郝宏文教授從氣閉、痰熱、瘀阻論治小兒肺炎支原體肺炎經(jīng)驗(yàn)

王曉聰，唐艷鵬，張莎莎，丁 杰，李欣怡，胡勝華，郝宏文

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

肺炎支原體肺炎(MPP)是兒科常見病，其中4～5歲最為多發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為熱、咳、痰、喘、煽，四季均可發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體(MP)引起的呼吸道和肺部的急性炎癥性改變，其中MP是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，該類病原體引發(fā)的兒童感染占下呼吸道感染住院患兒的10%～40%[1]。且有研究表明，在醫(yī)院就診患兒中MP的感染率逐年增高，且隨著患兒年齡增長，感染率增加更為明顯[2]。MP是介于細(xì)菌及病毒之間的病原體，結(jié)構(gòu)特殊，沒有細(xì)胞壁，西醫(yī)通常采用抗生素治療，藥物以大環(huán)內(nèi)酯類為首，但近年來，MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥性呈升高趨勢(shì)[2]，且此類藥物有一定的不良反應(yīng)，這些無一不對(duì)治療效果產(chǎn)生影響。

中醫(yī)根據(jù)其癥狀特點(diǎn)，將本病歸于“肺炎喘嗽病”范疇。此病名首見于清代，在《麻科活人全書》中有論述：“氣促原因肺未清。開口出納喘候真。鼻扇痰鳴肺將絕……如肺炎喘嗽，以加味瀉白散去人參甘草主之。”較全地記載了本病病機(jī)特點(diǎn)及治法。古籍中也不乏類似本病的記載，如《靈樞·本臟》“肺高，則上氣，肩息咳”、《素問·痹論》“肺痹者，煩滿喘而嘔”等。郝宏文教授是全國第五批名老中醫(yī)專家王素梅教授的學(xué)術(shù)繼承人，從事臨床、科研、教學(xué)工作數(shù)十年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)治療MPP有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。認(rèn)為肺炎喘嗽病其病位主要在肺，病機(jī)以肺氣閉塞為先，痰熱、瘀阻是其病理變化。邪氣侵襲使肺氣不通，氣機(jī)閉阻而產(chǎn)生痰熱、瘀血，三者又可互相轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生新的病理循環(huán)。故治療時(shí)三者均不可忽視，辨證論治，對(duì)癥下藥，以開肺化痰，清熱活血為則，靈活用藥。

1 邪阻肺氣為因，痰熱、瘀阻為果

1.1肺氣閉阻 小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，肺常不足，《靈樞》有云：“肺者，五藏六府之蓋也?！币嘤小夺t(yī)學(xué)源流論》有云：“傷風(fēng)之疾，由皮毛以入于肺，肺為嬌臟，寒熱皆所不宜?！狈沃髌っ?，外邪侵襲，肺臟首當(dāng)其沖?！端貑枴の迮K生成篇》：“諸氣者，皆屬于肺?！憋L(fēng)為百病之長，是六淫病邪的主要致病因素，且更易夾帶其他邪氣侵犯人體。季節(jié)交替之際，氣溫變化較大，小兒年幼，體質(zhì)柔弱，腠理未閉，冷暖又不能自知，又不耐寒熱，氣溫變化之時(shí)不能自主及時(shí)地增減衣物以抵御外邪，邪氣乘虛而入，邪犯于衛(wèi)表，影響腠理開合，氣機(jī)郁閉，肺氣失宣。肺之宣肅功能失調(diào)，肺氣逆亂，初時(shí)則可出現(xiàn)咳嗽之癥。外邪犯于肺衛(wèi)，陽氣被遏，則可出現(xiàn)發(fā)熱之癥；或正氣奮以祛邪外出，正邪交爭(zhēng)，焦灼不解，則可出現(xiàn)高熱；或正氣虛弱，邪氣進(jìn)一步內(nèi)傳，邪入氣分，小兒為純陽之體，陽氣旺盛，若邪氣入里，擾亂氣機(jī)，郁而化熱，熱壅于肺，邪熱不解，發(fā)而為病。

1.2痰熱滋生 肺為貯痰之器。痰邪是機(jī)體水液代謝障礙的產(chǎn)物，與肺臟密切相關(guān)。若邪阻肺氣，氣郁不能布津，則津液停聚而成痰；而痰阻氣機(jī)，反過來又可加重氣滯。或邪氣入里化熱，邪熱壅肺，蒸騰津液，煉液而為痰；而痰熱互結(jié)，熱與痰相搏，阻于肺絡(luò)，更使肺氣閉塞。臨床可見咳痰黃稠、氣喘之癥狀，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑；邪熱阻于咽喉則可見咽喉腫痛，音啞；若擾及心神，又可見心煩不寐、神志煩亂。

