免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的中西醫(yī)診療進展

閆 姝，王克華

(1. 山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250011；2. 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中西醫(yī)結合生殖與遺傳中心，山東 濟南 250011)

1 免疫學病因

1.1自身免疫型RM

1.1.1抗磷脂抗體(aPL) aPL是一組能與多種含有特定抗磷脂結構的抗原物質(zhì)之間發(fā)生反應的自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體(antic ardiolipin antibody,aCL)、抗β2糖蛋白1抗體(antiglycoproteins-1,β2-GP1)和狼瘡抗凝物(lupus anticoagulant,LA)，其次還有抗磷脂酸抗體、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗磷脂酰乙絲氨酸抗體等。aPL可通過促進內(nèi)皮細胞、單核細胞和血小板的細胞活化進而導致組織因子和血栓烷A2過量產(chǎn)生而最終形成血栓[2]。aPL相關的RM發(fā)生機制主要包括血栓形成和炎癥反應兩個主要方面。臨床已有諸多研究顯示aPL可使胎盤微血栓形成從而導致胎盤供血不足，最終導致胎兒發(fā)生缺氧、流產(chǎn)、生長發(fā)育受限等病理妊娠[3]。

1.1.2抗核抗體(ANA) 抗核抗體(antinuclear antibody,ANA)是一類主要用于識別核大分子及其復合物的自身抗體，其水平異?？杉せ钅阁w產(chǎn)生炎癥反應，引起炎癥小體-NOD樣受體蛋白3活化，促進白細胞介素1β介導的炎癥反應發(fā)生，致使母體子宮內(nèi)膜對胚胎容受性降低，最終導致流產(chǎn)[4]。同時，炎癥反應產(chǎn)生的白細胞介素、細胞因子(如腫瘤壞死因子α、干擾素α等)可能使母-胎界面自然殺傷細胞數(shù)目增多并使細胞活化，導致母體免疫抑制功能受阻，殺傷細胞免疫球蛋白樣受體功能受干擾，從而使母體將胚胎視為異物進行攻擊而導致胚胎丟失[5]。之外，ANA水平異常還可能直接影響母體凝血功能，使母-胎界面血液流變學機制發(fā)生改變，引起胎盤部位血管內(nèi)微血栓形成，導致胎盤組織梗死，胎兒缺血缺氧而死亡[6]。

1.1.3抗甲狀腺抗體(ATA) 患有自身免疫性甲狀腺病的妊娠婦女體內(nèi)可檢測到多種標志性抗甲狀腺抗體即ATA，其中抗甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)可作為其標志性抗體。甲狀腺自身抗體導致復發(fā)性流產(chǎn)自身抗體直接損傷胎盤，也可能被認為是甲狀腺自身抗體使胎盤激素(如人絨毛膜促性腺激素或人絨毛膜促甲狀腺激素)的功能受到影響，且對胎盤造成的損害與甲狀腺自身抗體的量成正比，量越多，損害越大，引起復發(fā)性流產(chǎn)的可能性就越大；抑或是甲狀腺自身抗體改變了妊娠婦女的免疫系統(tǒng)，從而導致流產(chǎn)的發(fā)生。

1.1.4其他與RM相關的自身抗體 除上述的抗體外，其他與RM相關的自身抗體還包括抗精子抗體(ASAb)、抗透明帶抗體(ApAb)、抗絨毛膜促性腺激素抗體(hCGAb)、抗卵巢抗體(AOAb)、抗血型抗體等。目前有研究認為上述抗體可能會增加RM的發(fā)病風險[7]，但其抗體致使流產(chǎn)的原因和機制仍待進一步研究。

1.2同種免疫型RM

廣泛性焦慮(generalized anxiety disorder,GAD)又稱慢性焦慮癥,主要表現(xiàn)為與現(xiàn)實不相符的持續(xù)痛苦、擔憂,患者警惕性增高易發(fā)脾氣,過分關注周圍環(huán)境或自身健康而不能放松下來。GAD的發(fā)病機制尚無確切的結論,遺傳因素可能是GAD的重要發(fā)病機制之一,有研究顯示廣泛性焦慮障礙患者和正常人的一級親屬患病風險率分別為19.5%和3.5%。對雙生子的研究也顯示,在同卵雙生子中,該病的共患率明顯高于異卵雙生子。

