慢性牙周炎的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展

李瑛琦　張煜培　王晨茜　翟佳雪　唐成芳　曾輝

[摘要]慢性牙周炎是一種常見(jiàn)的口腔疾病，是由菌斑微生物侵襲與宿主防御反應(yīng)間的動(dòng)態(tài)平衡被打破引起的慢性感染性疾病。目前，臨床上通常采用潔治、刮治、根面平整術(shù)等牙周基礎(chǔ)治療配合西藥治療，雖然西藥具有一定療效，但存在耐藥性、易發(fā)不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。近年來(lái)，在中醫(yī)中藥治療慢性牙周炎方面展開(kāi)許多臨床及實(shí)驗(yàn)研究，療效確切。本文就病因病機(jī)、臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究三個(gè)方面對(duì)中醫(yī)藥治療慢性牙周炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]中醫(yī)中藥;慢性牙周炎;病因病機(jī);臨床研究;研究進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)]R78? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）10-0178-04

Research Progress of Chronic Periodontitis in Traditional Chinese Medicine

LI Ying-qi，ZHANG Yu-pei，WANG Chen-qian，ZHAI Jia-xue，TANG Cheng-fang，ZENG Hui

（Department of Stomatology，Xian Medical University，Xian 710021，Shaanxi，China）

Abstract： Chronic periodontitis is a common disease of oral cavity， which is caused by many kinds of factors of chronic progressive disease. For the treatment of periodontal disease， the main emphasis of previous clinical treatment is periodontal non-surgical treatment， such as supragigival scaling， subgingival scaling， root planning and so on， cooperating with western medicine. Although western medicine has some therapeutic effects， but it also has the potential of drug resistance. In recent years， a lot of clinical studies and experimental studies have been carried out on the treatment of chronic periodontitis with definite curative efficacy. This paper reviews the recent research progress in etiology， pathogenesis， clinical research and experimental research.

Key words： Chinese Traditional Medicine; chronic periodontitis; etiology and pathogenesis;clinical research;experimental study;research progress

慢性牙周炎是由于牙菌斑中微生物病原體與宿主免疫系統(tǒng)間的平衡被打破，并在此基礎(chǔ)上形成了復(fù)雜的炎癥級(jí)聯(lián)作用，而導(dǎo)致牙周組織破壞。臨床上主要表現(xiàn)為齦溝液量增加、牙齦出血、進(jìn)行性附著喪失、牙周袋形成及牙槽骨吸收，最終導(dǎo)致牙齒松動(dòng)脫落等，是成年人牙齒喪失的首要原因，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。菌斑微生物是牙周炎發(fā)病的始動(dòng)因子，牙周健康時(shí)，齦溝中多為需氧菌或兼性厭氧菌;牙周炎時(shí)厭氧菌比例增高，牙周致病菌主要包括牙齦卟啉單胞菌、伴放線(xiàn)聚集桿菌及福賽坦氏菌等[1]。這些細(xì)菌可通過(guò)激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，從而導(dǎo)致牙周支持組織破壞[2-3]。此外，慢性牙周炎可伴發(fā)牙周牙髓聯(lián)合病變、牙周膿腫等而產(chǎn)生局部疼痛及全身不適反應(yīng)。目前，臨床上通常采用齦上潔治、齦下刮治、根面平整術(shù)及局部沖洗上藥等基礎(chǔ)治療術(shù)及抗感染對(duì)癥治療。采用抗生素（最常使用硝基咪唑類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)藥物）全身治療的方法，短期療效明顯，但不宜長(zhǎng)期使用，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、過(guò)敏等不良反應(yīng)，甚至?xí)鸶?、腎功能損害[4]。中醫(yī)藥治療慢性牙周炎具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，辨證論治，可長(zhǎng)期服用，不良反應(yīng)小。近年來(lái)，眾多醫(yī)者在中醫(yī)藥治療慢性牙周炎方面進(jìn)行研究，并取得較好療效?，F(xiàn)就病因病機(jī)、臨床研究及實(shí)驗(yàn)研究三個(gè)方面對(duì)中醫(yī)藥治療慢性牙周炎的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1? 病因病機(jī)

