肝功能衰竭了，保守治療o(wú)r肝臟移植

文/青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝病內(nèi)科副主任醫(yī)師 饒偉

肝功能衰竭的定義

據(jù)《肝功能衰竭診治指南（2018 年版）》，肝功能衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。

由上述定義可見(jiàn)，但凡診斷為肝功能衰竭的患者，都必須具有以下特征：

首先，肝功能衰竭是一組臨床癥候群，而非單一病因所導(dǎo)致的疾病。也就是說(shuō)，肝功能衰竭是疾病的“果”，而非疾病的“因”，導(dǎo)致肝功能衰竭的原因可以是乙肝病毒感染，也可以是酗酒，抑或是藥物性肝損傷等。但這些不同的病因最終都導(dǎo)致同一個(gè)結(jié)果，那就是嚴(yán)重的肝功能損害，其臨床表現(xiàn)包括凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病和腹水等。當(dāng)然，以上臨床表現(xiàn)的輕重程度可以各有不同，而肝臟作為體內(nèi)最為重要的代謝器官，因其代謝功能?chē)?yán)重障礙而出現(xiàn)的“肝性腦病”，則被作為診斷肝功能衰竭最為重要的臨床特征之一。

其次，肝功能衰竭，必須是肝功能損害已經(jīng)到了比較嚴(yán)重的程度，絕不僅僅是肝功能指標(biāo)出現(xiàn)了異常，畢竟都已經(jīng)肝功能衰竭了嘛，而非單純的肝功能不全，對(duì)吧？

而反映肝功能衰竭的臨床指標(biāo)，一般來(lái)說(shuō)，并不是常用的轉(zhuǎn)氨酶或總膽紅素，而是凝血酶原活動(dòng)度。由于影響轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素水平的臨床因素太多，比如藥物、酒精、心功能不全或胰膽管疾病等都容易導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高，而肝臟是機(jī)體唯一一個(gè)具有合成凝血因子功能的器官，這就使得機(jī)體凝血功能的水平在一定程度上更能客觀地體現(xiàn)肝臟的功能，從而臨床上把凝血酶原活動(dòng)度≤40%設(shè)定為肝功能衰竭的臨床界限。由此可見(jiàn)，一旦出現(xiàn)了肝功能衰竭（尤其是肝性腦病和凝血酶原活動(dòng)度≤40%二者同時(shí)存在），往往意味著機(jī)體內(nèi)的肝臟——這座“化工廠”的運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)了嚴(yán)重問(wèn)題，如果不能及時(shí)地排除障礙，則容易導(dǎo)致機(jī)體這整座“城市”運(yùn)行的癱瘓，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生命和健康。

肝功能衰竭，內(nèi)科治療？

截至目前，肝功能衰竭的內(nèi)科治療，仍然缺乏特效的藥物和手段，但與絕大多數(shù)的疾病一樣，其治療的根本原則仍然是“早期診斷、早期治療，去除病因?yàn)橹?，支持治療為輔”，即強(qiáng)調(diào)針對(duì)不同病因采取相應(yīng)的病因治療措施和綜合治療措施，并積極防治各種并發(fā)癥。

一般支持治療：臥床休息，密切監(jiān)測(cè)病情變化，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，護(hù)肝治療，積極糾正低蛋白血癥，改善凝血，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，注意消毒隔離，加強(qiáng)口腔護(hù)理及腸道管理，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生等。

針對(duì)病因或消除誘因的治療：抗病毒治療（尤其是乙肝和丙肝）、去除誘因（停用所有導(dǎo)致肝損傷的可疑藥物以及戒酒）、終止妊娠（妊娠急性脂肪肝或HELLP 綜合征患者）、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)治療和調(diào)節(jié)菌群等。

