藥品集中帶量采購與醫(yī)保談判政策的協(xié)同作用

譚清立 郭潤鎰 孫慧琳 于大川

摘 要 目的：探討藥品集中帶量采購（簡稱“帶量采購”）與醫(yī)保談判政策的協(xié)同作用。方法：運用文獻分析法、政策解讀法、訪談法，從經(jīng)濟效益和社會效益兩方面對帶量采購和醫(yī)保談判的協(xié)同作用進行分析，針對藥品供給與使用中出現(xiàn)的問題提出相應建議。結(jié)果與結(jié)論：帶量采購與醫(yī)保談判在經(jīng)濟效益方面的協(xié)同作用包括優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾?，提升資金使用效率;優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)，降低交易成本;推進醫(yī)療保障信息平臺聯(lián)網(wǎng)，降低信息交流成本。帶量采購與醫(yī)保談判在社會效益方面的協(xié)同作用包括考核藥品質(zhì)量評價相關(guān)指標，完善藥品質(zhì)量評價體系;提高醫(yī)療服務水平，形成總額預算管理下的復合式醫(yī)保支付方式;以市場撬動企業(yè)監(jiān)管，減少政府監(jiān)管壓力。相關(guān)部門應繼續(xù)加強對醫(yī)療機構(gòu)的綜合治理，減少不合理用藥現(xiàn)象;加強政策銜接，避免醫(yī)保藥品調(diào)整政策執(zhí)行不暢，使帶量采購和醫(yī)保談判的政策紅利更多地通過制度改革和資金優(yōu)化配置等方式惠及人民群眾。

關(guān)鍵詞 藥品集中帶量采購;醫(yī)保談判;協(xié)同作用;醫(yī)療改革

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the synergy between centralized drug volume-based purchasing （called “volume- based purchasing” for short） and medical insurance negotiation policy. METHODS： From the aspects of economic and social benefits， the synergy of volume-based purchasing and medical insurance negotiation was analyzed by using the methods of literature analysis， policy interpretation and interview. The corresponding suggestions were put forward for the problems of the supply and use of drugs. RESULTS & CONCLUSIONS： The synergy of volume-based purchasing and medical insurance negotiation in terms of economic benefits include medical insurance fund management optimization to improve fund utilization efficiency improvement; medical insurance fund payment optimization to reduce transaction cost; network promotion of medical security information platform to reduce the cost of information exchange. The synergy of volume-based purchasing and medical insurance negotiation in terms of social benefits includes relevant index assessment of drug quality evaluation to improve drug quality evaluation system; medical service level improvement to form compound medical insurance payment mode under total budget management; enterprise supervision driven by market to reduce the pressure of government supervision. The relevant departments should continue to strengthen the comprehensive management of medical institutions to reduce the phenomenon of irrational drug use; strengthen policy convergence， avoid the poor implementation of medical insurance drug adjustment policy， so that the policy dividend of volume-based purchasing and medical insurance negotiation can benefit the people more through system reform， optimal allocation of funds， etc.

KEYWORDS? ?Centralized drug volume-based purchasing; Medical insurance negotiation; Synergy; Medical reform

藥品集中帶量采購（以下簡稱“帶量采購”）是近年來我國著力解決人民“看病難、看病貴”問題的有力舉措，實施效果顯著[1-2]。從2018年11月“4+7”帶量采購到2021年1月第四批帶量采購，國家采取了量價掛鉤、招采合一等策略，使大批藥品的價格大幅降低，切實地減輕了人民群眾的用藥負擔[3]。同時，醫(yī)保談判也取得較大進展：從2015年國家首次開啟醫(yī)保藥品價格談判到2020年第6次醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，醫(yī)保談判制度不斷優(yōu)化;特別是2018年國家醫(yī)療保障局（以下簡稱“國家醫(yī)保局”）的成立，為醫(yī)保談判的規(guī)范化引領(lǐng)了方向。國家醫(yī)保局作為買方代理，其所擁有的市場優(yōu)勢可以降低企業(yè)虛高的藥品銷售價格，進而逐漸形成醫(yī)?；鹂煽?、患者受益、企業(yè)資金利用效率提升的醫(yī)保新局面[4]。帶量采購通過整合地方藥品市場需求，采取以量換價策略，讓人民群眾能用上性價比高的藥品;醫(yī)保談判則著眼于原研藥這類高價藥，補充帶量采購中重大疾病和罕見病藥品不足的短板;兩者協(xié)同進行，有利于根據(jù)不同人群的特點，個性化配置醫(yī)療資源，進而顯著提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

