(tǒng)。而老年糖尿病患者因伴發(fā)病多、癥狀不典型、自我管理能力差等特點更是首當其沖。

老年糖尿病的特點

按照國際慣例，65 周歲及以上的人群定義為老年人，因此老年糖尿病患者就是指年齡≥65 的糖尿病患者，包括65 歲以前和65 歲及以后診斷糖尿病的老年人。很多人就會有這樣的疑惑，老年糖尿病和一般糖尿病只是年齡限定不同，為什么非要單獨拿出來討論呢。固然糖尿病診療的一般性原則可能同時也適用于老年患者，但老年糖尿病患者具有非老年糖尿病患者不具有的一些特殊之處，因此更好地了解以下老年糖尿病的特點，才能有的放矢地針對性治療。

低血糖發(fā)生風險高

老年糖尿病患者發(fā)生低血糖原因很多，一方面大多數(shù)老年糖尿病患者胰島功能較差，血糖波動大，另一方面老年人多合并腎臟功能減退，藥物清除速度減慢，更容易發(fā)生低血糖事件。同時老年人合并認知功能障礙，使血糖監(jiān)測、胰島素注射、服用降糖藥這些常規(guī)的自我管理能力下降，甚至還有老人誤服藥物，比如藥物多吃了一次，這些都增加了低血糖的發(fā)生風險。

多數(shù)臨床癥狀不典型

多數(shù)老年糖尿病患者的癥狀不典型，無明顯的“三多一少”癥狀（即煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）。可能原因為所患糖尿病多為2 型糖尿病，且病情較輕，加之老年人感受渴的中樞敏感性降低，而且老年人飯量本來就少，所以很少有典型癥狀，容易延誤治療，因此需要淡化“三多一少”的癥狀。另外老年糖尿病往往以餐后血糖高為主，所以建議老年人除了養(yǎng)成定期體檢的好習慣，還要關注餐后血糖。

并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病較多

糖尿病主要表現(xiàn)就是血糖較高，相當于全身的大小血管都泡在糖水中，雖然甜蜜蜜，卻無法長存，全身血管都會老化，無法給器官提供血液和氧氣。老年糖尿病患者往往較長時間“享受”這甜蜜的煩惱，長此以往，心臟缺血會導致心肌梗死，大腦不能供血就會導致中風，下肢血管閉塞就要患上糖尿病足甚至截肢，糖尿病相關的眼底病變是導致失明的最主要原因。同時，糖尿病還是“社交達人”，往往和其他疾病相伴相隨，其中最著名的莫過于與“高血壓”和“高血脂”組成的“三劍客”，老年人自身防御系統(tǒng)較差，與中年人相比更容易受到聯(lián)合打擊導致器官損傷。

值得注意的是，老年人突然發(fā)生糖尿病應該警惕腫瘤可能。尤其是胰腺癌，作為胰島素生成的重要場所，胰腺被腫瘤細胞毀損后自然可能引起血糖升高、血糖調節(jié)障礙。

老年糖尿病的治療

糖尿病的治療需要“三駕馬車”，即營養(yǎng)治療、運動管理、藥物干預，這對于老年糖尿病同樣適用。三駕馬車需要齊頭并進，才能更好到達目的地，即將血糖控制在正常水平，減少甚至避免并發(fā)癥的發(fā)生，甚至飲食控制、運動管理比藥物干預更加重要。然而很多糖尿病患者都沒有很好理解這個道理，忽略生活方式干預的重要性，妄圖通過藥物干預這一單一治療方式達成控制血糖的目的，結果往往是本末倒置。

營養(yǎng)治療

許多人常說，糖尿病就是吃出來的病，因此營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎，應貫穿于糖尿病治療的全程。老年糖尿病患者肌肉含量較低，因此應適度增加優(yōu)質蛋白質攝入，如雞鴨魚蛋類動物蛋白。除動物蛋白外，也可選擇優(yōu)質的植物蛋白如豆類。碳水化合物是我國老年糖尿病患者主要的能量來源，碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低藥物治療中的低血糖發(fā)生風險。進食碳水化合物同時攝入富含膳食纖維的食物可以延緩血糖升高，減少血糖波動，改善血脂水平，同時膳食纖維增加飽腹感、延緩胃排空。進食順序上，可采取先進食蛋白質與蔬菜、后進食碳水化合物，這樣可以降低患者的餐后血糖增幅，此外還要適當補充維生素和礦物質。

