時(shí)毓民教授從脾腎論治小兒腎消耗病經(jīng)驗(yàn)

徐海霞，時(shí)毓民

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102)

腎消耗病(nephronophthisis,NPHP)又稱腎單位腎癆，是一種常染色體隱性遺傳病[1]，以多飲、多尿、遺尿、貧血、生長發(fā)育遲緩為主要臨床表現(xiàn)。由于起病隱匿，患兒早期常無水腫、血尿、蛋白尿等特異性表現(xiàn)，容易漏診誤診，出現(xiàn)典型癥狀時(shí)常已經(jīng)發(fā)展到慢性腎功能不全階段，因此要加強(qiáng)對該病的認(rèn)識，早期診斷早期治療，阻止進(jìn)入終末腎。該病無特效治療方法，主要是對癥處理，糾正電解質(zhì)紊亂、貧血，保證入量，保護(hù)腎臟功能，延緩病情，對于進(jìn)入終末腎患兒行腹膜透析和腎移植有一定的價(jià)值。腎消耗病屬于罕見病，發(fā)病率低，目前還沒有流行病學(xué)資料，國外報(bào)道300余例，國內(nèi)報(bào)道僅10余例[2-10]。既往多是通過特征性的病理表現(xiàn)進(jìn)行診斷，隨著基因檢測技術(shù)的發(fā)展，周玉超等[4]報(bào)道國內(nèi)首例基因診斷病例，標(biāo)志著我國基因診斷該病取得很大進(jìn)步。腎消耗病中醫(yī)文獻(xiàn)中亦無記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以歸于“腎勞”范疇。腎勞一詞最早見于王冰《內(nèi)經(jīng)》注文中:“勞，謂腎勞也。”時(shí)毓民教授為博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會兒科專業(yè)委員會顧問，從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作50余載，對兒科常見病及疑難雜癥均有一定研究，最早提出兒童性早熟陰虛火旺八大證候特點(diǎn)，提煉總結(jié)“滋腎陰瀉相火”治療兒童性早熟臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長治療小兒水腫、遺尿、血尿、尿濁等腎系病證。時(shí)毓民教授在臨床辨治該病時(shí)，認(rèn)為脾腎虧虛為其主要病機(jī)，瘀血內(nèi)生為其病理產(chǎn)物，治療應(yīng)從脾腎入手，培補(bǔ)先后天之本，輔以養(yǎng)血活血化瘀，方能收到滿意療效，現(xiàn)將時(shí)教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾腎虧虛為其主要病機(jī)

《醫(yī)醇賸義·勞傷》言：“腎勞者，真陰久虧……。”腎為先天之本,生命之根,藏真陰，寓真陽，真陰虧耗，久虛成損，久損成勞，腎勞既成，固化失司，水無所主，泄利無度，則小便頻數(shù)量多。腎藏精，主骨生髓，先天稟賦不足，腎精虧虛，不能化生元陰元陽，則形體羸弱，骨軟不用?！毒霸廊珪吩疲骸叭酥忌?本乎精血之源;人之既生,由乎水谷之養(yǎng)。非精血,無以立形體之基;非水谷,無以成形體之壯?！薄八戎?本賴先天為之主;而精血之海,又賴后天為之資”。張景岳詳盡論述了脾腎的關(guān)系，生理上互相依賴，病理上互相影響。脾為后天之本，氣血化生之源，脾的運(yùn)化功能必須依賴腎陽溫煦蒸化；腎為先天之本，腎精充盛必須依賴脾胃精微充盈，先后天相互資生，相互依賴；病理上脾腎相互影響，脾氣虛，水谷不化，氣血津液化生乏源，精微不足，后天傷及先天，“五臟之傷, 窮必及腎”，脾病及腎，腎病不愈，終發(fā)腎勞。氣血津液化生乏源，筋脈失于濡養(yǎng)，則肌肉萎軟，面色灰黯或白，毛發(fā)不華或結(jié)穗，生長發(fā)育落后。正如汪綺石《理虛元鑒·虛證有六因》中云:“腎勞病因不外有先天、后天兩大因素?！?/p>

