深化醫(yī)療保障制度改革背景下我國(guó)DTP 藥房發(fā)展模式探究

嚴(yán)羽，陶群山，魏驊

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，安徽合肥 230012）

醫(yī)療保障制度是一項(xiàng)惠及民生的全民健康保障計(jì)劃，當(dāng)前黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視深化醫(yī)保制度改革[1]。國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2020年統(tǒng)計(jì)年度報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年底，全國(guó)零售藥店超過(guò)55萬(wàn)家[2]，醫(yī)保定點(diǎn)藥店約占75%，刷卡消費(fèi)占比約40%，醫(yī)保的重要性對(duì)藥店來(lái)說(shuō)不言而喻，當(dāng)前在不斷深化醫(yī)保制度改革背景之下，必定將倒逼傳統(tǒng)藥店發(fā)展。本文所指的傳統(tǒng)藥房是指以銷售非處方藥和部分處方藥為主的藥品零售企業(yè)，DTP 藥房（direct to patient pharmacy）又稱直銷患者藥房，指的是藥店獲得制藥企業(yè)產(chǎn)品經(jīng)銷權(quán)，患者從醫(yī)院獲得處方之后，可以直接購(gòu)買藥品并獲得專業(yè)用藥指導(dǎo)的模式。作為醫(yī)保與新特藥主要的連接端，DTP 藥房面臨著不可錯(cuò)過(guò)的發(fā)展機(jī)遇，其因與傳統(tǒng)藥店在藥品品種、提供服務(wù)、銷售模式、經(jīng)營(yíng)成本等方面存在著較大差異，所以受到了前所未有的關(guān)注，很多上市連鎖企業(yè)紛紛轉(zhuǎn)向發(fā)展DTP 業(yè)務(wù)[3]。但DTP 也面臨著前所未有的挑戰(zhàn)[4]，與傳統(tǒng)零售藥店相比，DTP 藥房未來(lái)需要做出怎樣的改變來(lái)應(yīng)對(duì)醫(yī)保制度的不斷變化，關(guān)系到人民健康保障水平、藥品銷售行業(yè)的轉(zhuǎn)型升級(jí)以及醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展。本文旨在通過(guò)梳理醫(yī)保政策改革對(duì)傳統(tǒng)藥房的影響，了解其轉(zhuǎn)型發(fā)展方向，在此基礎(chǔ)上對(duì)DTP藥房的基本特點(diǎn)進(jìn)行分析，從而熟悉其發(fā)展的優(yōu)劣勢(shì)、機(jī)遇和挑戰(zhàn)，對(duì)其可持續(xù)發(fā)展提出可行性建議。

1 醫(yī)保政策改革對(duì)傳統(tǒng)藥房的影響

1.1 互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付沖擊傳統(tǒng)營(yíng)銷模式

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的興起，在藥品供應(yīng)、醫(yī)保報(bào)銷支付形式等方面帶來(lái)了新的需求。2020 年11月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》為實(shí)現(xiàn)線上業(yè)務(wù)的脫卡支付和跨域支付奠定了基礎(chǔ)。互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)“發(fā)散”式的線上營(yíng)銷思路將沖擊傳統(tǒng)實(shí)體藥店的線下?tīng)I(yíng)銷模式[5]。根據(jù)2019年醫(yī)藥零售行業(yè)研究報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)，目前我國(guó)實(shí)體藥店銷售占比呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，從2013 年的98.8%下降到2019 年的81.8%?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保支付的推進(jìn)，傳統(tǒng)實(shí)體藥店未來(lái)銷售占比將持續(xù)下降[6]。新興的醫(yī)藥電商與傳統(tǒng)零售藥店更多的應(yīng)是差異化競(jìng)爭(zhēng)，如果藥店依然按照以往的營(yíng)銷方式進(jìn)行銷售，其效益將大不如前。

