慢性疲勞綜合征病機(jī)及辨證治療研究進(jìn)展

李匡時，鄒憶懷，李宗衡，張 勇

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

慢性疲勞綜合征(CFS)是一種原因不明的以反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重疲勞為特征的疾病，其反復(fù)發(fā)作不少于6個月，常伴有頭痛、睡眠障礙、記憶下降、情志抑郁、肌肉骨關(guān)節(jié)疼痛等，涉及身體多個系統(tǒng)[1-2]。其發(fā)病率約為0.2%～0.7%，尤其在青壯年人群中的患病人數(shù)正在逐年上升[3-4]。長久以來CFS的診斷比較困難，同時也沒有特效的針對性治療方法，導(dǎo)致大量患者的臨床需求無法被滿足。美國衛(wèi)生和公共服務(wù)部(HHS)、美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)、藥品評價與研究中心共同制定了首個CFS指南草案。目前已知的西醫(yī)治療主要以免疫抑制、抗病毒、補(bǔ)充維生素、心理咨詢、認(rèn)知治療等為主，但尚未進(jìn)行大樣本的臨床研究，因此這些治療的效果尚無定論，這些療法耗費(fèi)高昂的醫(yī)療費(fèi)用，可能造成胃腸道功能障礙、肝腎損害等不良反應(yīng)[5-6]。而中醫(yī)治療從整體出發(fā)，發(fā)揮辨證施治的優(yōu)勢，已經(jīng)成為CFS治療的主要方法。筆者通過查閱文獻(xiàn)對CFS的中醫(yī)病機(jī)及其辨證臨床治療方法進(jìn)行概述如下。

1 CFS的病機(jī)多從五臟論，但病機(jī)認(rèn)識與分型并不統(tǒng)一

在中醫(yī)古籍中沒有CFS對應(yīng)的病名，但其臨床癥狀早有記載，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》一篇中記載“虛勞里急……四肢酸痛”“虛勞腰痛”等均符合該病特征，除了乏力、疲勞肢痛等癥狀，還有心悸、失眠、焦慮等軀體心理癥狀也符合中醫(yī)“不寐”“臟躁”“郁證”等疾病表現(xiàn)。但中醫(yī)所記載內(nèi)容均不能與CFS完全對應(yīng)。

CFS多因先天不足、飲食不節(jié)、情志刺激、久病勞傷所致[7]。先天稟賦不足，腎精有賴先天之精形成，故腎精不足，不能濡養(yǎng)五臟，臟腑氣血不足，導(dǎo)致形體衰弱無力，精神疲憊。飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾為氣血生化之源，后天失養(yǎng)，脾不能運(yùn)化水谷精微蘊(yùn)養(yǎng)全身，且脾主四肢，脾胃損傷則見食少納呆、四肢無力，肌肉瘦削。情志刺激往往影響氣機(jī)的升降出入，可能導(dǎo)致氣滯、氣郁、氣逆、氣亂，從而出現(xiàn)軀體功能障礙。久病易耗傷氣血，氣血不能榮養(yǎng)五臟而致臟腑虛弱，而五臟的正常生理活動與人的精神活動密切相關(guān)，五臟正氣虛損可導(dǎo)致全身疲勞狀態(tài)。綜上所述CFS的病因[8]可總結(jié)為臟腑陰陽失調(diào)、氣血不足。年輕者多為先天不足，久病者多因后天失養(yǎng)、勞累過度、七情內(nèi)傷及感受外邪。