在我國(guó)中醫(yī)藥治療牙周炎已經(jīng)有悠久的歷史?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為慢性牙周炎與胃火以及腎氣等臟器關(guān)系密切，歸于“牙宣”、“齒衄”及“食床”范疇。張景岳在《景岳全書(shū)》中指出：“凡火病者，必病在牙床肌肉間，或?yàn)槟[痛，或?yàn)槊訝€，或?yàn)槌舴x脫落，或牙縫出血不止，是皆病在經(jīng)絡(luò)，治宜清火邪為主。”《普濟(jì)方·上部瘡門(mén)》提到：“氣血不足，揩理無(wú)方，風(fēng)邪襲虛，客于齒間，則令肌寒血弱，齒反肉縮露，漸至宣露，永不附著齒根也。”唐代醫(yī)書(shū)《外臺(tái)秘要》中指出“附齒有黃色物，如爛骨狀，名為食床，凡療齒見(jiàn)有此物，先以鉗刀略去之，然后依方用藥?！敝T多醫(yī)家認(rèn)為外感寒、風(fēng)、濕、暑、燥、火等為本病的外因，臟腑功能失調(diào)為本病的內(nèi)因，在對(duì)牙周炎的治療過(guò)程中不僅強(qiáng)調(diào)整體觀點(diǎn)，同時(shí)也注重調(diào)整局部病變引起的機(jī)能紊亂[5-6]。

2? 臨床研究

2.1 辨證論治：慢性牙周炎由于病機(jī)復(fù)雜，尚無(wú)明確的辨證分型，目前較為醫(yī)家所熟知及認(rèn)可的有腎陰虧虛證、胃火上燔證及氣血不足證三種證型[5]。張金玲等[7]運(yùn)用自擬方劑（黃連、生地黃、牡丹皮、升麻、生石膏、黃芩、連翹）治療胃火上燔證，對(duì)腎陰虧虛者輔以六味地黃湯，氣血不足者輔以十全大補(bǔ)湯。成光中[8]辨證治療100余例慢性牙周炎患者，腎陰虧虛型應(yīng)用補(bǔ)腎益髓湯，胃火上燔型應(yīng)用清火消腫湯，氣血不足型應(yīng)用補(bǔ)氣固齒湯，獲得了97.9%的治療總有效率，患者癥狀明顯改善。胡運(yùn)苑等[9]依據(jù)牙周炎患者的中醫(yī)辨證分型自擬方劑，以蒲公英、苦參、茯苓、當(dāng)歸、甘草為基本方劑，風(fēng)火者輔以蘆根、銀花、薄荷，風(fēng)寒者輔以防風(fēng)、細(xì)辛、麻黃，腎虛者輔以六味地黃丸，氣虛者輔以補(bǔ)中益氣湯，胃熱者輔以清胃散，7d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，與西藥合用，治療效果優(yōu)于單純西藥組。

2.2 中藥方劑：李樹(shù)生等將110例慢性牙周炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以米諾環(huán)素軟膏治療，觀察組在此基礎(chǔ)上增加玉女煎湯劑口服治療。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組總有效率為94.55%，優(yōu)于對(duì)照組的81.82%，觀察組齦溝液白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎性因子水平均低于對(duì)照組[10]。劉小龍[11]運(yùn)用玉女煎輔助治療慢性牙周炎可降低患者齦溝液中牙周致病菌的檢出率，說(shuō)明聯(lián)合玉女煎中醫(yī)療法，可有效殺滅齦溝液內(nèi)的致病菌，促進(jìn)牙周組織恢復(fù)。趙兵等[12]將70例慢性牙周炎患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組給予牙周基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加葛根芩連湯。結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為94.29%，顯著高于對(duì)照組的71.43%;觀察組血清和齦溝液中炎性因子水平顯著低于對(duì)照組，提示葛根芩連湯能有效改善牙周炎的炎癥反應(yīng)及臨床癥狀。崔立豐等[13]以固齒湯聯(lián)合正畸治療慢性牙周炎患者，獲得總有效率92.3%，優(yōu)于單純正畸治療患者的79.4%;牙齒松動(dòng)、牙齦腫脹等癥狀均較單純治療患者改善明顯。鐘聲將110例慢性牙周炎患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和對(duì)照組，對(duì)照組予以常規(guī)基礎(chǔ)治療，聯(lián)合組在對(duì)照組基礎(chǔ)上輔以滋陰降火方，3周后，聯(lián)合組的探診出血指數(shù)、牙周袋深度、牙周附著水平均低于對(duì)照組，牙齒無(wú)松動(dòng)率高于對(duì)照組;齦溝液中IL-1β及基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）炎性因子的濃度低于對(duì)照組[14-15]，證明滋陰降火方可較好地改善患者牙齒松動(dòng)情況，提高牙齒穩(wěn)定性。