本文運用文獻分析法、政策解讀法和訪談法分析醫(yī)保談判和帶量采購的協(xié)同作用，具體從兩者在經(jīng)濟效益方面和社會效益方面的協(xié)同作用展開分析，探討其取得的成就和存在問題，并提出針對性建議，助力其協(xié)同水平的進一步提升，最終為帶量帶購和醫(yī)保談判的進一步完善提供理論參考。

1 帶量采購與醫(yī)保談判協(xié)同作用概述

帶量采購和醫(yī)保談判本質(zhì)上都是為了降低人民群眾的用藥負擔，但在政策實施的側(cè)重點不同：帶量采購主要針對用量大、采購金額高的藥品，包括醫(yī)保目錄內(nèi)和目錄外藥品;而醫(yī)保談判主要是將在專利期內(nèi)的藥品或獨家藥品納入醫(yī)保范圍的準入談判，以及目錄常規(guī)調(diào)整（調(diào)入和調(diào)出）。雖然兩者針對的藥品種類不同，但都采取了以量換價的策略（圖1）。目前我國帶量采購已經(jīng)初見成效，不僅抑制了虛高的藥品價格，而且?guī)Я坎少徍蟮尼t(yī)?；鸾Y(jié)余可為醫(yī)保談判目錄擴容提供資金支持，促成帶量采購和醫(yī)保談判的協(xié)同推進，在實現(xiàn)醫(yī)保基金控費目標的同時提升醫(yī)?；鸬睦眯蔥5]。

在我國，由于競爭對手較少、需求端議價能力不高等現(xiàn)實情況，專利到期的創(chuàng)新藥依然占據(jù)著主要的市場份額，具有較強的壟斷性，而直到“4+7”帶量采購的實施才逐步改變這一局面[6]。帶量采購在消除虛高藥價、降低醫(yī)療機構(gòu)藥占比、減輕患者負擔等方面都起到了積極作用[7]。但筆者認為其最大的基礎性意義，在于減少了醫(yī)保基金的無效支出，促進了醫(yī)保基金利用效率的提升，進而使得醫(yī)保談判工作在醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整、引入新的原研藥等方面有了更多的調(diào)整空間。

前三批帶量采購在各地開展的過程中始終遵循《國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案》（以下簡稱《方案》）的基本要求：始終堅持以人民為中心、堅持依法合規(guī)、堅持市場機制與政府作用相結(jié)合，重點對參加企業(yè)、藥品范圍、入圍標準和集中采購形式四個方面作出具體要求[8]。而在《國務院辦公廳關(guān)于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》中，又對基本原則提出了新要求：以需求為導向，堅持質(zhì)量優(yōu)先;發(fā)揮市場的調(diào)節(jié)作用，促進競爭;堅持招采合一、量價掛鉤相結(jié)合的政策;加強部門溝通，促進政策協(xié)同[9]。這些基本原則的細化表明我國帶量采購政策逐漸走向規(guī)范化。在藥品范圍方面，除了通過一致性評價的仿制藥以外，我國又將《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)使用量大、支出占比高的藥品納入采購范圍，將國內(nèi)上市的臨床必需、質(zhì)量可靠的各類藥品逐步納入目錄，發(fā)揮目錄應有的作用。在競爭規(guī)則方面，國家對通過一致性評價的仿制藥、原研藥和參比制劑不設置質(zhì)量分組;對未通過一致性評價藥品的帶量采購，要按照質(zhì)量要求，探索建立基于大數(shù)據(jù)的臨床使用綜合評價體系。在政策試點的過程中，帶量采購根據(jù)實際情況不斷調(diào)整和規(guī)范，逐步覆蓋更大的藥品范圍、明確藥品采購標準、完善采購相關(guān)規(guī)則。