從CFS的癥狀來看，主要以嚴(yán)重疲勞、肢體關(guān)節(jié)疼痛、情志抑郁、睡眠障礙等為主，這些癥狀的發(fā)生與五臟及氣血陰陽的失調(diào)相關(guān)，從病因方面來說，五臟功能的失調(diào)可以導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)及氣血的虧耗。①肺與體內(nèi)氣的運(yùn)行密切相關(guān)，如肺的呼吸功能受損，則各臟腑經(jīng)絡(luò)之氣生成及運(yùn)行失調(diào)，出現(xiàn)肺氣虛損以致全身的氣虛證。主要表現(xiàn)為少氣懶言、乏力氣短。肺在志為憂為悲，悲憂過度會損傷肺氣，而患者肺氣損傷后在情緒上常表現(xiàn)為悲傷憂愁。有研究認(rèn)為在CFS病程中肺氣虛貫穿其始終，由于肺氣虛可致患者出現(xiàn)CFS的主要癥狀，恰合《內(nèi)經(jīng)》所說“肺主氣，司呼吸”“在志為悲”[9]。②肝主疏泄，在志為怒，肝臟功能失調(diào)可致疏泄太過氣機(jī)逆亂，肝氣上逆而導(dǎo)致煩躁易怒，頭暈?zāi)垦?；疏泄不及而致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯常見情緒低落、心情壓抑等。肝失疏泄，筋脈失于濡養(yǎng)則運(yùn)動不利易于疲勞，由此可見肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)可導(dǎo)致CFS的主要癥狀。劉洋等[10]通過查閱既往研究論證了從肝論治在CFS中的理論基礎(chǔ)。王寶成[11]通過從肝論治，以疏肝健脾法治療CFS取得一定療效。從臨床實踐中可見肝氣郁結(jié)和CFS的發(fā)生密切相關(guān)。③CFS癥狀中有部分會在脾氣虧虛時出現(xiàn)。脾為后天之本，氣血生化之源，在體合肉，主四肢。脾氣虧虛會導(dǎo)致運(yùn)化失調(diào)，水谷精微不布，四肢不得水谷之氣，筋骨肌肉無氣以生，日久則會肌肉瘦削，體倦乏力。脾主升清，在志為思。脾氣虛弱者常表現(xiàn)為多思慮，情緒消沉，清陽不升，不能榮養(yǎng)清竅，則出現(xiàn)頭目昏沉的癥狀。有研究認(rèn)為CFS的關(guān)鍵病機(jī)在脾臟功能紊亂，由此可見脾氣虧虛是CFS發(fā)生的重要病機(jī)之一[12]。④腎藏精，主骨生髓，與人體正常發(fā)育生長、骨骼強(qiáng)壯密切相關(guān)。腎氣充足則精力充沛，思維、動作敏捷，如腎氣虧虛，則腰膝酸軟，形體羸弱，肢體無力，反應(yīng)遲鈍。腎在志為恐，腎氣不足者易過度恐懼，恐則氣下，腎氣不固，出現(xiàn)尿頻遺尿等癥狀。因此腎氣不足所出現(xiàn)的癥狀與CFS的主要表現(xiàn)特征類似，與其發(fā)生密切相關(guān)[13]。⑤心主神明，主血脈，脈舍神。心血充足是保證人的精神活動和五臟六腑正常運(yùn)行的重要條件。若心血不足則心神失養(yǎng)，心神渙散，導(dǎo)致失眠多夢、心煩抑郁、神疲乏力。同時心血不足會導(dǎo)致身體其他臟器活動失調(diào)，引起其他臟腑虛弱，從而導(dǎo)致多重綜合癥狀。因此心血不足會導(dǎo)致CFS的諸多癥狀，是其發(fā)生的病機(jī)之一。段海辰等認(rèn)為CFS癥狀雖然涉及較廣，但以心、腎病變所導(dǎo)致的癥狀為主[14]。綜上所述，CFS的主流病機(jī)認(rèn)識主要包括：肺氣虧耗、肝氣郁結(jié)、脾氣虧虛、腎氣不足、心血不足等。

既往研究顯示CFS表現(xiàn)形式多樣，五臟均有涉及，有一項中醫(yī)癥候要素研究顯示，前8位癥候包含心、肝、脾、肺、腎等，也佐證了CFS病機(jī)的復(fù)雜性[15]。由于CFS本身疾病特點，導(dǎo)致了其目前主流辨證分型并不統(tǒng)一，但究其根本，即五臟虛損，氣機(jī)不調(diào)。然而值得注意的是，既往多數(shù)研究納入標(biāo)準(zhǔn)選取了國際通用的CFS診斷標(biāo)準(zhǔn)而非中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)。而且CFS本病具有復(fù)雜性，由于其診斷標(biāo)準(zhǔn)中即有要求發(fā)病6個月以上一項，從疾病發(fā)生至診斷已經(jīng)歷時很久，因此常出現(xiàn)臟腑虛損相互影響，由一臟虛而至多臟虛，出現(xiàn)多個臟腑的聯(lián)合性病變，因此兼證很多，如果僅固定幾個證型則不能對患者狀況進(jìn)行全面性評價，從而引起用藥偏差，也違反了中醫(yī)的整體觀。因此在今后CFS的證候?qū)W研究中應(yīng)該著重于兼證，而非單一臟腑病變。