2.3 中成藥：呂宗凱[16]對(duì)補(bǔ)腎固齒丸治療牙周炎的臨床研究進(jìn)行Meta分析得出結(jié)論，補(bǔ)腎固齒丸可有效緩解牙周炎患者的臨床癥狀（OR=3.98，95%CI=[2.23，7.10]，P<0.05），明顯降低牙周袋深度（WMD=-0.75，95%CI=[-1.42，-0.09]，P=0.03）。補(bǔ)腎固齒丸在干預(yù)治療慢性牙周炎時(shí)顯現(xiàn)出免疫調(diào)節(jié)活性，能夠升高血清免疫蛋白IgG，降低炎性因子IL-1β、IL-6、TNF-α、C反應(yīng)蛋白（CRP）的表達(dá)水平，并能提高血清骨鈣素水平，對(duì)牙槽骨再生有促進(jìn)作用，對(duì)牙周炎有顯著的治療作用[17]。趙雁煥等將120例慢性牙周炎患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組患者采用常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加知柏固齒丸，4周療程結(jié)束后，觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的78.33%[18-19]，其機(jī)制可能與抑制破骨細(xì)胞的分化、活化及增殖有關(guān)[20]。吳研青等[21]報(bào)道，采用牙周袋局部置入替硝唑聯(lián)合口服腫痛安膠囊治療慢性牙周炎的總有效率要顯著高于單獨(dú)使用替硝唑者（89.36% vs 70.21%），齦溝液超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等炎性因子水平也顯著低于單獨(dú)使用替硝唑者，還可以減少慢性蕁麻疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率[22]。孫寵等將64例慢性牙周炎患者隨機(jī)分為基礎(chǔ)治療組和口炎清治療組，1個(gè)月療程后，口炎清組患者的治療總有效率顯著高于基礎(chǔ)組;炎性因子CRP、TNF-α、IL-6水平均顯著低于基礎(chǔ)組，提示口炎清顆粒治療慢性牙周炎的療效顯著[23]。

2.4 中藥局部應(yīng)用：寧海燕等[24]將72例慢性牙周炎患者隨機(jī)均分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用西帕依固齦液（一種復(fù)方中藥漱口液，主要成分為中藥沒(méi)食子）聯(lián)合牙周基礎(chǔ)療法治療，對(duì)照組采用復(fù)方硼砂液含漱聯(lián)合牙周基礎(chǔ)療法治療。治療后，實(shí)驗(yàn)組各牙周指標(biāo)與對(duì)照組比較明顯降低;實(shí)驗(yàn)組患者齦溝液中炎癥水平均顯著低于對(duì)照組。蔡君等[25]研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合銀連漱口液治療老年慢性牙周炎患者較單純牙周基礎(chǔ)治療獲得了更高的治療有效率。盧惠冰等[26]將自制的黃芩苷口腔緩釋膜置于牙周袋內(nèi)局部應(yīng)用，輔助根面平整術(shù)治療慢性牙周炎患者。結(jié)果顯示，與單純根面平整術(shù)相比，患者牙周袋深度、齦溝出血指數(shù)均顯著下降。苑芃等[27]將牙周袋內(nèi)涂布三七、牛黃、九節(jié)茶等組成的新癀糊劑+齦上潔治術(shù)作為實(shí)驗(yàn)組，將單純齦上潔治術(shù)作為對(duì)照組治療慢性牙周炎，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的牙齦指數(shù)、齦溝出血指數(shù)顯著降低;齦溝液中球菌、桿菌的構(gòu)成比增加，福賽坦氏菌構(gòu)成比下降。一項(xiàng)Meta分析研究表明[28]，牙周局部使用云南白藥+牙周基礎(chǔ)治療對(duì)牙周炎治療具有積極意義，實(shí)驗(yàn)組的菌斑指數(shù)、探診深度及牙齦指數(shù)與對(duì)照組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為牙周局部涂布云南白藥對(duì)牙周炎治療作用顯著，值得在臨床上推廣。