2 瘀血內(nèi)生為其主要病理產(chǎn)物

氣為血之帥，血為氣之母，血液的運(yùn)行賴于氣的推動，氣行則血行，脾腎虧虛，氣虛鼓動無力，瘀血內(nèi)停，氣虛成瘀；脾腎虧虛，陽氣不足，溫煦失職，寒凝成瘀;脾生血，腎藏精，脾腎虧虛，精血不足，因虛成瘀；氣血陰陽虧虛，瘀血形成。因此，腎消耗病后期出現(xiàn)慢性腎功能不全多是因虛致瘀，瘀血不去，新血不生，臟腑失養(yǎng)，則形體羸弱，毛發(fā)不榮，形容枯槁，發(fā)育遲緩，易感多病。肝藏血,腎藏精,精血同源，相互資生,腎虛日久導(dǎo)致肝腎虧虛或脾腎兩虛，這也是腎消耗病后期出現(xiàn)慢性腎功能不全的內(nèi)在依據(jù)。故時(shí)毓民教授認(rèn)為脾腎虧虛、氣血不足為其主要病因，瘀血內(nèi)生是脾腎虧虛造成的病理產(chǎn)物,也是引起本病虛實(shí)夾雜、病情復(fù)雜的原因。

3 治以健脾補(bǔ)腎，輔以活血化瘀

腎消耗病病程遷延，正氣日損,脾氣漸虛,腎氣虧耗，脾腎兩虛是發(fā)病之本,因此,健脾補(bǔ)腎為本病基本治法。時(shí)毓民教授常選用四君子湯、黃芪建中湯等以溫中補(bǔ)虛、健脾益氣，以六味地黃丸合補(bǔ)骨脂、仙靈脾、肉蓯蓉、枸杞子、菟絲子、黃精等溫補(bǔ)腎陰腎陽。正如《景岳全書》言“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。時(shí)教授認(rèn)為陰陽互根，相互滋生，臨床要辨證用藥，不能偏頗，陰虛者不能一味滋陰，陽虛者不能只顧溫陽，要整體辨證，平補(bǔ)陰陽，以期陰平陽秘，精神乃治。腎氣不足，固化失司，泄利無度，小便頻數(shù)，尿量增多，時(shí)教授常以縮泉丸補(bǔ)腎固澀縮尿，以桑螵蛸固精止遺，以麥冬、沙參、石斛等養(yǎng)陰生津，以補(bǔ)充津液，加入少量陳皮既可以行氣,又可以防止上述補(bǔ)益藥過于滋膩而阻礙脾胃運(yùn)化。本病病程纏綿，日久陰陽氣血俱虛,脈絡(luò)失和,久病致瘀；患兒常見舌色紫黯、舌體瘀斑、面色黧黑、形榮枯槁、毛發(fā)干枯、肌膚不榮等血瘀之征。正如葉天士曰:“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀?！睍r(shí)教授主張活血化瘀貫穿本病始終，《血證論·吐血》亦云:“舊血不去，則新血斷然不生……瘀血之去，乃新血日生?！钡号K腑嬌嫩，不宜攻伐太過，故時(shí)教授常選用丹參、川芎、當(dāng)歸等血證輕劑來養(yǎng)血活血化瘀。