1.2 個(gè)賬改革加大藥品銷售難度

2021 年4 月22 日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》正式對(duì)外公布，所涉及的核心問(wèn)題就是職工個(gè)人賬戶（簡(jiǎn)稱“個(gè)賬”）改革。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2019 年我國(guó)藥品零售終端整體規(guī)模約為4 555 億元，而職工醫(yī)保個(gè)人賬戶在藥店支出費(fèi)用高達(dá)2 029億元，零售藥房對(duì)醫(yī)保個(gè)人賬戶有很強(qiáng)的依賴性[7]。此次改革使職工醫(yī)保個(gè)賬資金池縮小，從而可供個(gè)人消費(fèi)的資源減少。此外個(gè)人賬戶改革推行門診統(tǒng)籌與帶量采購(gòu)相結(jié)合，零售藥店既要承受集體采購(gòu)降低藥品價(jià)格的壓力，又要承擔(dān)門診統(tǒng)籌造成的顧客流失風(fēng)險(xiǎn)，藥品銷售難度急劇上升。

1.3 醫(yī)保雙通道管理機(jī)制對(duì)藥房提出更高要求

為破解“進(jìn)院難”問(wèn)題，2021 年5 月10 日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將定點(diǎn)零售藥店納入談判藥品供應(yīng)保障范圍，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，形成談判藥品報(bào)銷的“雙通道”。這對(duì)符合納入“雙通道”管理的定點(diǎn)零售藥店的軟硬件方面提出了更高的要求[8]。首先，為保障藥品銷售與醫(yī)保支付等方面的有效及時(shí)對(duì)接，定點(diǎn)零售藥店需在醫(yī)保信息平臺(tái)和電子處方流通平臺(tái)建設(shè)等軟件方面加大投入。其次對(duì)儲(chǔ)存條件有特殊要求的藥品，定點(diǎn)零售藥店需要建立符合要求的儲(chǔ)存和分銷系統(tǒng)，同時(shí)還需配備專業(yè)人員，提供專業(yè)用藥指導(dǎo)。在醫(yī)?；鸨O(jiān)管方面需要采取更加嚴(yán)格的措施，核實(shí)患者身份，堵塞保險(xiǎn)欺詐漏洞，保障醫(yī)保資金的安全使用。2020年至2021年6月藥店相關(guān)醫(yī)保政策詳見(jiàn)表1。

表1 2020年－2021年6月藥店相關(guān)醫(yī)保政策匯總Table 1 Summary of pharmacy-related medical insurance policies from 2020 to June 2021

2 傳統(tǒng)藥房轉(zhuǎn)型升級(jí)發(fā)展方向

雖然目前醫(yī)保政策改革有一個(gè)緩沖期，但傳統(tǒng)零售藥房市場(chǎng)仍有大部分將受到影響[9]。從傳統(tǒng)藥店自身的角度來(lái)看，在緩沖期就要采取預(yù)防措施，充分考慮醫(yī)保消費(fèi)在藥店中的定位，一種是加大對(duì)醫(yī)保的依賴，轉(zhuǎn)型成為專業(yè)處方藥店納入醫(yī)保統(tǒng)籌體系，另一種是減少對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的依賴升級(jí)為大健康藥店。無(wú)論選擇哪種轉(zhuǎn)型模式，藥店都將面臨新的挑戰(zhàn)，需要以全生命周期健康管理為出發(fā)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)模式的突破和轉(zhuǎn)型。

2.1 成為專業(yè)處方藥房進(jìn)入統(tǒng)籌系統(tǒng)

藥店?duì)幦∵M(jìn)入統(tǒng)籌，做強(qiáng)以處方藥為主的專業(yè)藥房是目前轉(zhuǎn)型發(fā)展方向之一。所謂專業(yè)處方藥店，從商品結(jié)構(gòu)上看，主要是醫(yī)保目錄中品種齊全的處方藥品，大部分可以醫(yī)保刷卡購(gòu)買；目標(biāo)客戶群主要是需要治療疾病的人群；在服務(wù)方面，以具備良好的藥學(xué)服務(wù)為特點(diǎn)，執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍配備滿足需求；同時(shí)，信息系統(tǒng)、藥品追溯系統(tǒng)、藥品儲(chǔ)存環(huán)境和藥品供應(yīng)保障能力等建設(shè)方面高于傳統(tǒng)零售藥店[10-11]。目前國(guó)內(nèi)專業(yè)藥房包括DTP 藥房（或設(shè)有DTP 專柜的門店）、慢病醫(yī)保藥店、特病大病醫(yī)保藥店、開(kāi)設(shè)慢病管理業(yè)務(wù)的門店等幾大門店類型[12]。

