盆底超聲評(píng)估女性盆底功能障礙性疾病的研究進(jìn)展

徐琛琛

天津市和平區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院 （天津 300041）

李萍萍等[1]的研究指出，健康女性中盆底支撐系統(tǒng)可以將盆底功能加以維持，并且肛提肌可以發(fā)揮支撐的效用，盆膈裂孔位于盆底肌中間，主要是由恥骨及肛提肌構(gòu)成，是女性盆底最薄弱的部位。若女性長期便秘、慢性咳嗽，或者進(jìn)行婦科手術(shù)等均會(huì)導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)受損，進(jìn)而引發(fā)盆底功能障礙性疾病。臨床上使用的盆底影像學(xué)檢查方法較多，有計(jì)算機(jī)體層攝影、磁共振成像、會(huì)陰盆底超聲等，其中會(huì)陰盆底超聲檢查法具有無輻射、操作簡便、費(fèi)用低廉及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前最適用的檢查女性盆底疾病的診斷方式[2]。本文就盆底超聲在女性盆底疾病、盆底解剖結(jié)構(gòu)中的診斷效果展開綜述。

1 女性盆底解剖結(jié)構(gòu)

隨著人口老齡化社會(huì)的形成，盆腔器官脫垂等疾病的發(fā)病率不斷提高，嚴(yán)重影響了中老年女性的生命質(zhì)量。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，有50%以上的女性有盆底功能障礙及尿失禁史，且年齡多為50～65歲，絕大部分的女性患者為壓力性尿失禁，發(fā)病率約為40%[3]。

女性骨盆以恥骨聯(lián)合上緣為界限，可分為小骨盆及大骨盆，小骨盆中有肛提肌、閉孔內(nèi)肌，包含了前、中、后3個(gè)部分，前部為尿道、膀胱、陰道前壁，中部為子宮、宮頸、陰道頂部，兩側(cè)由卵巢及輸卵管組成，后部為子宮直腸陷窩及陰道后壁等；大骨盆中包含了腸道、升降結(jié)腸、小腸、后方的髂腰肌等。若盆腔肌肉功能正常，則盆腔內(nèi)的各器官在肛提肌板之上，各器官的功能均正常。

2 女性盆底結(jié)構(gòu)功能障礙解剖學(xué)

前盆底功能障礙主要是指陰道前壁膨出，合并或未合并膀胱及尿道的膨出，陰道前壁松弛發(fā)生在陰道下段，即膀胱輸尿管間嵴的近端，也被稱為后膀胱膨出。臨床實(shí)踐顯示，通常兩種類型的膨出同時(shí)發(fā)生，前膀胱膨出一般會(huì)引發(fā)壓力性尿失禁，后膀胱膨出一般為真性膀胱膨出，并不會(huì)引發(fā)壓力性尿失禁疾病，當(dāng)患者伴有重度膀胱膨出情況時(shí)，則發(fā)生排尿困難，掩蓋壓力性尿失禁的癥狀[4]。因此，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)該積極進(jìn)行診斷，判定膨出的器官，以便于對(duì)癥治療。中盆底功能障礙的患者可表現(xiàn)為盆腔器官膨出性疾病，與陰道或子宮穹窿脫垂、腸膨出等的發(fā)生有直接關(guān)系。后盆腔結(jié)構(gòu)障礙的患者可表現(xiàn)為會(huì)陰體組織缺陷及直腸膨出[5]。

當(dāng)前臨床上對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的認(rèn)知有3種說法，即“吊床假說”理論、“三腔室系統(tǒng)”理論及“三個(gè)水平”[6]?！暗醮布僬f”理論認(rèn)為女性尿道是在盆腔內(nèi)筋膜及陰道前壁間的支持結(jié)構(gòu)，也就是在“吊床”上，該部位的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性與側(cè)方連接的肛提肌及盆腔筋膜腱弓有直接關(guān)系，當(dāng)“吊床”結(jié)構(gòu)被損壞后，會(huì)導(dǎo)致壓力性尿失禁疾病的發(fā)生[7]?！叭齻€(gè)水平”是將盆底的支持結(jié)構(gòu)分為了三個(gè)水平，第一水平由主韌帶-骶韌帶復(fù)合體組成，屬于頂端支持；第二水平由肛提肌群-直腸陰道筋膜構(gòu)成，屬于水平支持，主要對(duì)肛提肌群起支撐效用，若該部位的功能及結(jié)構(gòu)受損，則被認(rèn)為是導(dǎo)致女性盆底功能障礙的主要因素；第三水平由括約肌及會(huì)陰體構(gòu)成，屬于遠(yuǎn)端支持。

