改良固定靜脈留置針在兒科中的應(yīng)用價(jià)值

李秀琳 閆曉麗 王會(huì)肖 張曉娟 劉翠霞 王玲芹 李蘭鳳

留置針是由成分特殊的生物材料制成，相比普通的物質(zhì)材料，它更為柔軟、光滑、不易打折，能夠隨意的根據(jù)血管彎曲而發(fā)生變化，操作方便簡(jiǎn)單，培訓(xùn)后易掌握，對(duì)血管刺激小，更為方便、安全、迅速。留置針最初在20世紀(jì)60年代應(yīng)用于歐美國(guó)家，目前也已全面應(yīng)用于國(guó)內(nèi)臨床中，特別是針對(duì)嬰幼兒，已成為治療的主要人群，它帶來(lái)的作用不容小覷[1]。它的使用不僅減少了護(hù)士的工作強(qiáng)度，更重要的是它大大減輕了嬰幼兒反復(fù)進(jìn)行穿刺的痛苦，提高了治療效果，得到了家屬的滿(mǎn)意和認(rèn)可[2]。但是嬰幼兒四肢皮下脂肪較為豐滿(mǎn)，血管細(xì)、短且不直，不易被發(fā)現(xiàn)，若選用頭皮血管雖容易穿刺但是固定難度較高，容易脫管，加之?huà)胗變旱恼J(rèn)知能力不全，在穿刺過(guò)程中受到刺激會(huì)進(jìn)行強(qiáng)烈反抗，這對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)講是個(gè)極大的挑戰(zhàn)，因而在患兒不能像成人一樣配合治療的過(guò)程中，留置針的合理有效固定極為重要[3]。改良靜脈留置針固定方法則是在傳統(tǒng)留置操作基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行一系列操作調(diào)整，進(jìn)一步優(yōu)化操作難度，延長(zhǎng)留置時(shí)間，降低患兒的穿刺痛苦[4]。本文列舉400例年齡在0～6歲且需要進(jìn)行住院輸液治療或者需要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓患兒進(jìn)行回顧性分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年5月我院年齡0～6歲且病理學(xué)綜合診斷為需要進(jìn)行住院輸液治療或者需要監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓患兒400例設(shè)為研究對(duì)象。對(duì)照組患兒中男101例，女99例；年齡0～6歲，平均年齡(3.55±0.25)歲。小兒肺炎62例，小兒腸炎70例，小兒上呼吸道感染68例。觀察組患兒中男102例，女98例；年齡0～6歲，平均年齡(3.54±0.24)歲。小兒肺炎61例，小兒腸炎68例，小兒上呼吸道感染71例。2組性別比、年齡、疾病類(lèi)型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 一般臨床資料情況 n=200

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒資料齊全；(2)患兒或者患兒家屬配合此次研究?jī)?nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重癥肝腎功能障礙患兒；(2)合并嚴(yán)重心腦疾病的患兒；(3)知曉研究情況后其家屬拒絕簽署知情同意書(shū)的患兒。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)靜脈留置針固定方法:參照組行常規(guī)靜脈留置針固定方法，主要為常規(guī)橫向或縱向粘貼的方式。在靜脈輸液治療前，常規(guī)消毒皮膚需要使用酒精棉片，其可以脫去兒童皮膚的一部分油脂，增加皮膚與透明敷貼的粘合度，提升靜脈留置的時(shí)間。常規(guī)消毒穿刺成功后，以穿刺點(diǎn)為中心，使用無(wú)菌透明敷貼初步固定留置針，再使用膠布固定留置針延長(zhǎng)管，最后使用膠布或者彈力繃帶進(jìn)行外固定。