積極防治肝功能衰竭相關(guān)的并發(fā)癥：包括腦水腫、肝性腦病、感染、低鈉血癥、頑固性腹水、急性腎功能損傷、肝腎綜合征、出血或肝肺綜合征等。

人工肝支持治療：人工肝支持系統(tǒng)是治療肝功能衰竭有效的方法之一，其治療機(jī)制是基于肝細(xì)胞的強(qiáng)大再生能力，通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。

通俗地講，就是利用外在的裝置和技術(shù)（即人造的肝臟），來(lái)暫時(shí)替代（而非永久性）機(jī)體內(nèi)部的“化工廠”（即已功能衰竭的病肝），以行使“化工廠”原本的部分功能（而非全部），從而盡量維持機(jī)體功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和生命的延續(xù)。

但是，由于人工肝治療僅僅能夠起到暫時(shí)替代肝臟部分功能的作用，而并不能永久地替代且無(wú)法發(fā)揮肝臟的全部功能，這就使得在臨床上肝功能衰竭患者真正通過(guò)人工肝而得以痊愈的比例并不高，其預(yù)后往往與其年齡、肝臟損傷程度、再生能力及救治時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。在這種情況下，肝臟移植手術(shù)也就成為肝功能衰竭患者的另外一項(xiàng)（也許是唯一）選擇！

肝功能衰竭，肝臟移植？

如上文所述，對(duì)肝功能衰竭的患者而言，包括人工肝在內(nèi)等各種內(nèi)科治療的療效都比較有限，而肝臟移植手術(shù)因其具有較高的手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期存活率，已經(jīng)成為徹底治愈中晚期肝功能衰竭最有效的挽救性治療手段。

1.并非所有的肝功能衰竭患者都需要直接考慮肝臟移植手術(shù)

對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)肝功能衰竭的患者，必須先接受積極內(nèi)科綜合治療或人工肝治療，而非一經(jīng)診斷，就直接考慮肝臟移植手術(shù)；只有那些療效欠佳無(wú)法通過(guò)上述方法好轉(zhuǎn)或恢復(fù)者（多為合并肝硬化等慢性肝病或伴有其他臟器功能衰竭的中晚期肝功能衰竭），才需要考慮肝臟移植。

如果接受內(nèi)科保守治療后肝功能衰竭得以痊愈的話(huà)，當(dāng)然是皆大歡喜了，對(duì)吧？但是，由于肝功能衰竭可能導(dǎo)致病情進(jìn)展迅速而出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果，臨床醫(yī)生往往會(huì)建議肝功能衰竭患者“兩手準(zhǔn)備”，即在積極接受內(nèi)科保守治療的同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行肝臟移植手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及登記，等待合適的器官捐獻(xiàn)供體，畢竟，對(duì)于肝功能衰竭的患者而言，診治的時(shí)機(jī)是非常重要的。

2.并非所有的肝功能衰竭患者都適合接受肝臟移植手術(shù)

對(duì)于急性/亞急性肝衰竭、慢性肝功能衰竭患者而言，MELD 評(píng)分是評(píng)估肝移植的主要參考指標(biāo)，MELD 評(píng)分在15～40 分，是肝移植的最佳適應(yīng)證。

對(duì)于合并肝癌的肝功能衰竭患者而言，應(yīng)符合腫瘤無(wú)大血管侵犯、累計(jì)腫瘤直徑不超過(guò)8 厘米，或累計(jì)腫瘤直徑超過(guò)8 厘米、術(shù)前AFP 不超過(guò)400 納克/毫升且組織學(xué)分級(jí)為高/中分化等條件。

符合以上條件的肝癌患者，與超出以上標(biāo)準(zhǔn)的患者相比，其接受肝臟移植手術(shù)的性?xún)r(jià)比更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率更低，遠(yuǎn)期預(yù)后也更好。