2.5 針灸療法：針灸療法也是一種有悠久歷史的牙周病治療方法?！鹅`樞·雜病》中早有記載：“齒痛，不惡清飲者，取足陽(yáng)明也，惡清飲者，取手陽(yáng)明也。” 因此，牙周病也可以通過(guò)針灸療法進(jìn)行治療，一般以手、足陽(yáng)明經(jīng)為主要穴位。傅蘊(yùn)英[29]選取121例慢性牙周炎患者，主穴取患部的牙齦，根據(jù)患部酌取四白、下關(guān)、頰車(chē)為配穴，毫針斜刺配穴，1個(gè)療程之后的治療有效率為95.8%。黃俊宏[30]選取胃火熾盛型牙周炎患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用手足陽(yáng)明胃經(jīng)為主要穴位，用針灸療法進(jìn)行治療，對(duì)照組則采用甲硝唑片治療，對(duì)比觀察兩組臨床療效。結(jié)果顯示觀察組治療有效率為92.5%，對(duì)照組治療有效率為86.25%，雖然兩組患者治療有效率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是觀察組的惡心、嘔吐、食欲不振、口中金屬味等不良反應(yīng)率顯著低于對(duì)照組，故認(rèn)為針灸治療牙周病的臨床療效良好，且副作用小，值得臨床廣泛應(yīng)用。

3? 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 中藥單體：運(yùn)用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)解釋中醫(yī)藥的傳統(tǒng)理論是中醫(yī)藥科學(xué)化的重要途徑。張國(guó)華等[31]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究探討大黃素對(duì)實(shí)驗(yàn)性牙周炎大鼠作用機(jī)制，結(jié)果表明大黃素能顯著降低釉牙骨質(zhì)界-牙槽嵴頂距離及根分叉區(qū)骨吸收面積，單核細(xì)胞、破骨細(xì)胞數(shù)量顯著減小;能夠抑制牙周組織NF-κB、NLRP3 mRNA及蛋白的表達(dá);抑制IL-2、IL-6、TNF-α炎性因子的表達(dá)，進(jìn)而抑制牙槽骨吸收。韓亞琨等[32]認(rèn)為，牙槽骨吸收與破骨細(xì)胞的分化、增殖及氧化應(yīng)激損傷相關(guān)，破骨細(xì)胞活化主要由核因子-κB受體活化因子配體/骨保護(hù)素（RANKL/OPG）通路調(diào)節(jié)，氧化應(yīng)激指數(shù)（OSI）是機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)。黃芪多糖可通過(guò)下調(diào)牙周炎模型大鼠OSI及RANKL/OPG水平，從而抑制牙周炎骨吸收，為黃芪多糖臨床應(yīng)用于慢性牙周炎的治療提供實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。牙周膜細(xì)胞是牙周組織再生修復(fù)的基礎(chǔ)，是各種牙周組織再生的種子細(xì)胞，脂多糖是一種被公認(rèn)的牙周致病因子。王錦華等[33]研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷可以減輕脂多糖對(duì)牙周膜細(xì)胞增殖的抑制作用，降低脂多糖引起的炎性因子的分泌，其機(jī)制與下調(diào)了脂多糖刺激下人牙周膜細(xì)胞中 NF-κB 非經(jīng)典途徑 IKKα相關(guān)，對(duì)牙周膜細(xì)胞的炎癥損傷起保護(hù)作用。

3.2 單味中藥提取物：李月梅等[34]在成功構(gòu)建小鼠實(shí)驗(yàn)性牙周炎模型后，分別采用蒸餾水（牙周炎組）及白芍水提取物（白芍治療組）進(jìn)行灌胃治療，結(jié)果顯示白芍治療組血清中IgG1抗體水平較牙周炎組明顯升高，IgG2a抗體水平較牙周炎組明顯下降，提示白芍水提物在治療牙周炎方面顯示出免疫調(diào)節(jié)作用。金甦晗[35]等研究顯示銀杏葉提取物可有效減少牙周炎模型大鼠釉牙骨質(zhì)界-牙槽嵴頂?shù)木嚯x，減少牙槽骨表面破骨細(xì)胞的數(shù)量及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，顯示出治療慢性牙周炎的潛能。陳莉麗[36]等用骨碎補(bǔ)提取液灌胃治療大鼠牙周炎模型，發(fā)現(xiàn)其可有效增加牙槽骨骨密度，減少破骨細(xì)胞數(shù)目，有效阻斷牙槽骨吸收。余耔妞等[37]以新鮮紫色莖魚(yú)腥草地下莖為原料，提取其揮發(fā)油和芳香水部位，研究結(jié)果其各部位均顯示出抑菌活性，有效抑制了牙齦卟啉單胞菌的生長(zhǎng)，其中揮發(fā)油部分顯示出更大的優(yōu)勢(shì)。