與此同時，醫(yī)保談判在保證基本藥品供應的基礎上，讓更多獨家創(chuàng)新藥進入目錄，使得各類臨床組別的藥品覆蓋范圍進一步擴大，更有利于滿足廣大參保居民的基本用藥需求。在2016年以前，我國醫(yī)保藥品目錄更新慢，藥品保持著較高定價，但自從2016年首批國家藥品價格談判啟動后，高價藥必須經(jīng)過醫(yī)保談判大幅度降價后才能進入醫(yī)保藥品目錄[6]。2018年國家醫(yī)保局正式成立后，藥品價格談判機制逐漸成熟;除了新增談判藥品外，在2020年還出現(xiàn)了降低目錄內(nèi)高價藥品價格、對目錄內(nèi)專利到期藥品進行專項談判的新舉措。結(jié)合近幾年的醫(yī)保談判趨勢，醫(yī)保談判將會加速原研藥企業(yè)各類藥品的“專利懸崖”（指企業(yè)在一項利潤豐厚的專利失效后其收入大幅度下降）的到來[6]。而在帶量采購方面，“專利懸崖”這一現(xiàn)象也產(chǎn)生了連環(huán)效應：針對專利到期的原研藥，諸多仿制藥企業(yè)開展仿制，又與醫(yī)保談判的新趨勢聯(lián)動，使得原研藥企過高的市場預期回落到正常水平，專利到期的原研藥的虛高藥價在市場機制下回到合理的價格區(qū)間。

帶量采購和醫(yī)保談判聯(lián)動，使國內(nèi)相對零散的藥品市場整合起來，國家在與藥企的市場博弈中牢牢掌握了議價權(quán)，既提升了醫(yī)?？刭M水平，又大幅降低了藥價;但在藥品的供應-使用鏈條和醫(yī)?；鹗褂梅矫嫒匀恍枰訌娬O(jiān)管，才能使帶量采購與醫(yī)保談判的政策紅利由上而下傳導到基層醫(yī)療機構(gòu)和患者身上，而這也符合帶量采購和醫(yī)保談判的核心目標。

2 帶量采購與醫(yī)保談判的協(xié)同作用詳解

2.1 帶量采購與醫(yī)保談判在經(jīng)濟效益方面的協(xié)同作用

近幾年，帶量采購和醫(yī)保談判的施行節(jié)省了大量醫(yī)保基金，提高了醫(yī)保基金的使用效率，優(yōu)化了醫(yī)保基金的管理。

2.1.1 優(yōu)化醫(yī)?；鸸芾恚嵘Y金使用效率 在醫(yī)保談判和帶量采購中，帶量采購的藥品規(guī)模大且價格降幅明顯，到2020年為止，已為醫(yī)?；鸸?jié)約費用超1 000億元[1]，在節(jié)省醫(yī)?；鸱矫嫫鹬鲗ё饔?。帶量采購使一些價格高但用量大的“好藥”價格大幅下調(diào)，節(jié)省下來的費用可用于新增帶量采購藥品和支援醫(yī)保談判調(diào)入獨家藥品，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯蔥10]。而在醫(yī)保談判方面，2020年，國家醫(yī)保局采取了調(diào)出臨床價值較低的藥品，降低目錄內(nèi)費用明顯偏高和專利到期藥品的價格等舉措[11]，以達到醫(yī)?？刭M、醫(yī)保目錄擴容的目標。