肝臟移植本身還具有以下一些禁忌證：

①4 個(gè)及以上器官（肝、腎、肺、循環(huán)、腦）功能衰竭。

②腦水腫并發(fā)腦疝。

③循環(huán)功能衰竭，需要2 種及以上血管活性物質(zhì)維持，且對(duì)血管活性物質(zhì)劑量增加無(wú)明顯反應(yīng)。

④肺動(dòng)脈高壓，平均肺動(dòng)脈壓力超過(guò)50 毫米汞柱。

⑤嚴(yán)重的呼吸功能衰竭，需要最大程度地通氣支持（吸入氧濃度不低于0.8，高呼氣末正壓通氣）或者需要體外膜肺氧合支持。

⑥持續(xù)嚴(yán)重的感染，細(xì)菌或真菌引起的敗血癥，感染性休克，嚴(yán)重的細(xì)菌或真菌性腹膜炎，組織侵襲性真菌感染，活動(dòng)性肺結(jié)核等。

⑦持續(xù)的重癥胰腺炎或壞死性胰腺炎。

⑧營(yíng)養(yǎng)不良及肌肉萎縮引起的嚴(yán)重的虛弱狀態(tài)等，需謹(jǐn)慎評(píng)估肝移植。

3.并非所有的肝功能衰竭患者，都能夠及時(shí)地接受肝臟移植手術(shù)

據(jù)《肝功能衰竭診治指南（2018 年版）》，對(duì)于慢加急性肝衰竭（即在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)出現(xiàn)急性肝功能失代償和肝功能衰竭臨床表現(xiàn)）的患者，如經(jīng)過(guò)積極的內(nèi)科綜合治療及人工肝治療后分級(jí)為2～3 級(jí)的患者，如CLIF-C 評(píng)分低于64 分，則建議在28 天內(nèi)盡早行肝移植。由此可見(jiàn)，肝臟移植的時(shí)機(jī)顯得十分重要，對(duì)肝功能衰竭患者更是如此，尤其是在器官捐獻(xiàn)供體仍極為緊缺的當(dāng)下。因此，接受親屬間器官捐獻(xiàn)肝移植或劈離式肝臟移植手術(shù)，則在一定程度上成為更為優(yōu)先的選擇。

對(duì)于肝功能衰竭患者而言，由于其病情變化較為迅速，往往又合并多種并發(fā)癥，內(nèi)科治療難度較大，預(yù)后也較差，這就使得主管的醫(yī)務(wù)人員和家屬都應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到：

1.積極配合醫(yī)務(wù)人員，接受包括去除病因、對(duì)癥治療和人工肝等內(nèi)科保守治療。

2.密切監(jiān)測(cè)病情變化，如果患者癥狀或臨床指標(biāo)未有好轉(zhuǎn)甚至還存在惡化趨勢(shì)的話(huà)，則應(yīng)積極進(jìn)行肝臟移植的術(shù)前評(píng)估。

3.肝臟移植手術(shù)是肝功能衰竭的挽救性治療手段，盡管能夠“大概率成功”且獲得良好的預(yù)后，但仍應(yīng)做好“小概率失敗”的心理準(zhǔn)備，畢竟，肝功能衰竭本身就意味著患者術(shù)前情況較差，若機(jī)體狀態(tài)太差，則不一定能夠闖過(guò)肝移植的各道難關(guān)。

4.肝功能衰竭患者或家屬應(yīng)與肝移植醫(yī)務(wù)人員保持密切聯(lián)系，如病情進(jìn)一步加重，且短時(shí)間內(nèi)無(wú)法獲得公民逝世后器官捐獻(xiàn)供體的話(huà)，則應(yīng)及時(shí)考慮親體肝移植或接受劈離式肝移植，畢竟，時(shí)間不等人，在這種不利情況下，救命才是第一位的。

5.肝臟移植手術(shù)也許并非一個(gè)最為完美的治療選擇，畢竟肝臟移植手術(shù)本身的高風(fēng)險(xiǎn)、較高的治療費(fèi)用以及術(shù)后不可預(yù)期的并發(fā)癥等，都可能成為影響患者或家屬是否選擇肝臟移植的重要因素。

以上這些內(nèi)容，都需要醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬充分溝通和交流，以便做出最適合患者的選擇。