1.2.1封閉抗體(BA) BA是胎兒來自父系的人類白細胞抗原(HLA)、滋養(yǎng)層及淋巴細胞交叉反應抗原(TLX)等刺激母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的IgG型抗體。其能有效結合母體淋巴細胞、胎兒滋養(yǎng)葉抗原，阻止母體免疫系統(tǒng)識別、殺傷胚胎來自父系的抗原，用于保護胎盤，保持正常妊娠[8]。封閉抗體陰性的孕婦對胚胎白細胞抗原反應性低下，胚胎可能遭受母體免疫排斥，最終導致早期流產(chǎn)、胚胎停育的發(fā)生。朱娟等[9]的一項Meta分析指出，診斷明確的RM患者組BA陰性率高于正常孕婦組，2組差異有統(tǒng)計學意義，且BA與RM的相關性隨著流產(chǎn)次數(shù)增加而增強。這項研究結果還顯示，BA陰性人群孕婦發(fā)生流產(chǎn)的危險是BA陽性人群的6.10倍，支持BA缺乏是RM的危險因素之一，建議臨床對不明原因的RM患者可進行BA檢測。

1.2.2淋巴細胞亞群

1.2.2.1NK細胞 NK細胞是一種大顆粒淋巴細胞，是RM中的新危險因素，它們的特征在于表面標記CD56的表達?？梢苑殖蓛蓚€群體：外周血NK細胞和子宮NK細胞(pNK和uNK細胞)。pNK細胞顯示出強大的細胞毒活性，具有已知的抗病毒和抗腫瘤作用，并且在表型和功能上與uNK細胞不同[10]。uNK細胞的細胞毒性較小，并且分泌的細胞因子和受體/基因表達具有不同的特征。pNK和uNK細胞均有免疫調(diào)節(jié)功能。據(jù)報道，NK細胞的范圍差異很大，在白血病或移植免疫學以外的臨床條件下，常規(guī)不檢測pNK細胞[11]。對血管模型的體外研究表明，uNK細胞導致血管平滑肌細胞破裂，這可能導致螺旋動脈重構改變，并導致妊娠并發(fā)癥，例如RM。有研究證明，妊娠成功女性中NK細胞活性不增加，但在50%不孕、生化妊娠和流產(chǎn)患者中NK細胞活性增加[12]。

1.2.2.2Th1/TH2細胞 CD4+T細胞亞群Th1及Th2是調(diào)節(jié)母胎界面免疫應答的重要細胞群，Th1型細胞分泌IL-2和IFN-γ，增強NK細胞的免疫毒性，從而抑制胚胎著床、滋養(yǎng)細胞生長和胚胎發(fā)育；Th2型細胞分泌IL-4和IL-10以有效保護胚胎，通過抑制Th1型免疫反應而保護胚胎免受免疫系統(tǒng)的攻擊。Th1/Th2平衡向Th2偏移是妊娠過程中重要的免疫應答特征，而Th1/Th2向Th1偏移則被多向研究證實與RM的發(fā)生有關[13]。Adib Rad等[14]的臨床研究結果指出，在大量復發(fā)性流產(chǎn)的婦女中，Th1的炎癥反應可能對胚胎發(fā)育產(chǎn)生不利影響；在大多數(shù)正常妊娠婦女中，Th2應答克服了滋養(yǎng)層細胞的平衡和未知抗原。在成功的妊娠中，外周Th1/Th2比值從Th1主導狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)門h2主導狀態(tài)。

1.2.2.3Th17/Treg細胞 輔助型T細胞17(Th17)和調(diào)節(jié)性T細胞(Treg細胞)分別是CD4+細胞通過抗原刺激后分化成的2個不同亞型。Treg與Th17的作用正好相反，Treg細胞可抑制多種非微生物和微生物抗原的免疫反應，并通過采用多種抑制機制間接限制造成組織損傷的免疫炎癥，而Th17對免疫耐受起阻礙作用。有研究發(fā)現(xiàn)，RM患者Th17/Treg比值顯著高于正常早孕婦女，說明RM患者體內(nèi)Th17過度表達，抑制Treg細胞表達，從而使RM患者體內(nèi)出現(xiàn)過度免疫耐受，證明Th17/Treg細胞表達異常與RM的發(fā)生相關[15]。

1.2.2.4Th/Ts細胞 T淋巴細胞是人體主要的CD3+型免疫細胞，根據(jù)T淋巴細胞表型的不同，可分為CD3+CD4+輔助型T細胞(Th細胞)和CD3+CD8+抑制型(細胞毒性)T細胞 (Ts細胞)。Th細胞作為細胞對母體免疫重要的介導因子，其功能亢進能直接導致母體細胞的免疫作用增強，而母體對胚胎免疫排斥則能夠引發(fā)流產(chǎn)。Ts細胞在體內(nèi)占據(jù)優(yōu)勢地位時，體內(nèi)由B細胞介導的免疫反應和Th細胞介導的超敏反應均受到抑制，母體對胚胎抗原的排斥作用減弱，則胚胎可正常生長、著床[16]。