1.3瘀阻于肺 《素問·經(jīng)脈別論》有云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛?！比斫?jīng)氣血液均經(jīng)于肺。肺主一身之氣，調(diào)節(jié)全身的氣機(jī)，血的運(yùn)行亦有賴于肺氣的輸布與調(diào)節(jié)。氣為血之帥，氣行則血行，肺氣郁閉，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀；而瘀在內(nèi)，血行不暢，又能反過來阻礙氣之運(yùn)行，更使肺氣不通，痰熱膠結(jié)?！堆C論》有云“痰亦可化為瘀”、“痰水之壅，由瘀血使然”。痰熱互結(jié)于內(nèi)，阻滯氣血運(yùn)行，亦可使血脈瘀阻，如《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》云：“熱之所過，血為之凝滯。”而瘀血日久，氣機(jī)不通，邪熱無路可去，更使痰熱郁結(jié)，于病情無益?！堆C論·瘀血》中云：“若肺實(shí)氣塞者，不須再補(bǔ)其肺，但去其瘀，使氣不阻塞，斯得生矣。”臨床可表現(xiàn)為口唇發(fā)紺，指紋紫等。

2 治以開宣化痰，清熱活血

2.1開肺清熱 臨床選藥之時(shí)，若有外感風(fēng)寒之表癥，如惡寒、流清涕等，多選用麻黃、杏仁等，其中麻黃解表散寒、宣肺平喘，杏仁宣降肺氣、止咳化痰，一升一降，通暢肺氣。此兩味藥再加上甘草組成三拗湯，此方來自《太平惠民和劑局方》，取甘草調(diào)和之效，使升降相和，三藥相配，共奏疏風(fēng)宣肺、止咳平喘之功。此外桔梗亦可宣肺，紫菀可潤肺下氣，百部潤肺降逆兼以止咳，且均入肺經(jīng)，可暢達(dá)氣機(jī)使肺氣通利。若見咽痛、黃涕等風(fēng)熱表癥，選用蘇葉、防風(fēng)、前胡等清熱宣肺之藥。若見高熱、呼吸急促等熱盛之象，可佐以寒涼之品以清瀉肺熱，如石膏、海浮石、黃芩等歸肺經(jīng)，為清肺熱之良藥。其中石膏合麻黃、杏仁、甘草為麻杏石甘湯，此方出自《傷寒論》，是治療表邪未解、肺熱壅盛的常用方。此外，桑白皮、地骨皮性寒，葶藶子大寒，取自瀉白散及葶藶大棗瀉肺湯方中，均能清瀉肺熱，平喘止咳。肺熱除則使肺氣清肅，氣機(jī)通暢，喘咳等癥亦可減除。

2.2化痰清熱 化痰藥物可選用健脾化痰之品，如半夏、茯苓、薏苡仁、陳皮等，半夏燥濕化痰，茯苓、薏苡仁健脾滲濕以化痰，陳皮健脾燥濕化痰，萊菔子可消食化痰，其中茯苓、薏苡仁、半夏、陳皮均為二陳湯中關(guān)鍵用藥，此方為燥濕化痰經(jīng)典用方，而茯苓、陳皮為辛、溫之物，應(yīng)用時(shí)注意用法用量，切記辛散太過使邪熱妄動(dòng)，應(yīng)根據(jù)所見癥狀適當(dāng)加減。若痰熱相結(jié)，臨床所見咳嗽痰黃、量多，則應(yīng)選用化痰清熱之品，選用瓜蔞、膽南星、前胡等，瓜蔞清熱滌痰，魚腥草主入肺經(jīng)，清熱解毒，膽南星、前胡清熱化痰。此類藥物大多寒涼，選用時(shí)應(yīng)注意用量，切忌寒涼太過損及自身正氣。

2.3活血通絡(luò) 治療時(shí)佐以活血通絡(luò)之藥促進(jìn)血液的正常運(yùn)行，血行又可促進(jìn)氣機(jī)的暢通，氣通則肺氣開，給邪以出路，更有益于疾病的恢復(fù)。用藥時(shí)可選用莪術(shù)、地龍、丹參、桃仁等藥物，其中莪術(shù)行氣破血，地龍平喘通絡(luò)，絲瓜絡(luò)通絡(luò)活血，丹參、桃仁活血祛瘀。