2 中醫(yī)藥治療多從臟腑辨證著手，溫補(bǔ)五臟為主

中藥治療CFS多從臟腑辨證著手，以溫補(bǔ)五臟為主。心血虧虛者多以養(yǎng)心解郁為主，可有良好療效，薄立宏[16]應(yīng)用上述療法進(jìn)行臨床觀察，有效率高達(dá)97.37%。歐洋等[17]通過一項臨床隨機(jī)對照試驗，對比歸脾湯與氟西汀在CFS患者中臨床癥狀的改善率，驗證了歸脾湯在治療心脾兩虛CFS患者中的臨床療效。彭昭英[18]應(yīng)用參麥注射液治療心氣不足CFS患者，可明顯改善患者疲勞、低熱、咽痛等臨床癥狀。脾氣虧虛者重在補(bǔ)氣健脾，調(diào)養(yǎng)氣血，主要調(diào)整因脾失健運(yùn)，氣血生化無源所致CFS，可以歸脾湯加減治療，徐太久等[12]從脾論治CFS取得了良好的效果。仇璐娜[19]認(rèn)為CFS發(fā)生與脾密切相關(guān)，并從脾論治，在多項個案治療中取得了良好的效果。CFS多有情緒壓抑、善太息等情緒問題，多因肝氣郁滯所致，因此疏肝解郁是常用療法之一，有學(xué)者應(yīng)用柴胡疏肝散加減方進(jìn)行治療取得了良好的效果，有效率高達(dá)83.3%[20]。馬玉蘭等[21]應(yīng)用養(yǎng)肝柔筋法進(jìn)行運(yùn)動性疲勞動物實驗，結(jié)果顯示，應(yīng)用養(yǎng)肝柔筋法后，運(yùn)動性疲勞造模小鼠在運(yùn)動狀態(tài)下AchE活性明顯增高。腎主骨生髓，腎精虧耗的CFS患者多有軀體及腦力疲勞的癥狀，因此應(yīng)用填精益髓、補(bǔ)益肝腎的方法多對此類患者有效，齊記等[22]應(yīng)用參竹精片治療腎精虧虛CFS患者，疲勞相關(guān)量表得到明顯改善，有效率為92.15%。有現(xiàn)代機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)腎功能能夠調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能，這與CFS改善機(jī)制類似[23]。卞景芝等[24]通過大樣本臨床觀察驗證了補(bǔ)腎安神法在CFS治療中的效果。

3 氣血津液辨證與六經(jīng)辨證是有力補(bǔ)充

在CFS的氣血津液辨證治療方面，既往文獻(xiàn)主要從氣虛、血虛和痰飲方面論治。氣虛型CFS治療中既往學(xué)者多以補(bǔ)氣健脾升提為法，楊威英等[25]應(yīng)用加味黃芪建中湯與歸脾湯對比治療氣虛型CFS，結(jié)果顯示加味黃芪建中湯組療效更佳。劉亞光[26]應(yīng)用升陽益胃湯治療氣虛型CFS，結(jié)果顯示其不僅能夠顯著改善患者疲勞癥狀，同時能夠降低患者血液中的IgG、IgM、IgA等，從免疫方面調(diào)節(jié)患者身體機(jī)能。單純血虛型CFS患者很少，因此既往研究多從疏肝養(yǎng)血法方面進(jìn)行研究。劉洋等[27]應(yīng)用疏肝養(yǎng)血方治療肝郁血虛型CFS取得了良好的療效，研究結(jié)果顯示疏肝養(yǎng)血方組臨床療效好于西藥組治療。另有張二偉等[28]另辟蹊徑，認(rèn)為痰濁內(nèi)生是慢性疲勞綜合征的基本病因，從痰論治，化痰逐邪以治其標(biāo)，取得了良好的療效。

既往文獻(xiàn)研究中，CFS多從少陽、太陽兩方面論治。章文春認(rèn)為少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)生發(fā)無源，升降受阻是CFS的根本病機(jī)，并應(yīng)用四逆散治療CFS取得良好的效果[29]。姚斐等[30]認(rèn)為足太陽膀胱經(jīng)屬腦連督脈，與CFS患者身心疲勞密切相關(guān)，其經(jīng)絡(luò)走形區(qū)域涉及大量肌肉、神經(jīng)、交感干，因此從太陽經(jīng)論治CFS可取得良好的效果。

綜上所述，既往CFS中醫(yī)治療多采用臟腑辨證，涉及臟腑主要是五臟，主要從五臟虛損、氣機(jī)失調(diào)辨正為主。從氣血津液方面以氣、血虧虛為主，涉及痰邪。而六經(jīng)辨證以太陽、少陽兩經(jīng)病變?yōu)橹?。治療方法以溫補(bǔ)五臟、調(diào)理氣機(jī)為主，涉及現(xiàn)代機(jī)制主要包括自身免疫改善和自身交感神經(jīng)調(diào)節(jié)等?？v觀既往文獻(xiàn)，疏肝、理氣、健脾、補(bǔ)腎、化痰、補(bǔ)氣養(yǎng)血貫穿了CFS的治療，但是既往研究往往采用了單一的治療方法作為干預(yù)，忽視了前文所提到的CFS多加兼證而不是單一證候，中醫(yī)整體觀主要包括五臟一體和形神一體，這可以概括為五臟相互關(guān)聯(lián)不可分割，而精神與人的形體相互依存不可分離。因此CFS的治療應(yīng)該結(jié)合其實際辨證來用藥，從整體出發(fā)，多臟腑、多治法地治療CFS。引申至CFS的臨床研究也是同理，多重癥候分型納入病例，并針對多重癥候應(yīng)用復(fù)合治法干預(yù)可以更好地契合CFS疾病的復(fù)雜性。