1.3.2 改良靜脈留置針固定方法：研究組行改良靜脈留置針固定方法。醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童患者改良后菱形固定法固定，即常規(guī)消毒前使用酒精棉片擦拭穿刺部位，消毒穿刺成功后，使用菱形固定留置針。醫(yī)護(hù)人員撕下第一條膠布粘壓在針座下方粘貼延長(zhǎng)管，粘貼前首先纏繞一圈，避免后續(xù)活動(dòng)拉扯管道，保證無(wú)張力松緊適宜，然后繼續(xù)將留置針延長(zhǎng)管上的單手夾調(diào)整位置，盡可能將其放置在留置針距根部1/3左右的地方，固定好具體位置，然后使用備好第二條長(zhǎng)度適宜的膠布粘貼延長(zhǎng)管封閉針座的具體位置，在膠布上需要明確寫(xiě)好穿刺者，穿刺時(shí)間，穿刺日期以及部分注意備注的細(xì)節(jié)，纏繞黏貼盡可能重疊第一條膠帶的第一圈，保證粘黏的敷貼覆蓋處可以保證一個(gè)密閉的無(wú)菌區(qū)域，減少穿刺部位被感染的可能性，同時(shí)使透明敷貼的對(duì)角線(xiàn)貼于留置針及穿刺血管的正上方無(wú)張力黏貼，留置針的針柄位置避開(kāi)透明敷貼的正中點(diǎn)。在連接好分隔膜的輸液接頭之后，再使用膠布U型，注意外側(cè)粘貼時(shí)需要注意避免關(guān)節(jié)或者高活動(dòng)處的U型固定，保證高于導(dǎo)管的尖端，避開(kāi)血管走形，減少血液回流。在固定分隔膜與肝素帽連接部位的時(shí)候，需要將膠帶以“Q” 形緊密粘合導(dǎo)管，減輕局部皮膚的損傷，緩沖對(duì)局部皮膚的壓力。避免可能會(huì)導(dǎo)致不適的相關(guān)醫(yī)療材質(zhì)直接接觸皮膚，患者可能在正?；顒?dòng)的時(shí)候?qū)е掠膊馁|(zhì)直接壓在皮膚上，盡可能在操作過(guò)程中保證保護(hù)患者以及緩沖穿刺點(diǎn)的作用。同時(shí)，控制好分隔膜接頭的一定活動(dòng)度，控制好留有空隙的程度，避免其過(guò)松導(dǎo)致滑落，也不能過(guò)緊導(dǎo)致持續(xù)壓迫局部皮膚，避免有可能存在的相關(guān)穿刺以及穿刺之后的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員然后將膠布圍繞著手臂適當(dāng)松緊輕輕得環(huán)繞1周，保證粘貼平整后，壓在3M透明敷料的上方邊緣。如此操作可以明顯降低由于透明敷料松脫或其余原因?qū)е聦?dǎo)管脫出的情況，實(shí)現(xiàn)皮膚上膠帶的無(wú)張力粘貼，還可以降低透明敷料邊緣卷邊出現(xiàn)的可能性?；蛘哚t(yī)護(hù)人員在最后可以使用網(wǎng)狀彈力繃帶或網(wǎng)狀繃帶帽進(jìn)行外固定。在使用前，醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行規(guī)范性的整體護(hù)理培訓(xùn)，保證每一位醫(yī)護(hù)人員均可以得到相關(guān)技能操作以及工作責(zé)任意識(shí)的培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員上崗工作前，一定要經(jīng)過(guò)相關(guān)技能以及職業(yè)道德的考核，只有考核及格后才可到工作崗位，才可以對(duì)患者開(kāi)展改良后的靜脈留置針固定操作。操作前還需要在科室內(nèi)部建立責(zé)任工作小組，小組工作人員需要包含具體操作人員、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)以及患者主治醫(yī)生等，對(duì)兒童患者改良后靜脈留置針固定使用的相關(guān)情況進(jìn)行監(jiān)督與管理。保證改良靜脈留置針固定方法的順利實(shí)施。

1.4 指標(biāo)判定

1.4.1 留置不良反應(yīng)主要為：穿刺點(diǎn)出血、針頭滑出、透明敷料卷邊松脫等情況，留置不良反應(yīng)發(fā)生率=(穿刺點(diǎn)出血+針頭滑出+透明敷料卷邊松脫)/總治療人數(shù)×100%。

1.4.2 護(hù)理工作量：要求護(hù)理人員根據(jù)靜脈留置針固定方法操作技術(shù)難度、操作風(fēng)險(xiǎn)以及操作耗時(shí)對(duì)其進(jìn)行1～5分的評(píng)價(jià)，護(hù)理工作量量表總分15分。靜脈留置針固定方法操作技術(shù)難度越高評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)便越高，靜脈留置針固定方法操作風(fēng)險(xiǎn)越高評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)便越高，靜脈留置針固定方法操操作耗時(shí)越高評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)便越高。量表總分越高證明護(hù)理工作量越高。

