1例重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒的護理

王萬利

【摘 要】目的：分析1例重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒的護理價值。方法：選取2018年7月8日收入院重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒1例作為研究對象，隨后開展護理干預。結(jié)果：護理后患兒無發(fā)熱、氣促，無呻吟、尖叫、驚跳，無腹脹、嘔瀉，夜間睡眠可，吃奶可，口唇紅潤，咽部未見異常，雙肺呼吸音粗稍粗，未聞及干濕性啰音，心腹查體未見異常。結(jié)論：對重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒開展護理干預至關(guān)重要，可促使患兒病情得到緩解。

【關(guān)鍵詞】重度營養(yǎng)不良；膿毒血癥；兒童；護理

蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良是由于不同因素共同引起蛋白質(zhì)或者是能量長期攝入不足，無法確保正常心腸代謝長期維持，從而引起自身組織消耗營養(yǎng)缺乏性疾病[1，2]。營養(yǎng)不良主要包括營養(yǎng)過剩以及營養(yǎng)不足，日常所有營養(yǎng)不良主要為營養(yǎng)攝入不足，消瘦、體重減輕明顯、生長遲緩以及脂肪消失或者是減少，身體各項系統(tǒng)免疫力低下以及功能紊亂，當前營養(yǎng)不足屬于全球面臨重要難題。根據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，處于2007年時間段，全球出現(xiàn)營養(yǎng)不良人數(shù)共9.23億人次左右，而其中因營養(yǎng)不良引起兒童死亡在全球中共45%左右。據(jù)調(diào)查顯示，重度營養(yǎng)不良兒童最常發(fā)生膿毒癥并發(fā)癥，膿毒癥屬于一種感染導致全身炎癥反應(yīng)綜合征，一旦患者出現(xiàn)膿毒癥則會導致病情惡化，對自身身體健康以及生命安全造成威脅[3，4]。由此可見，對于重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒實施有效治療和護理干預意義重大[5，6]。鑒于此，本研究分析1例重度營養(yǎng)不良并發(fā)膿毒血癥患兒的護理，內(nèi)容如下。

1 臨床資料

索朗曲珍之子，男，1月7天，入院時情況：患兒因“咳嗽、咳痰10余天，發(fā)熱伴呻吟、氣促1天”為主訴于2018年7月8日收入院。既往史：10余天前無明顯誘因出現(xiàn)少許咳嗽、咳痰，未予處理；2天前出現(xiàn)發(fā)熱，T40.2℃，伴氣促、呻吟，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予以口服藥（具體不詳）治療未見好轉(zhuǎn)，遂入我院治療。發(fā)病以來精神差、呻吟、拒乳，稍煩躁。個人史：G2P2孕足月產(chǎn)出，出生時無異常，出生體重4.0kg。入院查體，體溫：T40.2℃，脈搏：160次/min，呼吸：77次/min，體重：2.5kg，精神差，煩躁、呻吟，發(fā)育及營養(yǎng)差，營養(yǎng)不良貌，呈皮包骨狀，全身皮膚黏膜未見皮疹、黃染及出血點，皮下無水腫，四肢末梢發(fā)涼，毛細血管再充盈時間小于3s，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小、形狀無畸形，前囟未閉，大小約2.0 cm×2.0 cm，平軟，張力可，雙眼稍凝視，雙瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。雙耳耳廓無畸形，外耳道未見分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。外鼻無畸形，鼻翼無扇動?？诖桨l(fā)紺，口腔黏膜未見異常，咽部稍充血，咽后壁無淋巴濾泡增生。雙側(cè)扁桃體無腫大。頸抗（+-），氣管居中，雙側(cè)呼吸對稱，雙肺部叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，可聞及少量痰鳴音。心率160次/min，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，可見腹壁靜脈顯露，未見胃腸型、蠕動波，腹肌柔軟，腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/min。肛門及外生殖器未見異常。四肢活動自如，肌張力可。生理反射存在，足部四肢呈散開狀。入院處理：予告病重；置暖箱、面罩吸氧、心電監(jiān)測、生理鹽水擴容、布洛芬混懸液0.5ml口服、冰袋物理降溫、10%GS 5ml靜推、美羅培蘭抗感染、沐舒坦祛痰、霧化。建議家長做腰穿，家長拒絕。