2.1.2 優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)，降低交易成本 過去醫(yī)保支付和定價是由省級衛(wèi)生部門主導，醫(yī)保部門負責醫(yī)保支付，這給帶金銷售的存在留下了空間;再加上醫(yī)保部門針對外資企業(yè)和內(nèi)資企業(yè)采取不同的定價策略，使得省級衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門難以形成抑制虛高藥價的合力[12]。因此，優(yōu)化醫(yī)?；鹬Ц董h(huán)節(jié)、降低交易成本，是醫(yī)保改革亟需解決的問題，而這也是2018年國家醫(yī)保局試點“4+7”帶量采購、迅速推進醫(yī)保改革的重要原因。帶量采購實施后，藥品的采購模式發(fā)生了較大改變（圖2）?！斗桨浮分忻鞔_提到了“保證回款，降低交易成本”的要求[8]，可見降低交易成本是在醫(yī)保談判和帶量采購的支付結(jié)算工作中不得不面對的一個問題?！斗桨浮分羞€明確，醫(yī)療機構(gòu)負有藥款結(jié)算的首要責任，醫(yī)保機構(gòu)應該提前支付至少30%的預付資金，以縮減企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)成本;相關(guān)的監(jiān)管機構(gòu)必須嚴查醫(yī)療機構(gòu)不按時結(jié)算藥款的問題;醫(yī)?；鹨钥傤~預付模式為基礎，按不低于采購金額的30%預付給醫(yī)療機構(gòu);有條件的城市可試點醫(yī)保直接結(jié)算[8]。醫(yī)保直接結(jié)算可以加快醫(yī)療機構(gòu)向企業(yè)的回款，縮短回款周期，提高醫(yī)保基金支付的時效性。帶量采購和醫(yī)保談判對藥企的藥品供應能力提出了較高的要求，因而采取醫(yī)保直接結(jié)算的方式，可減少企業(yè)資金流轉(zhuǎn)壓力，對于保障藥品穩(wěn)定供應具有重要作用。

2.1.3 推進醫(yī)療保障信息平臺聯(lián)網(wǎng)，降低信息交流成本 《國務院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》指出：“受限于我國醫(yī)?；鸸芾眢w制的不完善、較為低效的監(jiān)管體系和激勵約束機制不完善等因素，我國目前存在不同形式的騙保行為，導致醫(yī)?；鸬膰乐亓魇В鸬谋O(jiān)管形勢比較嚴峻”[13]。這些不利因素將制約帶量采購和醫(yī)保談判協(xié)同工作的進一步開展，因此亟需加強醫(yī)保基金的信息化管理來提升醫(yī)?；鸸芾硇?。2019年6月27日，國家醫(yī)保局在官網(wǎng)開通“醫(yī)保業(yè)務編碼標準動態(tài)維護”窗口，該窗口的主要功能是將新時期用于醫(yī)保信息交換的醫(yī)療保障編碼標準統(tǒng)一，其編碼涵蓋了醫(yī)保業(yè)務的方方面面，為國家醫(yī)療保障信息平臺的進一步建設構(gòu)建了信息基礎，有利于促進醫(yī)保信息交流傳輸標準化，促進社會各利益相關(guān)方與國家醫(yī)保局信息平臺形成良好互動（圖3、圖4）。

2020年初，各級地方公立醫(yī)療機構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)平臺加強信息網(wǎng)絡建設，方便群眾進行線上業(yè)務辦理，有利于醫(yī)保藥品通過網(wǎng)絡平臺進行預約購買和結(jié)算，一定程度上減少了患者的出行成本。

2.2 帶量采購與醫(yī)保談判在社會效益方面的協(xié)同作用

帶量采購與醫(yī)保談判的協(xié)同有利于提升我國醫(yī)保體系的運行效率。在社會效益層面充分發(fā)揮帶量采購和醫(yī)保談判的協(xié)同作用，有利于確?；颊哂盟幍陌踩浴⑻嵘t(yī)療服務的性價比和診治方案療效、破除政府監(jiān)管的部門壁壘，提升對招標企業(yè)的監(jiān)管效率，從而減少多方面的社會成本。