2 現(xiàn)代醫(yī)學治療

2.1同種免疫型RM的治療

2.1.1淋巴細胞免疫治療 淋巴細胞免疫治療(ALIT)主要可通過增加封閉抗體以誘導機體提高免疫耐受，使胚胎正常發(fā)育。近年來多項研究發(fā)現(xiàn)主動免疫治療可以顯著降低Th1/Th2細胞因子的比值，降低Th17/Treg細胞的比值，使免疫平衡偏向Th2型、Treg細胞。 梁仲珍等[17]的一項Meta分析指出，與對照組相比，治療組孕前和孕后均采用配偶淋巴細胞免疫治療可提高RM患者的封閉抗體陽性率、妊娠率和活產(chǎn)率，但僅在孕前進行配偶淋巴細胞免疫治療不能提高RM患者的妊娠率和活產(chǎn)率。Liu等[18]的Meta分析中納入5例近年來質(zhì)量較高的臨床隨機對照研究后發(fā)現(xiàn)，ALIT能提高RM的活產(chǎn)率[OR=3.74,95%CI(3.67，4.57)]，亞組還發(fā)現(xiàn)妊娠前后均應用ALIT且采用低劑量淋巴細胞注射效果更好。Liu等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，低劑量淋巴細胞治療后免疫治療組患者Th1細胞比例明顯降低，而Th2細胞和Treg細胞比例明顯升高，且妊娠率明顯高于對照組。

但既往關于ALIT的臨床治療效果一直存在較大爭議。由于目前ALIT在國際上的應用不受認可，我國對此治療方法褒貶不一，研究結果在質(zhì)量和技術上有較大差異，結論各異，仍缺乏嚴格的多中心大樣本隨機對照研究。

2.1.2靜脈注射免疫球蛋白 丙種免疫球蛋白(IVIg)通過免疫調(diào)節(jié)作用能起到阻止流產(chǎn)的作用，靜脈注射免疫球蛋白后，可以有效抑制NK細胞殺傷活性，并同樣促進Th2細胞因子的產(chǎn)生，起到維持胚胎植入及早期妊娠的作用。Egerup等[20]一項Meta分析指出，與安慰劑組相比，IVIg治療組雖然未能提高RM患者的活產(chǎn)率，但是亞組發(fā)現(xiàn)IVIg治療可能使繼發(fā)性RM患者受益。因此，目前IVIg應用的臨床指征和治療效果尚不明確，療效和應用安全性也不統(tǒng)一，IVIg是否適合應用于RM仍存在較大爭議。

但石瑛等[21]一項Meta分析指出，淋巴細胞主動免疫治療(ALIT)聯(lián)合靜滴IVIg治療組的妊娠成功率高于單獨IVIg組和單獨ALIT組。循證醫(yī)學研究表明，ALIT聯(lián)合IVIg治療復發(fā)性流產(chǎn)的成功率較高，有較好的臨床應用價值，但仍需更多高質(zhì)量的研究加以驗證。

2.1.3粒細胞集落刺激因子治療 粒細胞集落刺激因子(G-CSF)可以誘導CD4+和CD8+T細胞表達G-CSF受體，G-CSF受體主要存在于胎盤組織和滋養(yǎng)層細胞，促進胚胎植入和胎盤形成。其作用可顯著調(diào)節(jié)Th1/Th2再平衡，改善子宮內(nèi)膜容受性。堯星興等[22]的一項Meta分析指出，與對照組相比，RM患者排卵期使用G-CSF可以提高活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率；但RM患者妊娠后使用G-CSF并不能提高活產(chǎn)率，降低流產(chǎn)率。G-CSF相關研究較少，樣本量小，尚需更大規(guī)模研究。

2.1.4腫瘤壞死因子-α抑制劑 腫瘤壞死因子-α抑制劑(TNF-α抑制劑)對TNF-α起主要致病作用的炎癥性疾病可能有效，如反復種植失敗、復發(fā)性流產(chǎn)等，可以抑制過度的炎癥反應，并可治療自身免疫型疾病如類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、牛皮癬、銀屑病等。TNF-α可在胚胎植入期和妊娠期安全使用。Fu等[12]的一項研究發(fā)現(xiàn)，依那西普治療組(TNF-α抑制劑)RM患者妊娠4～10周時血清TNF-α濃度、NK細胞活性均低于安慰劑組，且治療組活產(chǎn)率高于安慰劑組，差異具有統(tǒng)計學意義。但缺乏足夠證據(jù)排除依那西普的致畸作用，所以使用依那西普需謹慎。