2.2 減少醫(yī)保依賴升級(jí)為大健康藥房

傳統(tǒng)藥店轉(zhuǎn)型另一大方向就是從以商品為中心轉(zhuǎn)向以患者為中心，在業(yè)務(wù)范圍向健康管理領(lǐng)域延伸，從而擺脫醫(yī)保依賴，升級(jí)為大健康藥房。在互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)時(shí)代，定制式的、能夠提供連續(xù)的健康管理變得非常重要，大健康藥房不只是傳統(tǒng)買賣藥品的地方，而是以買賣藥品為引流和增加粘性的手段，提供輕診療、心理咨詢等健康服務(wù)，滿足消費(fèi)者的不同健康需求。當(dāng)前已有不少連鎖藥店都有健康管理領(lǐng)域的發(fā)展規(guī)劃，如開(kāi)辦療養(yǎng)院、與醫(yī)院合辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等[13]。

3 DTP藥房與傳統(tǒng)藥房的區(qū)別

DTP 藥房作為今后傳統(tǒng)藥房轉(zhuǎn)型最具有代表性的專業(yè)藥房，發(fā)展前景不容小覷，很多上市連鎖企業(yè)紛紛轉(zhuǎn)向發(fā)展DTP 業(yè)務(wù)[14]，在目前深化醫(yī)療保障制度改革背景之下，DTP 藥房極有可能成為行業(yè)連鎖巨頭們新的增長(zhǎng)引擎。與傳統(tǒng)藥房相比，DTP藥房在藥品品種、提供服務(wù)、銷售模式、經(jīng)營(yíng)成本4個(gè)方面具有較大的不同。DTP 藥房與傳統(tǒng)藥房的區(qū)別匯總?cè)绫?所示。

表2 DTP藥房與傳統(tǒng)藥房的區(qū)別Table 2 Difference between DTP pharmacy and traditional pharmacy

3.1 藥品品種

傳統(tǒng)藥房大部分銷售非處方藥（OTC），有部分處方藥，而區(qū)別于傳統(tǒng)零售藥房，DTP 藥房主要銷售面向腫瘤、自身免疫疾病等的高附加值新特藥，以及需要長(zhǎng)期服用的慢性病藥物，具有專業(yè)化、用量大的優(yōu)勢(shì)，特別是創(chuàng)新藥物推出后，能及時(shí)通過(guò)DTP 藥房銷售，拓寬銷售渠道及時(shí)收回前期投入成本。

3.2 提供服務(wù)

傳統(tǒng)藥品零售企業(yè)以藥品銷售為主，再加以簡(jiǎn)單的用藥咨詢和測(cè)量血壓等服務(wù)。DTP 藥房依托專業(yè)化、精細(xì)化的管理服務(wù)，銷售新特藥、處方藥，以患者為中心，提供一對(duì)一用藥指導(dǎo)等增值服務(wù)，營(yíng)銷管理從4P 轉(zhuǎn)向4C[15]，詮釋了從傳統(tǒng)零售藥房“以產(chǎn)品為中心”到DTP 藥房模式“以服務(wù)為中心”的理念轉(zhuǎn)變。

3.3 銷售模式

傳統(tǒng)的藥品銷售模式不僅冗長(zhǎng)而且復(fù)雜，交易成本高，主要依賴醫(yī)藥商業(yè)公司連接制造商和銷售終端，而DTP 藥房模式可以繞過(guò)代理商、政府藥品招標(biāo)采購(gòu)程序，減少了藥品流通鏈，有利于增加流通效率、降低流通成本和保障藥品安全。另外DTP藥房可以與醫(yī)藥企業(yè)直接聯(lián)系，從企業(yè)獲得更多的專業(yè)服務(wù)資源，建立專業(yè)化的藥學(xué)服務(wù)和患者教育體系，并擁有更強(qiáng)的話語(yǔ)權(quán)。DTP 藥房模式詳見(jiàn)圖1。

圖1 DTP藥房模式Figure 1 DTP pharmacy mode

3.4 經(jīng)營(yíng)成本

在藥店經(jīng)營(yíng)成本上，由于存在較強(qiáng)的規(guī)模效應(yīng)，傳統(tǒng)藥房的經(jīng)營(yíng)成本相對(duì)較低，開(kāi)設(shè)地點(diǎn)離居民區(qū)近，不需要高端的設(shè)備和較高的服務(wù)成本，而DTP 藥房模式經(jīng)營(yíng)成本高，臨近大醫(yī)院便捷的位置、高標(biāo)準(zhǔn)設(shè)施設(shè)備配置、高水準(zhǔn)專業(yè)技術(shù)人員配置，這些都需要較高的成本支撐。