3 現(xiàn)代藥理研究

經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中藥可以分別從不同機(jī)制發(fā)揮抗MP作用。如黃芩、桔梗、魚腥草、地龍、桑白皮等可以對(duì)MP直接進(jìn)行抑制[3-5]，且中藥配伍使用可發(fā)揮更好的抑菌效果；此外桔?？傇碥找部赏ㄟ^上調(diào)SP-A修復(fù)MP感染的大鼠肺部組織[6]；姜之炎等[7]研究發(fā)現(xiàn)在清熱宣肺的基礎(chǔ)之上加用活血化瘀藥物，可改善微循環(huán)，療效更優(yōu)。

目前發(fā)現(xiàn)的中藥治療MPP機(jī)制主要有直接抑制MP、調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)和修復(fù)上皮細(xì)胞、改善微循環(huán)、緩解西藥不良反應(yīng)等[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未發(fā)現(xiàn)本病確切的發(fā)病機(jī)制，目前發(fā)現(xiàn)與呼吸道上皮黏附、毒素作用、免疫功能紊亂等有關(guān)[9-11]，且研究發(fā)現(xiàn)MPP患兒常伴有微循環(huán)障礙；這些發(fā)現(xiàn)的可能發(fā)病途徑均可使用中藥治療參與抑制，從而發(fā)揮治療效果。

4 不忘扶正，因人制宜

《素問·通評(píng)虛實(shí)論》有云：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛?！闭t邪退，邪盛則正衰?；疾≈畷r(shí)，佐以藥力，使正氣來復(fù)，正氣戰(zhàn)勝邪氣，邪從外解，則邪氣逐漸消退，疾病逐漸好轉(zhuǎn)，趨于痊愈。然疾病過程中，由于邪正抗?fàn)?，此消彼長，病機(jī)也會(huì)發(fā)生變化。且小兒發(fā)病容易，傳變迅速，病情也容易發(fā)生改變。

初時(shí)外邪侵襲，邪盛正實(shí)者，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘等一系列實(shí)證。但若因患兒自身體虛，或患病日久，外邪損耗自身正氣，或邪正相持，可發(fā)生正虛邪戀、邪祛而正氣不復(fù)等情況，病機(jī)可能轉(zhuǎn)為氣虛、陰虛等虛證，病情轉(zhuǎn)為慢性。若熱傷陰液，陰虛肺熱，表現(xiàn)為潮熱、盜汗，干咳無痰，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等，應(yīng)治以養(yǎng)陰清熱、潤肺止咳，選沙參、麥冬、天花粉、玉竹等；耗傷肺氣，出現(xiàn)氣虛之證，可見低熱、咳嗽無力、消瘦、氣短等，則應(yīng)治以補(bǔ)肺益氣，可選用五味子、人參、防風(fēng)等藥物；若傷及脾氣，出現(xiàn)咳嗽、咳痰不爽、納差、不思飲食、面黃、舌淡苔厚等，應(yīng)治以健脾化痰，可選用白術(shù)、茯苓、萊菔子等藥物。

另有葉天士在《外感溫?zé)崞分兄赋觯骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌！比粜盁崮z著不解，傳變他處，可出現(xiàn)變證。邪熱熾盛，損及心陽，出現(xiàn)心陽虛衰證，可選用參附龍牡救逆湯加減以溫陽固脫。若邪熱內(nèi)陷厥陰，出現(xiàn)譫語、神昏、角弓反張、四肢抽搐等癥狀，治以清心開竅、平肝熄風(fēng)，選用羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。但臨床上此類病情危急，需謹(jǐn)慎處理，必要時(shí)中西醫(yī)結(jié)合，靈活施治。

5 聯(lián)合外治法

除中藥口服外，郝教授也推崇聯(lián)合中醫(yī)外治法治療本病，如超短波、拔罐、推拿、貼敷療法等。小兒常有服藥困難的情況，且其皮膚嬌嫩敏感，易于吸收及接受治療，故中醫(yī)外治療法有一定優(yōu)勢(shì)[12]。也有不少醫(yī)家使用外治法做了臨床研究，如葛紹華[13]研究發(fā)現(xiàn)阿奇霉素聯(lián)合超短波方式對(duì)小兒MPP進(jìn)行治療，與單用阿奇霉素相比，其臨床效果更加顯著，且安全性高。汪洪燕等[14]發(fā)現(xiàn)肺、脾、腎俞拔罐佐治小兒MPP與常規(guī)西醫(yī)抗感染、止咳化痰及霧化吸入治療相比，能明顯縮短療程，改善患兒免疫功能。徐琛等[15]研究發(fā)現(xiàn)MP感染患兒行阿奇霉素聯(lián)合推拿治療與單用阿奇霉素治療相比，更能改善其癥狀與炎性因子水平，減少不良反應(yīng)。以上也證實(shí)了中醫(yī)外治法有縮短病程，緩解不良反應(yīng)等效果，值得臨床使用。