1.4.3 靜脈留置時(shí)間：醫(yī)護(hù)人員根據(jù)實(shí)際情況記錄留置針的留置時(shí)間。

1.4.4 Wong-Baker面部表情疼痛量表：根據(jù)患兒的表情進(jìn)行疼痛情況的評(píng)估。0分：無(wú)痛；2 分：有點(diǎn)痛；4分：輕微疼痛；6分：疼痛明顯；8分：疼痛嚴(yán)重；10分：疼痛劇烈。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒留置不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較 研究組留置不良反應(yīng)發(fā)生率、穿刺點(diǎn)出血、針頭滑出以及透明敷料卷邊松脫發(fā)生情況低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患兒留置不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較 n=200,例(%)

2.2 2組患兒護(hù)理人員的護(hù)理工作量情況比較 研究組患者操作技術(shù)難度得分[(3.32±0.25)分]高于參照組[(4.21±0.40)分]，研究組患者操作風(fēng)險(xiǎn)得分[(3.65±0.20)分]高于參照組[(4.25±0.55)分]，研究組患者操作耗時(shí)得分[(3.06±0.28)分]高于參照組[(4.32±0.63)分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患兒護(hù)理工作量情況比較 n=200,分,

2.3 2組患兒靜脈留置時(shí)間比較 研究組患者平均靜脈留置時(shí)間[(7.32±1.85)d]長(zhǎng)于參照組患者的平均靜脈留置時(shí)間[(6.21±1.40)d]，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患兒靜脈留置時(shí)間情況比較

2.4 2組患兒Wong-Baker面部表情疼痛量表情況比較 研究組患者Wong-Baker面部表情疼痛量表得分[(3.28±0.95)分]情況低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患兒Wong-Baker面部表情疼痛量表情況比較 n=200,分,

3 討論

留置針主要是由生物材料制成，其材質(zhì)較為特殊，可以根據(jù)患者輸液過(guò)程中的需求沿著血管的曲度進(jìn)行彎曲變化，其不容易折出折痕，也更為光滑柔軟。護(hù)理人員在使用留置針過(guò)程中不需要高難度的操作，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)后均可以有效操作，入門(mén)簡(jiǎn)單[5]。且其在使用留置過(guò)程中，不會(huì)給患者血管帶來(lái)較為明顯的刺激，有著更為迅速、安全以及方便的使用優(yōu)勢(shì)[6]。目前兒童住院患者數(shù)量增加，需要輸液治療的人數(shù)也隨之增加。根據(jù)靜療規(guī)范的具體內(nèi)容，留置針技術(shù)當(dāng)前被廣泛使用在兒童患者疾病干預(yù)治療過(guò)程[7]。但是兒童(尤其是新生兒)其皮膚十分嬌嫩，其皮膚厚度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于正常健康人，且真皮中的膠原纖維含量少，缺乏彈性，汗腺、皮脂腺分泌功能較旺盛[8]。且其四肢皮下脂肪較為豐滿(mǎn)、短且不直，直徑很小，在輸液治療很難發(fā)現(xiàn)。尤其是行嬰幼兒頭皮血管穿刺，雖然有著其血管相對(duì)于其余身體部位更容易找到，但是其由于在頭部很難得到有效固定[9]。再加上兒童認(rèn)知不高，對(duì)于留置針使用并沒(méi)有意識(shí)到嚴(yán)重性，不重視留置針使用后的注意事項(xiàng)，并不配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理措施。甚至部分年紀(jì)小的患者在留置針使用過(guò)程中并不配合醫(yī)護(hù)人員，出現(xiàn)了強(qiáng)烈反抗的情況。為了延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間，保證患者留置針使用的依從度，需要重視留置針的合理有效固定[10]。