2.2.1 考核藥品質(zhì)量評價相關(guān)指標，完善藥品質(zhì)量評價體系 在帶量采購和醫(yī)保談判政策中，藥品質(zhì)量對于政策的實施效果影響顯著，因此考核藥品質(zhì)量評價相關(guān)指標，是推動帶量采購和醫(yī)保談判政策高質(zhì)量執(zhí)行的重要措施，而對醫(yī)療機構(gòu)進行集中采購考核就是其中的一個重要指標?！秶裔t(yī)療保障局關(guān)于國家組織藥品集中采購和使用試點醫(yī)保配套措施的意見》指出，要以“按月監(jiān)測、年度考核”的方式，監(jiān)測已經(jīng)簽訂相關(guān)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)的帶量采購開展情況，并且要嚴格考核醫(yī)保費用和監(jiān)測醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議的管理情況;對于期限內(nèi)未正常完成中標品種采購量的醫(yī)療機構(gòu)，要部分扣減下一年醫(yī)保費用的額度;嚴格處方量的管理，對中標藥品處方量下降明顯的醫(yī)師，必須進行專項約談，進一步推進中標藥品的使用[14]。對公立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的帶量采購藥品使用情況進行考核監(jiān)督，將減少不合理用藥現(xiàn)象;同時，加強對藥品使用的考核監(jiān)督，有利于使公立醫(yī)療機構(gòu)的帶量采購藥品實際使用量和采購量處于總體平衡狀態(tài)，提升帶量采購藥品在基層醫(yī)療機構(gòu)的普及率，從而可為用藥數(shù)據(jù)的收集提供便利。群眾從帶量采購藥品的大幅降價中享受到實際的優(yōu)惠，會更加樂意反饋用藥體驗，有利于為藥品質(zhì)量評價體系的改進提供真實世界數(shù)據(jù)[15];而醫(yī)保談判中的原研藥由于價格較高（與仿制藥相比），且多為重大疾病和罕見病用藥，患者提供的實際用藥效果反饋對原研藥的藥品質(zhì)量評價將更具有參考意義。

除了醫(yī)療機構(gòu)的集中考核、基本的用藥數(shù)據(jù)收集以外，仿制藥一致性評價也是考核帶量采購和醫(yī)保談判藥品質(zhì)量的重要指標。帶量采購通過仿制藥一致性評價常態(tài)化機制對仿制藥企業(yè)進行嚴格把關(guān)，增強對仿制藥企業(yè)的藥品質(zhì)量管控，倒逼仿制藥企業(yè)健全其安全生產(chǎn)體系，客觀上壓縮了原研藥企業(yè)專利到期藥品的利潤空間，從而加強了仿制藥企業(yè)與原研藥企業(yè)之間的競爭。醫(yī)保談判則通過實施國家層面的戰(zhàn)略購買，降低了目錄內(nèi)原研藥的價格，而專家遴選和藥品經(jīng)濟性評價則為保障藥品質(zhì)量和提升藥品性價比提供了重要依托，這些都有利于對原研藥企業(yè)的藥品質(zhì)量進行有效管控。

綜上所述，帶量采購和醫(yī)保談判藥品的使用規(guī)模逐漸擴大，客觀上要求進一步完善藥品質(zhì)量評價體系。具體而言，這對醫(yī)療機構(gòu)的集中考核、基本用藥數(shù)據(jù)收集、仿制藥一致性評價、藥品經(jīng)濟性評價這4項指標都提出了更高的要求。這4項指標在藥品的生產(chǎn)端和使用端各自發(fā)揮其作用，保證帶量采購和醫(yī)保談判藥品供應充足和質(zhì)量穩(wěn)定，提升帶量采購和醫(yī)保談判藥品的使用率，進而推動藥品質(zhì)量評價體系的良性循環(huán)（圖5）。