4 DTP藥房模式的SWOT分析

4.1 DTP藥房模式的優(yōu)勢(shì)

DTP 藥房模式在連接醫(yī)院端、制藥企業(yè)端、醫(yī)保端、患者端方面具備明顯優(yōu)勢(shì)，具有很大的成長(zhǎng)空間[16]。醫(yī)院通過(guò)與DTP 藥房合作降低了藥占比，符合我國(guó)醫(yī)藥分開(kāi)、藥品零加成和兩票制帶量采購(gòu)等政策趨勢(shì)；DTP 藥房通過(guò)專業(yè)化服務(wù)密切關(guān)注患者用藥情況，從而獲得及時(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和反饋信息，有利于藥企對(duì)存貨進(jìn)行控制管理；DTP 藥房通過(guò)為患者建立數(shù)據(jù)庫(kù)獲得藥品使用信息，醫(yī)保部門以此為參考依據(jù)考慮此類藥品是否具有醫(yī)保資格，彌補(bǔ)了新藥、特藥由于缺乏臨床使用數(shù)據(jù)而難納入醫(yī)保目錄的局限性；另外，穩(wěn)定的藥品供應(yīng)渠道和專業(yè)細(xì)致的藥事服務(wù)也能夠提升患者對(duì)DTP 藥房的忠誠(chéng)度和粘性。

4.2 DTP藥房模式的劣勢(shì)

DTP 藥房在我國(guó)起步較晚，2002 年康德樂(lè)中國(guó)（Cardinal）借鑒美國(guó)專業(yè)藥房模式，是最早一批在我國(guó)開(kāi)始探究DTP 藥房發(fā)展模式的公司，但現(xiàn)在仍處于新興事物，分布程度分散，大多集中在一線城市。DTP 藥房需要臨近大醫(yī)院、需要高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療設(shè)備、還需要非常專業(yè)的醫(yī)藥技術(shù)人員，這些都要以高昂的成本作為支撐。

4.3 DTP藥房模式的機(jī)遇

當(dāng)前國(guó)家積極推動(dòng)醫(yī)保藥品價(jià)格談判，擴(kuò)大了醫(yī)保支付范圍，包括不少抗癌藥、罕見(jiàn)病藥等DTP藥房主要營(yíng)業(yè)品種，這對(duì)已具備大病醫(yī)保特藥定點(diǎn)資質(zhì)的DTP 藥房來(lái)說(shuō)是重大的利好。另外國(guó)談藥品“雙通道”模式的承接方絕大多數(shù)情況下就是各地的DTP 藥房，DTP 藥房能獲得更多可經(jīng)營(yíng)的產(chǎn)品，充分發(fā)揮醫(yī)療保障局保障職能。其次互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保支付也給院外處方藥市場(chǎng)銷售、DTP 等專業(yè)藥房發(fā)展帶來(lái)明顯的利好[17]。

4.4 DTP藥房模式的挑戰(zhàn)

在當(dāng)前國(guó)家集采常態(tài)化、國(guó)家談判藥品常態(tài)化情況下，DTP 藥房與醫(yī)院之間存在著長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)，如果品種同時(shí)在醫(yī)院和DTP 藥房銷售，總的來(lái)說(shuō)患者更大可能選擇醫(yī)院，尤其是在患者購(gòu)藥的同時(shí)還需要生化、病理檢查的情況下，只有醫(yī)院能夠提供一站式服務(wù)。隨著市場(chǎng)不斷發(fā)展，那些只在DTP 藥房銷售的醫(yī)保品種，仍有可能準(zhǔn)入所在地區(qū)醫(yī)院進(jìn)行銷售，從而給DTP 藥房帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)沖擊。此前不少DTP 藥房實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況也表明了這一問(wèn)題，相關(guān)DTP 藥房在某些品種成功準(zhǔn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后，訂單數(shù)呈現(xiàn)明顯的下降。