2.1.5宮腔灌注自體外周血單個核細胞 對RM患者用外周血單個核細胞(PBMCs)進行宮腔灌注治療可以顯著提高胚胎著床率和臨床妊娠率，其機制可能是：抑制巨噬細胞活性，覆蓋父系白細胞抗原的保護性抗體生成率顯著增多，炎癥反應發(fā)生率降低；使Th1/Th2免疫反應機制維持平衡，以Th2反應為主，使細胞免疫和體液免疫向有利于妊娠方向發(fā)展。近年來關于自體PBMCs治療主要集中在反復種植失敗患者，Yu等[23]對體外受精胚胎移植術中反復種植失敗的患者移植前使用自體PBMCs進行宮腔灌注可以顯著提高臨床妊娠率和胚胎植入率。趙婷等[24]試驗組HCG共培養(yǎng)PBMCs宮腔灌注治療可顯著提高RM患者妊娠率，與對照組相比差異具有統(tǒng)計學意義。

2.2自身免疫型RM的治療

2.2.1低分子肝素聯(lián)合阿司匹林 低分子肝素是一類分子量較低的肝素的總稱，有大量研究證明低分子肝素對宮內(nèi)胎兒而言是安全可靠的，且可以發(fā)揮良好的RM治療效果，阿司匹林可以抑制血小板的環(huán)氧化酶活性從而起到良好的抗凝作用。Nahas等[25]的一項研究表明，RM患者的血栓形成傾向的患病率高于普通人群，低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療可能提高有或沒有血栓形成傾向的RM婦女的活產(chǎn)率，尤其是對既往有4次流產(chǎn)史的婦女。韋懿蕓等[26]的一項Meta分析指出，低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療組的活產(chǎn)率明顯高于單一阿司匹林治療組，且兩種治療方案對孕婦早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、少量出血發(fā)生率、胎兒宮內(nèi)生長受限發(fā)生率等情況的影響無明顯差異。由此可見，肝素與阿司匹林聯(lián)合使用對改善RM中APS患者早孕期間血液高凝狀態(tài)、改善早孕期間胎盤發(fā)育功能、維持正常妊娠起到重要作用。

2.2.2CsA治療 由于環(huán)孢素能夠顯著抑制自身免疫反應，已經(jīng)在器官移植后的患者中廣泛應用。目前有研究發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素在胚胎移植的窗口期能明顯正向調(diào)節(jié)細胞毒T淋巴細胞相關抗體4(CTLA-4)的正常表達， 同時降低母胎界面的CD80/CD86/CD28水平，改善妊娠結局，從而極有可能成為治療RM的有效藥物[27]。雖然CsA藥理作用復雜，具體機制尚未完全明確，且缺乏大樣本隨機對照研究，但作為臨床保胎劑仍具有較好的發(fā)展前景。

2.2.3潑尼松治療 糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，也是很早被應用于RM的保胎藥物。賈新轉(zhuǎn)等[28]研究發(fā)現(xiàn)潑尼松可調(diào)節(jié)外周血NK細胞毒性及蛻膜化，改善體外受精治療結局并降低流產(chǎn)率。此外，潑尼松還可改善患者Th1/Th2細胞因子平衡，提高患者妊娠率。

3 中醫(yī)學相關病因病機

3.1腎虛為基本病機 腎藏先天之精，主生殖，為人體生命之源，“先天之本”?！杜平?jīng)論·引女科集略》云：“女子腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎元?！蹦I精充，腎氣盛，陰陽平和，兩精相合，胎孕乃成。若女子先天稟賦不足，或病久及腎，或房事不節(jié)，或?qū)以袑覊?，反復人流，胞宮為金刃所傷，均可導致女子腎精、腎氣、腎陰、腎陽虧虛。

3.2氣滯血瘀為兼證病機 血瘀者，與氣滯相關，氣行不暢，血運受阻，則為瘀血。血瘀具有“濃、黏、凝、聚”的人體病理變化特點?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去”。瘀血一旦在胞宮內(nèi)蓄積，即可迫使其他邪氣侵入，阻礙沖任，使胞宮失于營陰濡養(yǎng)，胞胎無血以生；又可留滯胞絡，妨礙陽氣溫煦使胎元發(fā)育不長，故屢孕屢墮。