2.2.2 提高醫(yī)療服務水平，形成總額預付制下的復合式醫(yī)保支付方式 隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的出臺，全面推進醫(yī)保支付方式改革成為了我國醫(yī)保制度改革的一個重要方向：基于大數(shù)據(jù)，推廣總額預算管理下的復合式付費方式，包括按病種分值付費（DIP）、按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）和按服務績效付費等多種支付方式（圖6）[16]。這些醫(yī)保支付方式對完善醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商與風險分擔機制起到了積極作用。在原有的省級衛(wèi)生部門采購模式下，國內(nèi)藥品采購市場分散，無法形成議價權(quán)優(yōu)勢，使得藥品價格虛高，造成醫(yī)?；鸬睦速M;帶量采購實施后，大量醫(yī)?；鸸?jié)省下來，有了更多資金可以投入到醫(yī)保支付方式的改革之中[12]。帶量采購減少了醫(yī)療機構(gòu)的仿制藥和耗材支出，節(jié)省下來的資金可以用于建立醫(yī)師收入與患者收益掛鉤的激勵機制。以DIP為例，每個病種的治療方案都是支付固定費用，而耗材和藥品費用的降低往往不會影響病種的固定費用，因此在帶量采購的藥品和耗材優(yōu)先使用的協(xié)議下，若醫(yī)師使用相對便宜的藥品和耗材，藥品和耗材使用費在病種的固定費用中占比就更低，醫(yī)師的收入在病種的固定費用中占比就更高，從而達到醫(yī)師和患者雙贏的效果[17]。帶量采購節(jié)約的藥品和耗材費用也可以分攤醫(yī)療服務的改革成本，推進其改革。而對重大疾病患者和罕見病患者而言，醫(yī)保談判近幾年來新增的多種獨家原研藥和上市的新藥有利于增加患者的選擇權(quán)，防止患者過快出現(xiàn)耐藥性;同時，重大疾病患者和罕見病患者采用DRGs診療模式進行治療[18]，有利于醫(yī)師參考同組其他癥狀類似、病種相同的病例對其進行治療，從而提高重大疾病患者和罕見病患者的治療成功率?？傮w而言，帶量采購和醫(yī)保談判的藥品與總額預付的復合式醫(yī)保支付方式相結(jié)合，可以使藥品的使用量和療效達到最優(yōu)配置。

2.2.3 以市場撬動企業(yè)監(jiān)管，減少政府監(jiān)管壓力 帶量采購可充分發(fā)揮醫(yī)保部門的統(tǒng)籌管理和行業(yè)引導作用。而帶量采購和醫(yī)保談判在國家醫(yī)保局的主導下對市場擁有議價權(quán)，客觀上也加強了對藥品市場的價格調(diào)控能力。2021年1月31日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)的《建設高標準市場體系行動方案》（以下簡稱《行動方案》）出臺，這份文件在加強原料藥反壟斷、對醫(yī)藥招標采購實行信用監(jiān)管等多方面提出了新的舉措[19]。帶量采購和醫(yī)保談判在國家醫(yī)保局的主導下，與反壟斷部門聯(lián)合，加強對原料藥的反壟斷調(diào)查和價格調(diào)控，有利于減少仿制藥和原研藥企業(yè)的成本，為帶量采購和醫(yī)保談判的降價談判增加市場基礎。在醫(yī)藥招標采購方面，《行動方案》明確要深入實施信用分級分類監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管對象的信用狀況采取差別化的監(jiān)管舉措，對市場各個主體進行精準監(jiān)管。這一舉措有利于降低帶量采購和醫(yī)保談判中對不同企業(yè)的監(jiān)管壓力：對不同標準的企業(yè)實行信用評級、分級監(jiān)管，并將信用分級與市場占有率掛鉤，將倒逼企業(yè)在藥品生產(chǎn)過程中嚴格遵守相關(guān)的質(zhì)量標準協(xié)議，否則將面臨“失去信用即失去市場”的系統(tǒng)性風險，可對企業(yè)的生產(chǎn)運營產(chǎn)生市場監(jiān)管的震懾作用，有效降低帶量采購與醫(yī)保談判在藥品質(zhì)量檢測、采購、配送、使用等環(huán)節(jié)上的監(jiān)管壓力（圖7）。

但需要強調(diào)的是，信用評價制度是基于買賣合同關(guān)系、權(quán)責對等、醫(yī)藥企業(yè)自由進入和退出集中采購市場這幾項基本要求建立的。根據(jù)要求，失信企業(yè)可自主考慮是否通過修復信用來重新履行合同。因此，信用評價制度并非基于行政手段強制清理失信行為，而是通過合同等市場契約關(guān)系對企業(yè)實施信用評價，在市場機制層面對企業(yè)的信用進行分級分類監(jiān)管。由于掌握多數(shù)藥品的市場份額，國家醫(yī)保局可以與相關(guān)部門聯(lián)合制定信用分級與市場準入掛鉤制度，發(fā)揮其在帶量采購和醫(yī)保談判中的議價權(quán)優(yōu)勢。相較于政府行政手段的強制干預，帶量采購和醫(yī)保談判通過合同等市場交易機制撬動了市場對企業(yè)的監(jiān)管，以較小的成本撬動高效的監(jiān)管，既減輕了政府負擔，也提高了政府的監(jiān)管效率。