鄭賀和李建英[8]的研究對(duì)比了盆底障礙性疾病患者治療前、后的盆膈裂孔形態(tài)變化情況，發(fā)現(xiàn)患者在治療前直腸肌兩側(cè)向外彎曲，且彎曲程度不對(duì)稱，在超聲檢查中有回聲連續(xù)中斷的情況出現(xiàn)，在盆裂孔中有單側(cè)膨出的現(xiàn)象發(fā)生；觀察患者的恥骨收縮水平，發(fā)現(xiàn)有降低的現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致尿道內(nèi)部的壓力減小，從而出現(xiàn)內(nèi)部盆腔變形的情況。

3 盆底超聲技術(shù)的應(yīng)用

臨床上一般應(yīng)用二維會(huì)陰超聲及三維會(huì)陰超聲進(jìn)行檢查，應(yīng)用二維超聲在患者靜息狀態(tài)下評(píng)估前盆腔，協(xié)助患者取平臥位，評(píng)估內(nèi)容包括膀胱壁厚度或逼尿肌厚度（即標(biāo)準(zhǔn)值超過5 mm）、膀胱殘余量、膀胱-恥骨聯(lián)合距離，在患者Valsalva 動(dòng)作及靜息狀態(tài)下評(píng)估膀胱頸位置、移動(dòng)度等，判定其下降情況，若為25 mm 則認(rèn)為運(yùn)動(dòng)過大[9]。另外，在患者Valsalva 動(dòng)作下檢查近端尿道的旋轉(zhuǎn)情況，膨出膀胱的最下端與恥骨聯(lián)合的下降程度。三維超聲有雙向的電子傳感器，能夠測(cè)量尿道復(fù)合體（即尿道長度、寬度、厚度、葉狀肌厚度、體積）、尿道血管空間的分布[10]。

3.1 經(jīng)會(huì)陰二維盆底超聲

二維盆底超聲的應(yīng)用自20世紀(jì)80年代首次被提出，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，延伸出了較多的診斷方法，如經(jīng)陰道超聲檢查、經(jīng)肛管超聲檢查、經(jīng)腹超聲檢查及經(jīng)會(huì)陰超聲（transprineal ultrasonography， TPUS）檢查。其中TPUS 檢查是診斷盆底功能障礙常用的方法，常用的切面是正中矢狀切面，解剖結(jié)構(gòu)包含了恥骨聯(lián)合后間隙、恥骨聯(lián)合、膀胱、陰道、直腸等，需在Valsalva 動(dòng)作及靜息狀態(tài)下對(duì)盆底的3個(gè)腔室位置變化進(jìn)行評(píng)估；另一個(gè)較為重要的切面是肛管的橫切面，其可以對(duì)肛門括約肌及肛提肌做出詳細(xì)的觀察，在Valsalva 動(dòng)作及靜息狀態(tài)下對(duì)其功能的完整性進(jìn)行觀察?；颊呷魹榍芭枨患膊?，則主要的臨床表現(xiàn)為壓力性尿失禁及陰道前壁的膨出[11]。在進(jìn)行正中矢狀切面觀察時(shí)，將恥骨聯(lián)合后下緣作為參考點(diǎn)，在Valsalva 動(dòng)作下以及靜息狀態(tài)下，觀察尿道內(nèi)口漏斗化情況，并測(cè)量膀胱后腳、膀胱頸移動(dòng)度、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱殘余尿、逼尿肌厚度等[12]。

3.2 經(jīng)會(huì)陰三維盆底容積超聲

通過二維超聲可以對(duì)患者的盆底功能及盆底結(jié)構(gòu)的變化進(jìn)行觀察，但是二維超聲只能夠獲得空間二維圖像，不能對(duì)盆底的冠狀平面情況進(jìn)行獲取，也不能對(duì)各臟器關(guān)系的影響進(jìn)行詳細(xì)分析。通過三維超聲可較好地補(bǔ)充二維超聲的缺點(diǎn)，較為清晰地顯示LH 軸平面（由兩側(cè)肛提肌、恥骨支圍成的LH 平面），對(duì)裂孔內(nèi)臟結(jié)構(gòu)及肛提肌形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察[13]。