5 思考與建議

5.1 建立第三方交易平臺(tái)，推進(jìn)醫(yī)保支付與DTP 藥房銜接

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保支付各地區(qū)政策存在差異，醫(yī)保政策對(duì)接問(wèn)題以及醫(yī)保是否直接支付是阻礙DTP藥房發(fā)展的重要原因。建議由藥品監(jiān)督管理部門依托社保卡或其他信息平臺(tái)身份的唯一性和完整性，建立第三方交易平臺(tái)。在推行初期，以省為單位將各地DTP 藥房藥店分為省級(jí)板塊、分別管理，規(guī)定消費(fèi)者在本省市的DTP 藥房才有使用醫(yī)保資金支付的資格，后期根據(jù)全國(guó)醫(yī)保支付政策的動(dòng)態(tài)變化調(diào)整管理。另外采用指紋、密碼、虹膜等技術(shù)手段核實(shí)患者信息，確保身份的真實(shí)性。

5.2 調(diào)整品種結(jié)構(gòu)，增加DTP藥房可盈利面

在當(dāng)前帶量集采和醫(yī)保談判常態(tài)化背景下，DTP 藥房可通過(guò)調(diào)整商品結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)盈利，增加與醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)力。重新打造可營(yíng)利性的品類結(jié)構(gòu)，將患者疾病治療作為主線，了解疾病的各個(gè)發(fā)展周期患者真正需要什么，以此為背景，搭建品類。DTP藥房可以篩選上市短、臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的集采失標(biāo)或棄標(biāo)品種，尤其是品牌國(guó)產(chǎn)藥和原研藥，并且根據(jù)醫(yī)療終端慢病暢銷品種來(lái)布局臨床價(jià)值高的藥品，尋求新的利潤(rùn)空間，盈利問(wèn)題也會(huì)迎刃而解。

5.3 承接處方流轉(zhuǎn)，實(shí)體DTP藥房向互聯(lián)網(wǎng)過(guò)渡

為迎合互聯(lián)網(wǎng)＋處方外流趨勢(shì)，拓展醫(yī)院端資源，實(shí)現(xiàn)更多的處方流轉(zhuǎn)，DTP 藥房可以利用信息通信技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，爭(zhēng)取獲得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保系統(tǒng)的處方流轉(zhuǎn)與對(duì)接，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與DTP 深度融合。DTP 藥房與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院連通，患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診續(xù)方，處方流轉(zhuǎn)到指定DTP 藥房，患者上門取藥或者通過(guò)DTP 藥房將藥品配送上門，患者只需要支付自費(fèi)部分，DTP 藥房按照周期和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，這對(duì)特藥患者及時(shí)用藥提供了極大的便利。

5.4 加快平臺(tái)建設(shè)，確保用藥安全與用藥效果

建立區(qū)域處方審核平臺(tái)，由衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)信息中心提供專網(wǎng)對(duì)接、云計(jì)算中心硬件支持和區(qū)域數(shù)據(jù)共享等技術(shù)服務(wù)，使藥品銷售網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，避免出現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)過(guò)程中的無(wú)處方購(gòu)藥和補(bǔ)方購(gòu)藥等違規(guī)銷售藥品行為；加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，平臺(tái)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作提供在線開(kāi)方服務(wù)，患者通過(guò)APP 及公眾號(hào)等渠道，自主選擇平臺(tái)對(duì)接的DTP 藥店進(jìn)行購(gòu)藥或選擇第三方配送到家服務(wù)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)訂店取、網(wǎng)訂店送的便捷化就診購(gòu)藥服務(wù)，在有效解決“因病就醫(yī)”問(wèn)題的同時(shí)，也給承接的DTP藥店帶來(lái)更多的流量機(jī)會(huì)。

6 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)前隨著醫(yī)療保障制度的不斷深化改革，我國(guó)對(duì)于藥品特別是高價(jià)藥、新特藥的可及性十分重視，再加上今年出于疫情防控的需要，我們可以切實(shí)感覺(jué)到處方外流進(jìn)程實(shí)質(zhì)性的加速，消費(fèi)者正逐漸養(yǎng)成新的購(gòu)藥習(xí)慣。DTP 藥房就處于快速發(fā)展的風(fēng)口之上，發(fā)展方興未艾，完全可能成為未來(lái)藥房模式代表。但由于其發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，目前在各方面還有待改進(jìn)，各主體間應(yīng)積極探索適合我國(guó)國(guó)情的發(fā)展模式，拓寬未來(lái)發(fā)展的渠道，將DTP 藥房建設(shè)成為一個(gè)以藥品銷售為依托的新型高端醫(yī)藥服務(wù)平臺(tái)。