3 帶量采購和醫(yī)保談判中的藥品使用問題與建議

3.1 減少不合理用藥現(xiàn)象，加強對醫(yī)療機構(gòu)的綜合治理

帶量采購和醫(yī)保談判均采取“以量換價”策略降低了仿制藥、耗材和原研藥的價格，但在“醫(yī)保-醫(yī)療機構(gòu)-患者”的利益?zhèn)鲗ф溨校t(yī)療機構(gòu)方不合理用藥、過度醫(yī)療等現(xiàn)象仍會制約帶量采購和醫(yī)保談判政策協(xié)同作用的發(fā)揮。此外，由于帶量采購造成醫(yī)師處方權(quán)被削弱，而醫(yī)保節(jié)約的費用未與醫(yī)師收入建立直接的關(guān)聯(lián)，因此一定程度上不利于醫(yī)師工作積極性的提升[20]。

因此，必須加強對醫(yī)療機構(gòu)的綜合治理，減少不合理用藥現(xiàn)象。首先，應加強對醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議采購量與實際使用量的監(jiān)管，探索激勵方式改革，提升醫(yī)師的技術(shù)勞務收入[5]，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用中標藥品和耗材的意愿等。其次，由于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生資源有限，醫(yī)療機構(gòu)自身也可進行醫(yī)療服務模式的改革，例如加強藥品經(jīng)濟學評價在醫(yī)療服務中的應用，針對不同患者的疾病和病情，根據(jù)藥品使用中存在的問題、有效性和安全性來合理配伍藥品、優(yōu)化治療方案，實現(xiàn)用較少的費用進行更合理的治療，同時也能提升醫(yī)療機構(gòu)的服務質(zhì)量[21]。

此外，在制定醫(yī)療機構(gòu)基本藥品目錄方面，應用藥品經(jīng)濟學評價并根據(jù)藥品的有效性、安全性和經(jīng)濟性可以制定出更科學的基本藥品目錄，方便醫(yī)師選擇，以提升醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務效率。同時國家及各地醫(yī)保局應加強對醫(yī)療機構(gòu)的綜合治理，定期對帶量采購和醫(yī)保談判的藥品在醫(yī)療機構(gòu)中的使用情況進行調(diào)查，綜合考慮各項因素，以便及時解決政策執(zhí)行中遇到的難題，確保帶量采購和醫(yī)保談判政策實施到位，切實減輕人民群眾經(jīng)濟負擔。

3.2 加強政策銜接，避免醫(yī)保藥品目錄調(diào)整政策的執(zhí)行不暢

在2020年發(fā)布的最新醫(yī)保目錄中，119種醫(yī)保談判成功的獨家藥品平均降價50.64%[11];而且新增談判的96個獨家藥品中有16個為2020年上市的新藥[22]，這些藥品雖然在第一時間就被納入醫(yī)保報銷范圍，但由于2020年國家談判藥品在醫(yī)療機構(gòu)的配備是一個漸進過程，難以保證全部談判藥品在短期內(nèi)就配備完成[23]，因此可能難以使參?；颊吡⒓聪硎艿结t(yī)保政策調(diào)整的優(yōu)惠。