治療經(jīng)過：入院后子告病危、特級護理、保暖、心電監(jiān)測、計24小時出入量，美羅培南抗感染止咳、化痰、霧化、抗炎、鎮(zhèn)靜、靜脈營養(yǎng)等對癥治療。血氣分析（2018-07-08）示：pH7.24，PCO2 1.4mmHg，PO2 125mmHg，K 3.7mmol/L，Ca2+ 0.67Immol/L，Glu1.1mmol/L，Lac2.0mmol /L，Hct52%，HCO3-6.0mmol/L，BE-21.4mmol/L，ABO血型鑒定：[2018-07-08.21： 27：511：白細胞：19.3×109/L↑；中性粒細胞百分比：74.00%↑；淋巴細胞百分比：18.00%↓；紅細胞數(shù)：5.38×1012/L；血紅蛋白濃度：175. 0g/L；血小板：114×109L；血型：O型；RH血型；陽性；肝功能：谷草轉(zhuǎn)氨酶：241；腎功能：尿素氮：23.5mmol/L↑；肌酐：1.98.0mmol/ L↑；尿酸：1086.0μmol/L↑；葡萄糖：0.9mmol/L↓；心肌酶五項：肌酸激酶：31913.0U/L↑；肌酸激酶同工酶：464.0U/L↑；乳酸脫氫酶：>2037U/L↑；羥丁酸脫酶：>1542U/L↑；降鈣素原：>100.0ng/mL↑。C反應(yīng)蛋白：11.24mg/L↑；血氣分析（2018-07-09）示：pH7.19，PCO224mmHg，PO2111mmHg，K2.9mmol/L，Ca2+0.67mmol/L，G1u3.1mmol/L，Lac0.9mnol/L，Hct35%，HCO3-9.2mmol/L，BE-19.0mmol/L。復查血常規(guī)五分類：白細胞：7.3×109/L；中性粒細胞百分比：70.40%↑；淋巴細胞百分比：21.70%，紅細胞數(shù)：4.73×1012/L；血紅蛋白濃度：155.0g/L；血小板數(shù)：×109/L；復查腎功能（三項）：尿素氮：11.5mmol/L↑；肌酐：52.0mmol/L↓；尿酸：224.0mmol/L。血培養(yǎng)+藥敏[2018-07-1209649：43]：未見異常。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：95U/L↑；谷草轉(zhuǎn)氨酶：184U/ L↑；總蛋白：49.4g/L白蛋白：25.0g/LT，球蛋白：24.4：L↓；c反應(yīng)蛋白：57.38mg/L↑：降鈣素原：3.790ng/L↑。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酸：67U/ L↑；谷草轉(zhuǎn)氨：99U/L↑；總蛋白：44.4g/L↓；白蛋白：23.5g/L↓；球蛋白：20.9g/L↓；C反應(yīng)蛋白：22.84mg/L↑；降鈣素原：3.030ng/ mL↑。胸片（2018-07-08），右肺門影稍增濃，右肺下野見小片狀密度，邊界模糊。提示診斷：右肺征象考慮支氣管炎癥。顱腦CT：兩側(cè)大腦半球形態(tài)如常，腦白質(zhì)密度偏低。腦室未見擴大或變形，中線結(jié)構(gòu)居中，腦溝、腦池未見異常。手術(shù)日期及名稱：無傷口愈合情況，合并癥。

出院診斷：（1）膿毒血癥；（2）重度營養(yǎng)不良；（3）支氣管肺炎；（4）低血糖；（5）電解質(zhì)代謝紊亂；（6）代謝性酸中毒；（7）肝酶異常；（8）低蛋白血癥；（9）鵝口瘡。

出院時情況：好轉(zhuǎn)。患兒無發(fā)熱、氣促，無呻吟、尖叫、驚跳，無腹脹、嘔瀉，夜間睡眠可，吃奶可，自允配方奶 配方奶40ml，q3h；能量包（10%GS+小兒氨基酸+濃氯化鈉+氯化鉀+水溶性維生素）24h外周靜脈營養(yǎng)，可較快完成，無吐奶、嗆咳，查體：精神可，反應(yīng)可，全身皮膚紅潤，前囟平軟、張力不高，口唇紅潤，咽部未見異常，雙肺呼吸音粗稍粗，未聞及干濕性啰音，心腹查體未見異常。四肢肌力及肌張力可。

出院醫(yī)囑：（1）避免受涼；（2）注意飲食，加強營養(yǎng)；（3）按時服藥（頭孢克洛0.02g/tid，伊可欣1500）；（4）隨診。

2 護理干預

2.1 營養(yǎng)護理

由于患兒出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良現(xiàn)象，自身水電解質(zhì)以及酸堿水平失衡，導致身體條件差。在進行護理過程中，主要以配方奶喂養(yǎng)為主，配方奶40ml，q3h；能量包（10%GS+小兒氨基酸+濃氯化鈉+氯化鉀+水溶性維生素）24h外周靜脈營養(yǎng)。

2.2 并發(fā)癥護理

感染性休克：密切觀察患兒神志、體溫、脈搏、呼吸、面色、尿量等變化，若發(fā)現(xiàn)煩躁、哭鬧不安、呻吟、體溫升高或降低、呼吸急促、面色蒼白或發(fā)紺、尿量減少，應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助醫(yī)生搶救[7，8]。水電解質(zhì)代謝紊亂：觀察皮膚彈性、尿量等情況，若高熱則多喂水；遵醫(yī)囑及時補充體液和電解質(zhì)。

