住院冠心病患者心理護(hù)理專家共識(shí)

陳凌，申鐵梅，賴敏華，郭金花，廖瑤姬，黃晶，李惠平

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510080）

全球死亡原因和疾病負(fù)擔(dān)分析報(bào)告指出，全球冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease，CHD）（簡(jiǎn)稱冠心?。┠昕偹劳鋈丝诔^700萬，在200多個(gè)單病種的死亡原因中排第一位[1]。心理問題與心血管疾病之間的相互影響越來越受到普遍關(guān)注。焦慮、抑郁等負(fù)性情緒是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病患者預(yù)后結(jié)局的心理預(yù)測(cè)因素[2-4]。2014年1項(xiàng)關(guān)于中國(guó)冠心病合并抑郁癥患病率的Meta分析中納入了27項(xiàng)研究，包括了23項(xiàng)研究的5 236例住院患者和4項(xiàng)研究的1 353例社區(qū)患者，結(jié)果顯示冠心病伴有抑郁癥的患病率在醫(yī)院占51%，社區(qū)占34.6%～45.8%，其中冠心病伴有重度抑郁癥的患病率占3.1%～11.2%[5]。此外，研究顯示，抑郁情緒是導(dǎo)致心血管疾病患者再住院率增加的重要影響因素[6]。焦慮情緒是冠心病和心力衰竭的危險(xiǎn)因素[7]。1項(xiàng)關(guān)于冠心病合并焦慮情緒的患者生理和心理癥狀調(diào)查顯示，焦慮與身體因素相關(guān)，焦慮癥患者可在無任何體育運(yùn)動(dòng)的情況下出現(xiàn)心悸、臉部發(fā)怒和發(fā)紅、心跳異常、肌肉緊張等身體癥狀，增加罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

目前我國(guó)臨床工作中對(duì)冠心病患者心理問題的識(shí)別率和治療率仍很低。護(hù)士是與患者接觸最多的醫(yī)務(wù)人員之一，指導(dǎo)護(hù)士關(guān)注冠心病患者的身心健康，對(duì)促進(jìn)住院冠心病患者盡早地恢復(fù)到正常社會(huì)生活狀態(tài)，提高患者生存率和改善生活質(zhì)量等方面具有重要臨床意義。廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)心血管護(hù)理專業(yè)委員會(huì)通過成立課題組，組織10余所醫(yī)院、學(xué)校的心血管醫(yī)學(xué)、心血管護(hù)理、精神心理專家、方法學(xué)專家，共同編寫 《住院冠心病患者心理護(hù)理專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱《共識(shí)》），旨在為住院冠心病患者的心理護(hù)理提供指引，促進(jìn)心理護(hù)理的實(shí)質(zhì)性落實(shí)和規(guī)范化開展。

1 《共識(shí)》形成

1.1 《共識(shí)》編寫委員會(huì)的構(gòu)成 本《共識(shí)》由廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)心血管護(hù)理專業(yè)委員會(huì)發(fā)起，與來自全國(guó)高校學(xué)院及三級(jí)甲等醫(yī)院的17名護(hù)理專家、5名精神心理專家、2名“雙心”（心臟-心理）醫(yī)學(xué)專家、1名方法學(xué)專家共同參與。經(jīng)過2輪專家會(huì)議和2次專家函詢，根據(jù)專家咨詢結(jié)果進(jìn)行修改和調(diào)整，請(qǐng)精神心理學(xué)專家進(jìn)行審閱，最終達(dá)成一致形成《共識(shí)》?！豆沧R(shí)》包括住院冠心病患者心理護(hù)理的相關(guān)心理危險(xiǎn)因素、心理篩查、心理評(píng)估工具選擇、評(píng)估流程、評(píng)估技巧、評(píng)估記錄以及護(hù)理干預(yù)。

1.2《共識(shí)》的適用人群 根據(jù)冠心病疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為冠心病，且住院接受治療、意識(shí)清楚能合作的患者。

1.3 專家邀請(qǐng)與遴選 選取與本研究領(lǐng)域相關(guān)的專家，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）專業(yè)領(lǐng)域?yàn)樾难茏o(hù)理、精神心理護(hù)理、心血管臨床醫(yī)生、精神心理醫(yī)生、“雙心”門診醫(yī)生、循證中心教授/主任；（2）?？乒ぷ髂晗蕖?0年；（3）大專及以上學(xué)歷；（4）中級(jí)及以上職稱；（5）自愿參與本研究。