據(jù)筆者調(diào)查，目前一些地方的醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)了帶量采購藥品不能供應、供應不足的問題，這就可能導致患者出現(xiàn)換藥等情況，而患有某些特定疾病的患者往往有固定的用藥?；颊哂捎诠倘本涂赡茏再M換藥，這會導致帶量采購藥品發(fā)揮不出應有的作用，無法體現(xiàn)出帶量采購的普惠性。因此，帶量采購的供應方案應該兼顧患有某些特定疾病的患者的需求，作出相應調(diào)整來滿足這部分患者的藥品需求?；谝陨弦蛩兀槍Я坎少彽乃幤?，不僅要以低價的中標作為帶量采購標準，更要對中標企業(yè)提出藥品質(zhì)量和藥品供應等強制性的政策要求，保障帶量采購藥品供應充足。據(jù)一些城市的醫(yī)療機構(gòu)反映，在醫(yī)保談判藥品方面，醫(yī)療機構(gòu)原先針對重大疾病和罕見病的藥品配額已滿（目錄中其他新進入的原研藥品種無法進入該醫(yī)療機構(gòu)）、現(xiàn)有疾病藥品的不可替代性和高安全性或新上市的醫(yī)保談判藥品臨床數(shù)據(jù)不足等原因，都可能阻礙醫(yī)保談判新藥進入醫(yī)療機構(gòu)。此外，重大疾病和罕見病的藥品多數(shù)具有高價、療效好等特征，而藥品替代一般不以經(jīng)濟因素為主要遴選方向，這也是醫(yī)保新藥進入醫(yī)療機構(gòu)的重要阻礙原因。據(jù)某醫(yī)療機構(gòu)稱，目前醫(yī)保基金只預付給醫(yī)療機構(gòu)2～3個月的藥品費用，余額在1年后才進行支付。單次回款時間間隔過長會加大醫(yī)療機構(gòu)向企業(yè)回款的壓力，藥品供應也會受到一定影響，這也不利于保證藥品供應的穩(wěn)定。

目前，無論帶量采購還是醫(yī)保談判都出現(xiàn)了某些藥品難以進入醫(yī)療機構(gòu)、藥品可能供應不足等問題，因此在促進醫(yī)保談判新藥和帶量采購藥品進入醫(yī)療機構(gòu)的過程中，必須加強政策銜接。例如可增加單次回款金額，還可從單次預付2～3個月的藥品費用擴大到單次預付4～6個月的藥品費用，以緩解醫(yī)療機構(gòu)回款壓力，減少藥品供應的不穩(wěn)定性。此外，除了醫(yī)保談判新藥和帶量采購藥品的降價以外，應針對重大疾病和罕見病種擴大醫(yī)療機構(gòu)的藥品種類配額，或針對部分供應不足、存儲條件要求不高的原研藥和仿制藥實行“雙通道”保障政策（醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品供應可以從定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店購買）[23]，以此來解決醫(yī)療機構(gòu)的原研藥和仿制藥供應不足的問題。除了解決醫(yī)療機構(gòu)原研藥和仿制藥的供應問題外，也應該加強宣傳帶量采購與醫(yī)保談判藥品的報銷政策，提升群眾對于帶量采購和醫(yī)保談判藥品的認知度，減少醫(yī)患矛盾、藥品供需矛盾，提升醫(yī)療系統(tǒng)的運行效率。

4 結(jié)語

本文從經(jīng)濟效益和社會效益方面分析了帶量采購與醫(yī)保談判的協(xié)同作用。在經(jīng)濟效益方面，帶量采購和醫(yī)保談判的協(xié)同作用是為了增加醫(yī)?；鸫媪?，將更多藥品納入醫(yī)保目錄，提升醫(yī)保基金的資金利用率;在社會效益方面，帶量采購和醫(yī)保談判的協(xié)同作用是通過完善藥品質(zhì)量評價體系、發(fā)展多元的醫(yī)保支付方式和加強政府在市場中的主導作用來降低社會整體的醫(yī)療成本。目前，帶量采購和醫(yī)保談判的協(xié)同取得了一定的進展，但也存在著不合理用藥和醫(yī)保目錄調(diào)整政策執(zhí)行不暢等問題，因此政府應該加強對醫(yī)療機構(gòu)的綜合治理并加強政策銜接，及時處理帶量采購和醫(yī)保談判協(xié)同過程中出現(xiàn)的問題，保障醫(yī)保改革的順利進行。

（致謝：感謝廣東省醫(yī)療保障局醫(yī)藥價格和招標采購處陳小玲處長對本文的修改提出的寶貴意見?。?/p>

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（收稿日期：2021-04-25 修回日期：2021-06-21）

（編輯：劉明偉）