素性憂郁或善怒，或反復流產(chǎn)、精神緊張、壓力倍增，以致體內(nèi)肝氣郁結，疏泄失司。肝郁不舒，必然氣滯血瘀?！陡登嘀髋啤と焉锒嗯瓌犹ァ吩唬骸皨D人有懷妊之后……其胎必墮。人皆曰氣血衰微，不能固胎也，誰知是性急怒多，肝火大動而不靜乎?！比魏尾涣记榫w均可導致妊娠婦女肝氣郁結或郁怒化火，影響胎元生長，降低妊娠成功率。

4 中醫(yī)藥輔助治療

4.1腎虛血瘀型RM的治療 免疫型RM的病機以腎虛為本，血瘀為標，故補腎活血是治療的核心[29]。封閉抗體屬于中醫(yī)學“正氣”范疇，封閉抗體不足的女性RM患者素體氣血正虛，陰精匱乏，脈道枯澀致瘀，故以腎虛血瘀證為多見。傅萍重視封閉抗體低下的RM患者的孕前調(diào)治，采用自擬益腎毓麟湯加減治療，臨床上受孕率及保胎成功率大大提高[30]。

現(xiàn)代研究認為，RM患者的免疫系統(tǒng)出現(xiàn)異常，多由于體內(nèi)血栓高凝狀態(tài)形成產(chǎn)生胚胎細胞毒性等而致流產(chǎn)。大量臨床試驗提示血液的高凝狀態(tài)是導致RM的重要發(fā)病原因之一，RM的病因病機雖然錯綜復雜，但總屬腎虛血瘀。腎虛血瘀型RM患者的IL-13病理性降低，打破了母胎界面的Th1/Th2免疫平衡，母胎免疫耐受無法建立，最終激活細胞凋亡機制引發(fā)流產(chǎn)[31]。馮曉玲等[32]選取45例腎虛血瘀型RM妊娠患者，分為試驗組(服用補腎活血方+地屈孕酮)和對照組(單用地屈孕酮)，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為95%，對照組總有效率為75%(P<0.05)，2組治療后的Th1/Th2比值具有顯著性差異(P<0.01)，中藥結合西藥治療優(yōu)于單純使用西藥治療。

4.2肝郁氣滯型RM的治療 臨床試驗觀察到大部分患者多次流產(chǎn)后肝郁明顯，木克脾土，氣滯血瘀，影響胞宮氣血運行，導致胚胎發(fā)育受阻。肝郁氣滯型RM患者體內(nèi)孕激素水平較低，阻礙孕激素誘導阻滯因子(PIBF)的分泌和生成，抑制Th2型細胞因子分泌，增加Th1型細胞因子分泌，增加CD4+，減少CD8+,使CD4+/CD8+比值增高，誘導Th1/Th2平衡向Th1偏移，從而阻斷妊娠。宋俏蔚等[33]將60例肝郁脾虛型RM患者分為中藥治療組(逍遙活血湯)和西藥治療組(地屈孕酮片)，治療后發(fā)現(xiàn)中藥組治療后臨床總有效率為83.3%，對照組總有效率為56.7%(P<0.05),中藥組治療后孕酮水平升高，且能下調(diào)免疫指標IL-2，上調(diào)IL-4，促使Th0向Th2轉(zhuǎn)化，使Th1向Th2偏移，增強母胎免疫耐受，維持妊娠正常進行。

5 不足與展望

RM病因復雜多樣，部分原因不明，無法解釋的流產(chǎn)發(fā)生率日益增多。多數(shù)研究認為RM的發(fā)病多為免疫失衡和胎盤供血不良。治療方法以免疫抑制和抗凝治療為主，單一類型治療方法效果欠佳。免疫療法雖然作為一種新的治療方法，得到了人們的廣泛關注，但在治療范圍上存在一定局限，多用于明確免疫功能障礙的RM患者，對無法查找病因的其他類型RM是否具有療效尚不明確，且安全性缺乏長期觀察。目前國內(nèi)關于中藥治療RM的臨床文獻質(zhì)量差別較大，缺乏不良反應及相關的理論和臨床數(shù)據(jù)。中醫(yī)辨證分型因人而異，缺少嚴格且全面的臨床實驗科學研究項目和相關藥品質(zhì)量評定標準，療程偏長，靈活性偏差。文獻多以典型醫(yī)案為主，樣本量較小，仍需進一步的理論和科學實證研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。