4 典型病案

患兒，女，7歲8個(gè)月(出生日期2011年7月)。初診日期：2019年4月11日。主訴：尿頻，夜尿增多，伴生長發(fā)育遲緩3年?，F(xiàn)病史：患兒于3年前(2016年9月3日)因“尿頻夜尿增多半年”住院，入院后完善各項(xiàng)檢查；外顯子基因檢測示：INVS基因雜合突變，父母均為缺陷基因攜帶者(2016年11月2日)。診斷：①慢性腎臟病3期；②腎小管病變(嬰兒腎消耗病2型)；③腎性貧血。給予口服琥珀酸亞鐵、枸櫞酸鈉、復(fù)方α酮酸片、羅蓋全，促紅細(xì)胞生成素皮下注射治療，現(xiàn)仍有尿頻、多尿，每小時(shí)1次，夜尿增多，3次/晚，24 h尿量3 000 mL左右，偶有遺尿，生長發(fā)育明顯落后，形體羸弱，肌膚不榮，毛發(fā)不華，納食不馨，大便干。既往史：既往有反復(fù)呼吸道感染病史。個(gè)人史：第二胎第二產(chǎn)，足月順產(chǎn)，無窒息搶救史，出生體重3.2 kg。家族史：患兒有一姐姐，于2006年9月診斷青少年腎消耗病，現(xiàn)24歲，在透析治療中，爺爺60歲左右，診斷尿毒癥，父母現(xiàn)身體健康?，F(xiàn)癥見：身材矮，形體瘦小，面色白，毛發(fā)稀疏，口唇色淡，舌質(zhì)紫黯，邊有瘀斑，苔少，脈軟。身高120.5 cm，體重19.75 kg，血壓106/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),24 h尿量3 100 mL。血?dú)夥治觯簆H7.326，剩余堿-6.0mmol/L↓，氧分壓35.1 mmHg↓，氧濃度67.3%↓，鈣1.17 mmol/L↑，血糖10.5 mmol/L↑，鉀3.1 mmol/L↓，鈉137 mmol/L，氯104 mmol/L；血生化：谷草轉(zhuǎn)氨酶38.90 IU/L↑，肌酐273 μmol/L↑，尿素氮15.8 mmol/L↑，甲狀旁腺素358.7 pg/mL↑；尿常規(guī)：pH 7.0，尿蛋白微量，尿糖、尿酮體、紅細(xì)胞、白細(xì)胞均陰性，尿比重1.002；血常規(guī)：白細(xì)胞6.6×109/L,血紅蛋白98 g/L(2019年4月6日)；估算腎小球?yàn)V過率26.9 mL/(min·1.73 m2)。西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病4期；②腎消耗病2型；③腎性貧血。中醫(yī)診斷：腎勞。病機(jī)：脾腎虧虛，瘀血內(nèi)生，治以健脾補(bǔ)腎，輔以活血化瘀；方藥：黨參9g、茯苓30g、炒白術(shù)9g、枸杞子12 g、菟絲子9 g、山茱萸9 g、山藥12 g、熟地9 g、車前草15 g、白茅根12 g、川芎9 g、丹參12 g、生甘草5 g、紅棗15 g、益智仁9 g、烏藥9 g、蠶繭9 g、桑螵蛸9 g、生山楂9 g、雞內(nèi)金9 g、火麻仁9 g、制大黃9 g。28劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次服。

二診：2019年5月9日。1周前有外感病史，已經(jīng)痊愈，大便變軟，食欲稍有改善，小便量多，無遺尿，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白、脈細(xì)。辨證脾腎虧虛，營衛(wèi)不和，治以健脾補(bǔ)腎，調(diào)和營衛(wèi)為主，佐以活血。處方：炙黃芪9 g、麥冬9 g、鮮石斛12 g、炒白術(shù)9 g、當(dāng)歸9 g、丹參12 g、黃精9 g、紅棗12 g、桂枝5 g、白芍12 g、炙甘草5 g、北沙參9 g、山茱萸9 g、白茅根20 g、豬苓15 g、茯苓30 g、菟絲子9 g。28劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次服。

三診：2019年6月12日?；純菏秤棉D(zhuǎn)，日間尿頻略減少，夜尿多，無遺尿，大便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈軟。辨證脾腎虧虛，腎氣不固；治以培補(bǔ)脾腎，溫陽化氣，固澀止遺為主，佐以活血。方藥：炙黃芪9g、鮮石斛12g、生地黃9g、熟地黃9g、陳皮5 g、炒白術(shù)9 g、枸杞子12 g、丹參12 g、黨參9 g、紅棗12 g、炙甘草5 g、川芎5 g、肉蓯蓉9 g、麥冬9 g、烏藥9 g、山藥15 g、桑螵蛸9 g、菟絲子9 g、益智仁9 g、車前子9 g、白茅根15 g。28劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次服。

四診：2019年7月17日?；純菏秤棉D(zhuǎn)，夜尿減少，1～2次/晚，無遺尿，大便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈軟。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶12.9 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶31.4 IU/L，肌酐239 μmol/L↑，尿素氮22.2 mmol/L↑，甲狀旁腺素212.7 pg/mL↑，尿常規(guī)正常；血常規(guī)：白細(xì)胞6.9×109/L，血紅蛋白111 g/L?；純喊Y狀及生化指標(biāo)較前改善，繼續(xù)治以培補(bǔ)脾腎、滋陰潛陽、固澀止遺為主，佐以活血化瘀；方藥：炙黃芪9 g、麥冬9 g、補(bǔ)骨脂9 g、菟絲子9 g、鮮石斛12 g、炒白術(shù)9 g、枸杞子12 g、丹參12 g、赤芍12 g、黨參9 g、炙甘草5 g、北沙參9 g、六神曲9 g、肉蓯蓉9 g、麥冬9 g、烏藥9 g、山藥15 g、桑螵蛸9 g、車前子9 g、益智仁9 g。28劑，每日1劑，水煎200 mL，分2次服。