2.3 呼吸道護理

確?；純汉粑罆惩?，將其床頭抬高至30°左右，嚴格按照醫(yī)囑要求予以患兒每分鐘5L面罩吸氧，每天2次霧化，隨后對患兒后背進行叩擊，情況需求下實施吸痰處理。

2.4 控制感染

增強患兒脈搏與體溫變化情況觀察力度，若患兒體溫異常升高則及時與主治醫(yī)生聯(lián)系，根據(jù)醫(yī)囑要求予以患兒冰袋、退熱貼或者是溫水擦拭等一系列物理降溫方式，同時配合及時補液、藥物降溫（例如：0.5ml美林）確?；純后w溫長時間維持在正常范圍內(nèi)。在予以患兒抗菌藥（美羅培蘭，q8h）過程中，對患兒不良反應(yīng)及療效進行詳細記錄，針對異常情況及時處理[9，10]。

2.5 心理護理

由于該疾病較為特殊且嚴重，因此患兒家屬內(nèi)心會出現(xiàn)恐懼、擔憂等一系列負面情緒，從而降低治療信心。此時，護理人員需采用通俗易懂方式為患兒家屬講解護理、治療以及疾病相關(guān)知識，從而增強患兒家屬治療信心，創(chuàng)建良好護患關(guān)系[11，12]。

2.6 健康宣教

據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)大部分患兒家屬對于重度營養(yǎng)不良伴膿毒血癥疾病認知不足，鑒于此，護理人員需要反復叮囑患兒家屬，患兒日常個人衛(wèi)生以及飲食與病情康復之間必要性，結(jié)合患兒實際狀況開展針對性飲食指導工作[13，14]。

3 護理工作人員分配與職責

3.1 護士長

經(jīng)過責任護士講解完患兒病例以后，患兒病情危重，需開展有效護理干預措施。

3.2 責任護士

（1）增強患兒病情觀察力度：由于該疾病患兒病情十分危急，因此需增強巡視力度，每間隔15min至半小時左右進行一次巡視，主要觀察患兒神志變化情況、面色變化情況以及生命體征變化情況。特別是處于夜間3點至6點時間段，此刻患兒極易發(fā)生低血糖反應(yīng)，若出現(xiàn)異常狀況，則需在第一時間上報主治醫(yī)生，積極配合進行處理。（2）吸氧治療：對患兒予以低流量濕化吸氧，在進行檢查過程中需定期對鼻導管進行更換，從而確?；純韩@得有效吸氧，同時針對缺氧改善情況進行觀察。（3）保暖工作：將患兒放置于恒溫箱中，控制在32℃、體溫控制在36℃～37℃、濕度55%～65%，每日護理治療應(yīng)集中進行，防止長時間暴露，從而抑制溫度上升，促使患兒病情惡化，增強硬腫消退情況觀察力度。（4）喂養(yǎng)護理：隨著患兒吮吸能力逐漸增強，予以全奶，30ml/d，3h/次。（5）皮膚護理：確保患兒皮膚長時間處于干燥狀態(tài)，每次大小便以后均對其肛周采用溫熱紗布進行清潔，隨后涂抹20%鞣酸軟膏，保持床單整潔度，定時對患兒體位進行調(diào)整。（6）增強患兒口腔以及眼部護理，避免引發(fā)其他并發(fā)癥發(fā)生。（7）輸液護理：對滴注速度做出適當調(diào)整，4滴/min～6滴/min，防止患兒出現(xiàn)肺水腫或者是急性心衰等并發(fā)癥。（8）整個護理操作過程嚴格按照無菌操作實施，確保每日室內(nèi)通風性，做好溫箱消毒隔離工作。

3.3 主管護師

（1）若早產(chǎn)兒自身體溫偏低或者是偏高均會引起氧消耗量增加，因此需要予以中性環(huán)境溫度。查看在溫箱內(nèi)患兒的反應(yīng)情況，舒適的溫濕度可增強患兒舒適度，有效消退下肢硬腫，促使患兒正常生長發(fā)育。倘若溫度較低，則會引起反應(yīng)差、四肢涼、皮膚發(fā)花；若溫度過高，會引起面色紅、呼吸增快以及吵鬧不安，患兒體溫最佳控制在36.5℃～37.4℃。（2）由于患兒自身呼吸中樞系統(tǒng)尚在發(fā)育過程中，因此調(diào)節(jié)功能相對較差，呼吸機能相對較弱，會出現(xiàn)呼吸淺快、哭聲低弱以及結(jié)率不規(guī)則等現(xiàn)象。同時，部分患兒還會伴有青紫或者是呼吸暫停，所以需要增強患兒呼吸深淺度、呼吸頻率以及呼吸節(jié)律觀察力度，一旦出現(xiàn)異常及時進行處理。