3.3 復(fù)方中藥：許曉虎等[38]自制了復(fù)方金銀花漱口水，觀察漱口水原液局部治療慢性牙周炎大鼠模型，結(jié)果顯示：復(fù)方金銀花漱口水可有效降低大鼠牙周組織炎癥浸潤(rùn)，減輕牙齦紅腫及探診出血等炎癥反應(yīng)，有效促進(jìn)牙周組織愈合，且無(wú)明顯毒性作用。張江琳等[39]進(jìn)行了復(fù)方黃芩片干預(yù)慢性牙周炎的體內(nèi)及體外實(shí)驗(yàn)，體外研究顯示復(fù)方黃芩片可顯著降低人牙周膜細(xì)胞表面RANKL的表達(dá)，體內(nèi)實(shí)驗(yàn)研究顯示復(fù)方黃芩片可以抑制牙周炎大鼠牙槽骨中RANKL的表達(dá)，并促進(jìn)OPG的表達(dá)，提示其可能通過(guò)RANKL/OPG通路抑制牙周炎時(shí)牙槽骨吸收。張冠民等[40]研究了牙周續(xù)補(bǔ)固齒湯的藥物上清液及沉淀對(duì)四種常見(jiàn)牙周致病菌的抑菌作用。研究結(jié)果顯示，2.5%及以上濃度牙周續(xù)補(bǔ)固齒湯上清液對(duì)四種致病菌均顯示出不同程度的抑制作用，其中對(duì)牙齦卟啉單胞菌的抑制效果最為顯著。

4? 小結(jié)與展望

近年來(lái)對(duì)于慢性牙周炎的研究逐漸增多，目前，臨床上通常采用潔治、刮治、根面平整術(shù)等牙周基礎(chǔ)治療，配合西藥治療，雖然西藥具有一定療效，但存在耐藥性、易發(fā)不良反應(yīng)等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥以其辨證論治、療效確切、不良反應(yīng)小、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高治愈率等具有較大的優(yōu)勢(shì)，適合長(zhǎng)期用藥，可作為牙周炎的輔助治療手段。目前中醫(yī)藥對(duì)牙周炎的治療不僅局限于單純的口服用藥，其中不乏有中藥漱口液、牙周袋內(nèi)緩釋劑型的使用，這也為牙周炎臨床治療提供了新思路、新方法，使得中醫(yī)藥的應(yīng)用更加多元化、科學(xué)化。但不可否認(rèn)，在對(duì)牙周炎的中醫(yī)藥治療和研究中仍然存在一些問(wèn)題，如：目前各醫(yī)家對(duì)于牙周炎的發(fā)病機(jī)制、辨證論治方面見(jiàn)解不同，導(dǎo)致在辨證及用藥方面尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn);有些臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)缺乏規(guī)范性、療效判定尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、重復(fù)性觀察較多、大樣本臨床研究設(shè)計(jì)仍然匱乏;中藥成分復(fù)雜，目前大多中藥作用機(jī)制尚不明確，這也阻礙了中醫(yī)藥在臨床中的推廣使用。在實(shí)驗(yàn)研究中，目前大部分實(shí)驗(yàn)集中于中藥單體的實(shí)驗(yàn)研究，這與中醫(yī)整體觀念相背離。復(fù)方中藥的實(shí)驗(yàn)研究多集中于體外抑菌實(shí)驗(yàn)或組織病理學(xué)觀察，而深層機(jī)制的研究也僅限于單個(gè)信號(hào)，未將信號(hào)、蛋白、基因等機(jī)制串聯(lián)起來(lái)，這些都有待進(jìn)一步研究。

在未來(lái)的研究中，應(yīng)繼續(xù)將傳統(tǒng)中醫(yī)藥理論發(fā)揚(yáng)光大，通過(guò)更大樣本、科學(xué)化的臨床研究，更全面地總結(jié)牙周炎的病因病機(jī)，以更好地進(jìn)行辨證論治、指導(dǎo)臨床治療;應(yīng)注重基礎(chǔ)與臨床研究相結(jié)合，在進(jìn)行中藥復(fù)方藥理研究的同時(shí)，進(jìn)行深層次細(xì)胞、分子水平探索，進(jìn)一步明確其作用機(jī)制，以探索一個(gè)更合理、有效的牙周炎中醫(yī)藥治療新模式。

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[收稿日期]2020-08-27

本文引用格式：李瑛琦，張煜培，王晨茜，等.慢性牙周炎的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2020，30（10）：178-181.