留置針的使用明顯緩解了護(hù)理人員的工作壓力，合理規(guī)劃了當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理人員的資源安排，將不必要的護(hù)理人力資源浪費(fèi)情況進(jìn)行了優(yōu)化改善[11]。但是在實(shí)際使用靜脈留置針的過(guò)程中，小兒哭鬧、易出汗、好動(dòng)、不合作等易導(dǎo)致留置針穿刺點(diǎn)出血、滲出、敷料卷邊、松脫甚至脫管，均在一定程度上會(huì)導(dǎo)致留置針的使用時(shí)間變短，為了滿(mǎn)足整體治療要求，不得不增加患兒的穿刺次數(shù)，導(dǎo)致患兒對(duì)于穿刺針有更大的抗拒，更不愿意依從醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理糾紛發(fā)生率上升，患者滿(mǎn)意度降低，也增加了住院費(fèi)[12]。上述情況在一定程度上影響了留置針使用的優(yōu)勢(shì)與價(jià)值，如何延長(zhǎng)留置針使用，安全固定留置針是當(dāng)前相關(guān)人員的主要研究?jī)?nèi)容之一。常規(guī)護(hù)理管理工作在較長(zhǎng)時(shí)間使用之后，可能會(huì)由于患者出汗導(dǎo)致粘黏效果不佳，引起留置針折疊以及脫出等情況。透明敷料使用不當(dāng)會(huì)影響其固定效果，進(jìn)一步出現(xiàn)松動(dòng)或者卷邊，導(dǎo)致無(wú)菌環(huán)境受到了負(fù)面影響，不僅可能會(huì)影響患者正常靜脈輸液的進(jìn)行，還可能會(huì)導(dǎo)致針眼感染，增加留置針不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。楊巧芳等[13]在文獻(xiàn)中說(shuō)明臨床常用留置針的固定方法，穿刺點(diǎn)容易出血，導(dǎo)管兩側(cè)留有空隙，易使導(dǎo)管移位脫出，不利于留置針優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。陳梅雪等[14]在文獻(xiàn)中討論了外固定的膠布或者彈力繃帶的使用情況，其透氣性差，不易觀察穿刺點(diǎn)及周?chē)つw情況，患兒也更容易出汗，易覆蓋穿刺點(diǎn)，其屬于留置針使用不良之處。王素敏[15]進(jìn)一步分析拔出留置針時(shí)，膠布粘合皮膚或頭發(fā)等使用風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，彈力繃帶松緊度不易把控，太緊容易引起機(jī)械性壓傷，太松無(wú)法起到固定作用。上述文獻(xiàn)均指出常規(guī)留置針固定方式存在的不足之處，研究人員在此基礎(chǔ)上，提出了改良留置針固定方法，盡可能提高固定效果，延長(zhǎng)留置時(shí)間。

本課題將改良留置針固定方法應(yīng)用到臨床，改變透明敷貼的粘貼方向，將透明敷貼的對(duì)角線(xiàn)貼于留置針及穿刺血管的正上方，無(wú)張力黏貼，肝素帽避開(kāi)透明敷貼的正中點(diǎn)，這樣增加了透明敷貼和留置針外露部分的黏貼長(zhǎng)度，也使肝素帽避開(kāi)了機(jī)械壓迫的重力點(diǎn)，減少了壓瘡的發(fā)生。更適合各年齡段兒童四肢及頭部固定面積不相等的特點(diǎn)。使用膠布U型固定留置針延長(zhǎng)管，可減少延長(zhǎng)管的活動(dòng)度，避免引起患兒的注意，減少患兒主動(dòng)拔管。網(wǎng)狀彈力繃帶或網(wǎng)狀彈力帽進(jìn)行外固定，減少了與患兒皮膚的接觸面積，增加了透氣性，便于觀察穿刺部位的皮膚情況，且適合不同年齡的患兒，取材方便，價(jià)格低廉，不會(huì)增加患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。張俊燕[16]分析了72例新生兒輸液治療，在其臨床應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)了新生兒輸液治療的觀察治療效果良好。所以此種留置針的固定方法更適用于兒童患者的留置針固定，有著十分廣闊的應(yīng)用前景，具有很高的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。

研究組患者留置不良反應(yīng)發(fā)生率情況低于參照組；研究組患者護(hù)理人員工作量低于參照組；研究組患兒的靜脈留置時(shí)間高于參照組；研究組患兒Wong-Baker面部表情疼痛量表評(píng)分結(jié)果低于參照組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，改良靜脈留置針固定方法的使用在臨床上可以延長(zhǎng)患者留置針使用的時(shí)間，降低在留置針使用過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，患者可以更輕易接受留針帶來(lái)的疼痛。同時(shí)對(duì)于護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，改良后靜脈留置針固定方法不僅僅改善了固定方法操作技術(shù)難度，使得操作風(fēng)險(xiǎn)下降，減少了操作耗時(shí)，最終減少護(hù)理人員工作量，提高醫(yī)院人力資源的合理使用。