4 討論

基于營養(yǎng)素缺失種類，臨床即將其分為混合型、單純饑餓型或者是干瘦型、急性內(nèi)臟蛋白消耗型或者是低蛋白血癥型，而根據(jù)病因類型進行分類可分為繼發(fā)性和原發(fā)性，其中原發(fā)性是由于在日常飲食過程當中由于營養(yǎng)攝入不足，從而引發(fā)營養(yǎng)不良；而繼發(fā)性主要是營養(yǎng)素或者是食物正常供應(yīng)狀況之下，受到其他因素影響導致營養(yǎng)素再利用時發(fā)生障礙從而引發(fā)疾病。結(jié)合流行病學結(jié)果指出，該疾病并不具備傳染性，根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》指出，中國有將近6.0%左右人群存在營養(yǎng)不良，與2002年時間段相對比，顯著降低2.5%左右，而全球在2007年時間段兒童因該疾病死亡共45%左右。年齡階段在5歲以下兒童、患有胃腸道疾病者以及老年群體等最容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。與非發(fā)展中國家相比，發(fā)展中國家出現(xiàn)營養(yǎng)不良概率顯著偏高，特別是南亞地區(qū)以及非洲地區(qū)等最為嚴重。而在中國與城市相比，農(nóng)村地區(qū)更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，也別是貧困山區(qū)。導致患者出現(xiàn)原發(fā)性營養(yǎng)不良是由于經(jīng)濟因素或者是社會因素，從而引起食物缺乏。而繼發(fā)性營養(yǎng)不良是由于慢性消耗性疾病所致，導致其他營養(yǎng)素蛋白質(zhì)或者是能量的吸收或者是消耗增加。若患者未能或去早期有效治療，則會引發(fā)一系列并發(fā)癥，例如：口角炎、低鈉血癥、維生素D缺乏癥、感染以及膿毒血癥等，其中在重度營養(yǎng)不良兒童中膿毒血癥發(fā)病率最高，嚴重影響患兒身心健康。

重度營養(yǎng)不良疾病中最常見并發(fā)癥為膿毒癥，是一種因感染從而引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征。該疾病病情兇險且發(fā)病率較高，成為當前重癥監(jiān)護病房內(nèi)非心臟病人死亡核心因素。膿毒癥嚴重程度可分為膿毒癥、嚴重膿毒癥以及膿毒性休克等，若未能予以患兒早期有效治療，則會增加患兒死亡率。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥具有極高發(fā)病率，在全球每年新發(fā)病率共1800萬人次左右，在美國有將近75萬，并且每年以1.5%～8.0%趨勢不斷上漲，因該疾病死亡人次在21.5萬左右。國外流行病學調(diào)查顯示，該疾病病死率遠超于心肌梗死，醫(yī)療耗費大，對人體生活質(zhì)量以及身體健康造成嚴重影響。目前該并發(fā)癥發(fā)病機制尚未明確，但大多數(shù)研究人員認為該疾病的發(fā)生和組織損傷以及宿主對不同感染病原微生物及其毒素的異常反應(yīng)、免疫功能障礙、復雜全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、凝血功能異常以及基因多態(tài)性等，和多器官病理生理變化以及機體多系統(tǒng)變化之間存在密切聯(lián)系。外周血白細胞>12×109 /L或<4×109/L或未成熟細胞>10%、體溫>38℃或<36℃、呼吸頻率>20次/分或PaCO2<32mmHg以及心率>90次/分等是該并發(fā)癥主要臨床表現(xiàn)，同時患者還會伴有外周血管細胞增加、呼吸急促、發(fā)熱或者是心動過速等。據(jù)大部分研究報道指出，針對重度營養(yǎng)不良伴膿毒血癥患兒進行有效治療過程中配合護理干預措施意義重大，可顯著提升整體治療效果，加快患兒病情康復進度[15]。針對重度營養(yǎng)不良且伴有膿毒血癥患兒，在開展有效治療過程同時還需加入針對性護理干預措施，從通過增強患兒各項生命體征監(jiān)測力度、健康宣教、并發(fā)癥觀察與預防、呼吸道護理、營養(yǎng)支持、健康宣教、心理干預、控制感染等方面著手，抑制各類其并發(fā)癥發(fā)生，減輕患兒痛苦，加病情康復。

由此可見，常規(guī)護理方式缺乏一定針對性和全面性，因此不利于用于干重度營養(yǎng)不良伴膿毒血癥患兒。而針對性護理干預措施屬于一種新型護理模式，更加具有全面性，結(jié)合患兒實際情況，開展針對性護理干預措施。

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