6 典型病例

患兒，男，10歲，2019年11月30日就診。主訴間斷發(fā)熱伴咳嗽5 d?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3 ℃，伴有惡寒、頭痛，咳嗽，痰少，自服退熱劑，規(guī)律服用阿奇霉素膠囊3 d。2 d前熱勢(shì)下降，體溫最高37.9 ℃，咳嗽加重，痰量較前增多，色白質(zhì)黏，于某醫(yī)院就診，予繼服阿奇霉素膠囊及孟魯司特鈉1 d，咳嗽未見減輕。遂至我院就診，見舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。查血常規(guī)：白細(xì)胞7.57×109/L，中性粒細(xì)胞63.3%；胸片示右肺上野內(nèi)帶可見實(shí)變影，考慮右肺感染；遂收入院治療。入院后測(cè)定肺炎支原體陽性。西醫(yī)診斷：MPP；中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽病，痰熱瘀阻證。西醫(yī)予阿奇霉素靜滴抗感染治療；中醫(yī)治療以開肺化痰、清熱活血為則，予麻杏石甘湯加減。處方：炙麻黃9 g、苦杏仁9 g、石膏25 g、浙貝母10 g、黃芩10 g、白茅根10 g、桑白皮10 g、紫蘇子10 g、射干10 g、僵蠶10 g、薏苡仁15 g、前胡10 g、瓜蔞15 g、穿山龍10 g、丹參10 g、桃仁6 g、甘草5 g、甜葉菊3 g。7劑。

2019年12月7日二診，藥后患兒不發(fā)熱，咳嗽減輕，夜咳頻，痰白量少，舌紅苔微黃，脈滑，調(diào)整治則為開肺化痰、益氣活血，方藥改二陳湯加減。處方：陳皮10 g、半夏6 g、茯苓10 g、萊菔子10 g、射干10 g、僵蠶10 g、枇杷葉10 g、焦神曲10 g、前胡10 g、紫蘇子10 g、穿山龍6 g、丹參10 g、甘草6 g、甜葉菊3 g。5劑。藥后患兒病愈。

[按] 初次就診，患兒以發(fā)熱、咳嗽、有痰為主癥，屬中醫(yī)“肺炎喘嗽病”范疇，小兒形氣未充，肌膚柔弱，易感外邪。外邪犯肺，閉郁氣機(jī)，肺失宣肅；肺氣不利，水液輸化無權(quán)，聚而成痰；小兒為純陽之體，氣郁、痰郁均可化為熱，痰熱互結(jié)，可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、有痰，熱郁、痰郁可致使血行不暢，故治療時(shí)應(yīng)佐以活血之品，結(jié)合其舌苔脈象，病性屬實(shí)，治療時(shí)應(yīng)開肺化痰、清熱活血。方中炙麻黃宣肺平喘，苦杏仁降肺止咳，紫蘇子降氣平喘，石膏、黃芩、桑白皮清瀉肺熱，前胡、瓜蔞清熱化痰，白茅根清熱利水，射干清熱消痰，薏苡仁利濕化痰，穿山龍、丹參、桃仁活血化瘀。7劑藥后患兒熱退，出現(xiàn)夜咳，且其舌苔較之前相比變薄，考慮邪熱漸退，治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，減少清熱藥物，消減清熱之力，方用二陳湯加減，佐以止咳活血之藥，方中半夏、陳皮燥濕化痰，茯苓、薏苡仁健脾化痰，萊菔子健脾消食化痰，兼可健脾以輔助正氣來復(fù)，枇杷葉、前胡、紫蘇子降氣止咳，射干清熱解毒，丹參、穿山龍活血化瘀。5劑藥后患兒痊愈。

7 總 結(jié)

MPP是臨床常見病，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療有明顯優(yōu)勢(shì)，臨床治療不僅療效顯著，可縮短治療時(shí)間，更能夠減少患兒的痛苦。據(jù)報(bào)道許多醫(yī)家運(yùn)用中醫(yī)藥治療本病均取得了不錯(cuò)的效果[16]。

郝宏文教授從數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)，認(rèn)為MPP病機(jī)以外邪阻肺，肺氣閉塞為基礎(chǔ)，從而產(chǎn)生痰熱、瘀阻；氣閉、痰熱、瘀阻三者互相搏結(jié)，又可以相互轉(zhuǎn)化，此三者均不可忽視，故治療時(shí)以開肺化痰、清熱活血為則，根據(jù)患兒癥狀辨證論治，加減用藥，藥力直達(dá)病所，無明顯不良反應(yīng)，療效顯著。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。