1.4 專家函詢及咨詢會(huì) 根據(jù)文獻(xiàn)回顧及心血管護(hù)士訪談，編制專家函詢問卷。函詢問卷的第1部分內(nèi)容交代了本《共識(shí)》編寫的背景、意義及目的；第2部分是函詢步驟，問卷包括《共識(shí)》函詢表、函詢專家基本情況、判斷依據(jù)及熟悉程度調(diào)查表?！豆沧R(shí)》函詢表包括對(duì)每條推薦意見的重要性評(píng)價(jià)、可行性評(píng)價(jià)及修改意見，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分分別表示“非常不重要”～“非常重要”或“非常不可行”～“非?？尚小薄１狙芯抗策M(jìn)行2輪專家函詢。

1.5 形成最終版《共識(shí)》 小組成員綜合2輪專家函詢和2次專家論證會(huì)的專家意見，對(duì)《共識(shí)》初稿內(nèi)容進(jìn)行修改和調(diào)整，并且通過專家論證會(huì)對(duì)每條推薦意見的推薦強(qiáng)度達(dá)成共識(shí)，最終形成《共識(shí)》終稿。

2 專家函詢結(jié)果

2.1 專家一般資料 共邀請(qǐng)25名專家進(jìn)行函詢，來自全國(guó)的三級(jí)甲等醫(yī)院或醫(yī)學(xué)高校。包括主任醫(yī)師3名、護(hù)理學(xué)教授2名、主任護(hù)師8名、副主任醫(yī)師4名，副主任護(hù)師7名,主管護(hù)師1名。專家的年齡為（49.38±7.17）歲，工作年限為（27.40±7.95）年。其中，博士10名，碩士2名。

2.2 專家積極系數(shù)及意見協(xié)調(diào)程度 2輪函詢專家積極系數(shù)均為100%。每個(gè)條目的變異系數(shù)＜0.25，且等級(jí)比（Si）均＞27.5，滿分比（Ki）＞50%。 專家權(quán)威系數(shù)均為0.84。第1輪專家函詢后，有15名專家針對(duì)7個(gè)條目提出刪減及修改意見。第2輪專家函詢后，有3名專家對(duì)3個(gè)條目提出修改意見，最終形成共識(shí)內(nèi)容。

3 共識(shí)要點(diǎn)

3.1 冠心病患者常見的心理問題 冠心病是常見的心血管疾病，發(fā)病率、致死率高，是WHO公認(rèn)的一種心身疾病。與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素有高血壓、糖耐量異常和糖尿病、吸煙史、肥胖、A型性格、心理因素（焦慮、抑郁等）等[9]。其中，心理因素貫穿在冠心病患者的整個(gè)發(fā)病、發(fā)展和預(yù)后過程中，其主要心理反應(yīng)包括抑郁、焦慮等情緒，對(duì)冠心病患者的病程進(jìn)展和預(yù)后結(jié)局起著不可忽視的作用[10]。

3.1.1 抑郁 抑郁情緒或抑郁癥的患者，因抑郁可以影響體內(nèi)炎癥因子水平及自主神經(jīng)功能等方式而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化的發(fā)生、發(fā)展[11-12]。抑郁患者較無抑郁情緒的患者更容易罹患心血管疾病，患者如未能及時(shí)診治可能造成基礎(chǔ)疾病或心理疾病的病情加重，不僅增加冠心病發(fā)病率，還可以導(dǎo)致再入院率增加，增加心血管疾病治療負(fù)擔(dān)[6，13-15]。

3.1.2 焦慮 焦慮與身體因素相關(guān)，焦慮癥患者可在無任何體育運(yùn)動(dòng)的情況下出現(xiàn)心悸、臉部發(fā)怒和發(fā)紅、心跳異常、肌肉緊張等身體癥狀，增加罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。焦慮情緒和冠心病的關(guān)聯(lián)在女性身上更加突出，焦慮癥狀越明顯的女性罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)越高。焦慮與冠心病患者的健康狀況、身體癥狀和預(yù)后結(jié)局亦有著密切聯(lián)系[16]。研究顯示焦慮不僅增加患者冠心病的發(fā)生，還可增加冠心病患者預(yù)后死亡及心血管不良事件的發(fā)生率[17]。