患兒目前仍在門診治療觀察中，繼續(xù)監(jiān)測尿量、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、血?dú)夥治?、甲狀旁腺素、腎臟超聲等，繼續(xù)隨訪中。

[按] 本例患兒起病隱匿，尿頻，夜尿多，容易反復(fù)呼吸道感染，后經(jīng)基因診斷為腎消耗病2型，病程日久，生長發(fā)育明顯落后，形體羸弱，肌膚不榮，毛發(fā)不華，納食不馨，小便頻數(shù)，夜尿增多，口唇色淡，舌質(zhì)紫黯，邊有瘀斑，苔少，脈軟，一派脾腎虧虛之征，兼有血瘀之象，故時(shí)教授治以四君子湯溫中健脾，六味地黃丸合菟絲子、枸杞子滋腎陰，補(bǔ)腎陽，陰陽互生，陰平陽秘，去澤瀉、丹皮苦寒之品改車前草、白茅根甘寒清相火而不傷陰津，取其義而變其方，補(bǔ)瀉并用；輔以丹參、川芎之血證輕劑以活血化瘀；并以縮泉丸補(bǔ)腎固澀縮尿，加蠶繭以生津止渴，蠶繭甘溫?zé)o毒，歸脾經(jīng)，朱丹溪言此物能瀉膀胱中相火，飲清氣上朝于口，故能止渴；桑螵蛸固精止遺，大量津液從小便而利，大腸失于濡養(yǎng)，津虧腸燥，大便干結(jié)，故在補(bǔ)益的基礎(chǔ)上加雞內(nèi)金、生山楂、火麻仁、大黃消食化滯潤腸通便，且生山楂、大黃配伍丹參、川芎等活血藥亦有活血化瘀之功，一藥多用，療效更佳；茯苓用量宜大，增加健脾益氣功能，且茯苓可以作為食材，藥食同源，安全效佳。二診患兒食欲稍有好轉(zhuǎn)，大便變軟，繼續(xù)以黃芪建中湯以溫中健脾，培補(bǔ)后天之本，氣血生化之源；小便量多，腎氣不固，封藏失職，津液外泄，繼以菟絲子、黃精、山茱萸補(bǔ)腎固本，沙參、石斛、麥冬養(yǎng)陰生津；苓桂術(shù)甘湯合五苓散以溫陽化氣、健脾行水；且患兒近日有外感病史，腠理不固，營衛(wèi)不和，更取桂枝湯內(nèi)調(diào)陰陽，外和營衛(wèi)；黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣生血。三診、四診病情穩(wěn)定，食欲明顯好轉(zhuǎn)，貧血基本糾正，腎功能有所改善，辨證準(zhǔn)確，用藥對癥，因此時(shí)教授繼續(xù)在健脾補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功，加補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等鞏固治療。時(shí)教授認(rèn)為該病脾腎虧虛為本，病程日久，因虛成瘀，瘀血內(nèi)生為病理產(chǎn)物，活血化瘀應(yīng)貫穿始終，在大隊(duì)補(bǔ)益藥中加2～3味活血藥，如當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍等，以達(dá)補(bǔ)氣活血，瘀血去，新血生。 時(shí)教授認(rèn)為小兒臟腑柔弱，用藥安全當(dāng)放首位，尤其該患兒已經(jīng)有腎功能不全，對腎臟有損害的中藥要慎用或禁用，如關(guān)木通、廣防己等。

患兒現(xiàn)在病程3年，是一家系發(fā)病，患兒和姐姐為患者，父母為缺陷基因攜帶者。對此類先天遺傳性疾病，中醫(yī)通過辨證治療，培補(bǔ)先后天之本，癥狀明顯改善，對延緩病程，改善預(yù)后可能發(fā)揮一定的作用，我們將持續(xù)隨訪觀察疾病進(jìn)程。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。