運動控制

運動是預防和治療老年糖尿病的有效方法之一，運動可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗。但老年患者常伴有多種慢性疾病，易發(fā)生跌倒。因此，老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價，制定適合自己的運動治療方案。此外，老年患者常需要服用多種藥物，需要評估運動對藥物代謝的影響，避免運動相關低血糖、低血壓等事件發(fā)生。若糖尿病患者合并心臟疾病，則應按照心臟疾病的運動指導方案進行運動。

老年糖尿病患者首選的運動是中等強度的有氧運動，具體形式包括快走、健身舞、韻律操、騎自行車、水中運動、慢跑等。運動強度以感到心跳加快、微微出汗、輕微疲勞感，能說出完整句子但不能唱歌為宜。每周運動5～7 天，最好每天都運動，運動的最佳時段是餐后1 小時，每餐餐后運動約20 分鐘。若在餐前運動，應根據(jù)血糖水平適當攝入碳水化合物后再進行運動。此外還可借助啞鈴、彈力帶等器械或采用自身重量練習（如俯臥撐或立臥撐）進行抗阻訓練，交替性單腳站立、走直線增強平衡能力，瑜伽、太極拳、五禽戲和八段錦練習提高協(xié)調性及平衡能力等。

藥物干預

首先需要強調，只有在采取以上兩種治療方式一段時間后血糖仍不達標時才考慮加用藥物。目前治療糖尿病的藥物種類繁多，臨床上很多患者都不能區(qū)分各種藥物的特點和利弊，曾經(jīng)遇到好多老年糖尿病患者口服格列齊特、格列吡嗪等，甚至有兩者聯(lián)用的情況。

實際上，選取降糖藥物也是有講究的，我們可以將它們分為三個梯隊。首先最先考慮使用的是第一梯隊的二甲雙胍、SGLT2 抑制劑（如達格列凈、卡格列凈）、DPP-4 抑制劑類（如西格列汀、利格列汀）。其中二甲雙胍早早便登上了神壇，降糖只是其功效的冰山一角，還可治療心血管疾病、對抗腫瘤、延年益壽、控制體重，不一而足。因此建議沒有消化道不良反應、腎功能尚可的老年糖友放心服用。SGLT2 抑制劑（各種列凈）則是近期崛起的新星，因其對抗心衰、保護腎臟的功效同時也是心內科和腎內科的香餑餑，可以說是許多合并心腎疾病的老年糖尿病患者的福音。第二梯隊的為α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖）、格列奈類（瑞格列奈、那格列奈）、胰高糖素樣肽-1 受體激動劑（艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽），第二梯隊的藥物為備選，其中的胰高糖素樣肽-1 受體激動劑同樣也有心血管和腎臟保護作用，但其為注射用藥，對患者認知能力、行動能力要求較高，因此在老年糖尿病治療中只能淪為第二梯隊。而磺脲類（格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮）、噻唑烷二酮（羅格列酮、吡格列酮）作為第三梯隊成員，前者低血糖風險高、后者增加骨質疏松等老年伴發(fā)病風險，列為老年糖尿病非必要不選用藥物。

三聯(lián)用藥仍不能使血糖達標可應用胰島素治療。首先考慮應用基礎胰島素（甘精胰島素、德谷胰島素），需注意的是基礎胰島素最好在早晨注射，這樣就降低了夜間低血糖的風險。如空腹血糖達標，但糖化血紅蛋白不達標時，應重點關注餐后血糖，必要時可添加餐時胰島素。但基礎聯(lián)合餐時的方案注射次數(shù)多，可能降低長期治療的依從性，此時可選用每日1～2 次的預混胰島素，但在老年患者中，尤其是長病程、自身胰島功能較差、進餐不規(guī)律的患者，每日2 次預混胰島素治療靈活性差，可能增加低血糖風險。因此還需根據(jù)個體特點權衡利弊后選擇不同注射方案。

總之，隨著老齡化的加劇及老年糖尿病患者的日益增多，需要更加強調老年糖尿病患者的特點以及個體化差異，制定適合老年糖尿病患者的血糖管理策略，更好地改善老年糖尿病患者的臨床結局。