褚莉莉等[14]的研究納入了3組研究對(duì)象，分別為自然分娩、剖宮產(chǎn)及未受孕女性，對(duì)其先使用二維超聲進(jìn)行診斷，再使用三維超聲進(jìn)行診斷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在Valsalva 動(dòng)作下，自然分娩組的尿道漏斗及直腸膨出發(fā)生率均高于剖宮產(chǎn)組及未受孕組。通過二維、三維超聲能將盆底結(jié)構(gòu)、器官進(jìn)行清晰地顯示，并可以較好地辨認(rèn)人體軟組織，因此也可以評(píng)估陰道、尿道、直腸、肛管及肛提肌等結(jié)構(gòu)的變化情況，進(jìn)而對(duì)其功能、形態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，繼而對(duì)盆底障礙情況進(jìn)行分析[15]。三維超聲可以像磁共振及CT 一樣實(shí)施斷層掃描，具有較高的診斷準(zhǔn)確度，是診斷盆底障礙性疾病重要的輔助工具。

4 盆底功能障礙性疾病超聲診治

4.1 尿失禁

尿失禁是指客觀上已經(jīng)被證實(shí)的不自主尿液流出，常見的疾病類型有張力性尿失禁及壓力性尿失禁。通過超聲可以對(duì)膀胱后角、尿道漏斗及尿道移動(dòng)度、膀胱壁后度進(jìn)行詳細(xì)測(cè)量，繼而為診斷壓力性尿失禁提供重要信息。尿道移動(dòng)度尤其是中尿道移動(dòng)度可以為診斷壓力性尿失禁、尿動(dòng)力學(xué)壓力性尿失禁提供診斷意見。尿道移動(dòng)度的評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于咳嗽試驗(yàn)等[16]。孫惠等[17]在早期壓力性尿失禁的診斷中應(yīng)用了盆底超聲法進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示患者的尿道膀胱后角、膀胱三角區(qū)、近端尿道角等均高于健康女性，且研究中認(rèn)為壓力性尿失禁的形成主要與生育過程中對(duì)盆底組織等造成的損傷有關(guān)。生育會(huì)引發(fā)膀胱頸及近端尿道下移，繼而使得尿道黏膜封閉功能減退及盆底肌肉、括約肌功能下降，導(dǎo)致支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生障礙，繼而導(dǎo)致尿失禁[18]。

4.2 盆腔臟器脫垂

張潔和陳莉[19]的研究指出盆腔臟器脫垂是人類第3類疾病，該疾病的發(fā)生是由于盆底肌肉、盆底筋膜等支持組織薄弱及損傷導(dǎo)致，且絕經(jīng)后的女性發(fā)病率明顯增加。通過對(duì)比可發(fā)現(xiàn)，盆腔臟器脫出患者的張力期及縮肛期宮頸移動(dòng)度、縮肛期直腸壺腹部移動(dòng)相比于健康女性有差異。通過超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)，盆腔臟器脫出的女性已有明顯的盆底支持功能下降情況，進(jìn)而降低了腹內(nèi)壓力，不能給器官及盆底組織提供足夠的支持力。膀胱膨出的患者通過檢查顯示膀胱的后壁膨出且下移超出了膀胱頸的位置，嚴(yán)重時(shí)與恥骨聯(lián)合呈同一水平。膀胱脫垂則顯示膀胱頸下移明顯，膀胱后壁位于其上方，因此用膀胱頸的移動(dòng)度只能對(duì)尿道下移的情況進(jìn)行評(píng)估，而不能對(duì)膀胱膨出情況進(jìn)行評(píng)估。POP-Q 系統(tǒng)將處女膜水平線作為了評(píng)估的參考點(diǎn)，當(dāng)患者發(fā)生Ⅱ度脫垂，則評(píng)估的參數(shù)與Ⅰ度相差有1 cm，故而可認(rèn)為該評(píng)估系統(tǒng)與盆腔臟器脫垂有正比例相關(guān)性，且重復(fù)性好，既簡單又直觀，能夠?qū)ζ溥M(jìn)行準(zhǔn)確的診斷[20]。