4 針灸推拿治療中應(yīng)用的辨證方法回顧

針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中最具代表性的治療方法之一，近年來針灸治療CFS的研究逐漸增多，學(xué)者對于針灸辨證施針選穴各不相同，但不外乎頭針、夾脊穴、背俞穴、八會穴等。丁定明等[31]選用華佗夾脊穴治療CFS進(jìn)行臨床研究，結(jié)果顯示其療效好于藥物治療組，夾脊穴主要走行膀胱經(jīng)區(qū)域，交通膀胱經(jīng)與督脈，可助陽化氣，內(nèi)以養(yǎng)神外以柔筋。高春風(fēng)等[32]應(yīng)用頭針配合體針進(jìn)行CFS治療的臨床研究，十二經(jīng)絡(luò)氣血均上注于頭面，且腦為元神之腑，針刺頭部穴位可調(diào)節(jié)全身氣血，而CFS的發(fā)生與氣血虧虛、氣郁密切相關(guān)，因此頭針治療CFS具有中醫(yī)理論基礎(chǔ)。陳金狄[33]以疏肝健脾、補(bǔ)腎養(yǎng)心為法，采用八會穴結(jié)合背俞穴治療CFS，八會穴為氣、血、筋、骨、髓、脈、臟、腑之精氣所匯聚之處，因此其可以內(nèi)調(diào)氣血，外養(yǎng)筋脈，補(bǔ)骨生髓，調(diào)理臟腑，恰合CFS疲勞、關(guān)節(jié)疼痛、認(rèn)知障礙等癥狀。張維等[34]應(yīng)用電針背俞穴的方法治療60例CFS患者取得了良好的效果，背俞穴是臟腑之氣輸注于體表的特殊穴位，因此常用于臟腑失調(diào)的相關(guān)疾病，恰合CFS病因病機(jī)。腹針療法源自薄智云教授，其治療主要以調(diào)理臟腑、改善氣血運(yùn)行為主。易榮[35]應(yīng)用腹針治療CFS，進(jìn)行治療前后疲勞量表評價，結(jié)果顯示有效率達(dá)86.7%。盧建華等[36]應(yīng)用腹針治療本病，結(jié)果顯示應(yīng)用腹針可以明顯改善CFS患者的臨床癥狀，如疲乏、周身疼痛、失眠、納差等。

因此，結(jié)合針灸與推拿既往研究來看在選取穴位方面主要以頭部、背部穴位為主，選取經(jīng)絡(luò)以走形于背部與頭面部的膀胱經(jīng)、督脈為主，在辨證治法方面以疏肝健脾、補(bǔ)腎養(yǎng)心、調(diào)理氣血為主。但是既往研究中一般僅注意選取經(jīng)絡(luò)、穴位等方面的闡釋，而忽略補(bǔ)瀉手法的描述，且基本沒有設(shè)立合理的對照組，因此針灸推拿的辨證方法仍然需要系統(tǒng)研究。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，隨著社會的發(fā)展，人們在生活工作中的壓力與日俱增，CFS的發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)嚴(yán)重影響人們的工作生活。中醫(yī)在CFS方面的研究已經(jīng)取得一定進(jìn)展，不論是在發(fā)病機(jī)制還是治療方法均已經(jīng)進(jìn)行大量研究。但中醫(yī)在CFS的研究中仍存在很多問題：①在機(jī)制方面，中醫(yī)研究主要集中于神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化等方面，但這些機(jī)制彼此間的聯(lián)系尚不明確。②在中醫(yī)病因病機(jī)分型方面，目前研究眾說紛紜，因此也造成治療用藥無統(tǒng)一共識，為年輕學(xué)者臨床治療本病造成了一定困難。③目前臨床研究方面，大部分采用的是臨床量表評估法，但這些量表大多采用自評方式，質(zhì)量監(jiān)控存疑，缺乏客觀的他評量表。有部分研究采用了免疫、激素等血液指標(biāo)，但由于本病機(jī)制不明，這些指標(biāo)能否反映患者病情變化仍然存疑。④實驗設(shè)計方面，CFS缺少遵循RCT的大樣本中醫(yī)治療研究，且研究樣本量偏少，因此應(yīng)用中醫(yī)治療CFS實施大樣本RCT研究迫在眉睫。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。