3.1.3 其他心理社會(huì)危險(xiǎn)因素 不論性別，社會(huì)支持缺乏都被認(rèn)為是冠心病發(fā)病、預(yù)后和死亡的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。缺乏社會(huì)支持的女性罹患冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加 2～3 倍，而男性增加 3～5 倍[7，18]。 社會(huì)孤立、缺乏社會(huì)支持與冠心病之間的聯(lián)系存在于不同國(guó)家、不同年齡段的受試者中[19]。擁有良好的應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持可以減少患者情緒激動(dòng)，使患者更容易參加專業(yè)人士所推薦的保健服務(wù)項(xiàng)目和興趣活動(dòng)，更迫切需要尋求社會(huì)支持和新的應(yīng)對(duì)方式[19]。研究顯示各種生理-心理-社會(huì)因素引起的應(yīng)激反應(yīng)可以增加心肌缺血，導(dǎo)致心肌灌注不足，導(dǎo)致應(yīng)激性心肌缺血，不僅影響患者生活質(zhì)量，還可惡化臨床結(jié)局，使患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[20]。由此可見，社會(huì)支持、心理應(yīng)激等因素對(duì)于心臟病患者的疾病發(fā)展和預(yù)后也有著重要影響。

3.2 冠心病患者心理篩查 焦慮、抑郁情緒在住院冠心病患者中發(fā)生率較高[2-3]，目前在中國(guó)約有50%的冠心病住院患者并發(fā)不同程度的焦慮和（或）抑郁癥狀[5]，且影響著患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[4]，心血管護(hù)士應(yīng)具備對(duì)冠心病患者焦慮和抑郁情緒的初步識(shí)別能力。

3.2.1 篩查對(duì)象 對(duì)所有意識(shí)清楚能合作的住院冠心病患者在入院24 h內(nèi)篩查其是否存在焦慮、抑郁情緒。

3.2.2 篩查工具

3.2.2.1 抑郁篩查 臨床護(hù)士可采用包含2個(gè)條目的患者健康問卷 （Patient Health Questionnaire-2，PHQ-2）進(jìn)行冠心病患者基本的抑郁篩查。2個(gè)問題是：（1）做事時(shí)提不起勁或沒有興趣；（2）感到心情低落，沮喪或絕望。每項(xiàng)均采用0～3分4級(jí)評(píng)分法。如果患者PHQ-2得分≥2分，則建議護(hù)士采用包含9個(gè)條目的患者健康問卷（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）進(jìn)一步評(píng)估患者的抑郁情緒程度[21]。

3.2.2.2 焦慮篩查 臨床護(hù)士可采用廣泛性焦慮障礙 2 項(xiàng)（Generalized Anxiety Disorder，GAD-2）[22-23]進(jìn)行冠心病患者焦慮篩查。2個(gè)問題是：（1）感覺緊張、焦慮以及著急；（2）不能夠停止的著急和擔(dān)憂。每項(xiàng)均采用0～3分4級(jí)評(píng)分法。對(duì)于得分≥2分的患者，則建議臨床護(hù)士采用廣泛性焦慮障礙7項(xiàng)（Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）進(jìn)一步評(píng)估患者的焦慮情緒程度[24]。

3.2.3 篩查資質(zhì) 心血管護(hù)士應(yīng)進(jìn)行心理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、心理評(píng)估技能、溝通技巧、心理護(hù)理技能相關(guān)培訓(xùn)[7，25-27]。專家建議培訓(xùn)考核合格后，心血管護(hù)士可對(duì)患者進(jìn)行心理自評(píng)量表的篩查，不建議未經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士使用他評(píng)心理測(cè)量量表。建議建立多學(xué)科協(xié)作護(hù)理工作隊(duì)伍[23]，對(duì)冠心病患者的抑郁、焦慮情緒進(jìn)行常規(guī)篩查，注意評(píng)估患者心理及社會(huì)危險(xiǎn)因素[28]，篩查結(jié)果陽性的患者應(yīng)由具有抑郁癥診斷和治療資格的專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估[29-31]。

3.2.4 篩查流程 推薦護(hù)士進(jìn)行心理篩查時(shí)采用六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程（CICARE溝通流程）即“一看、二引、三告知、四問、五答、六再見”，有助于建立良好的護(hù)患關(guān)系[32]。 （1）C（connect）：接觸患者，核實(shí)患者身份，使用患者喜歡的稱呼稱謂患者。 （2）I（introduce）：自我介紹，介紹自己的姓名、職責(zé)范圍。（3）C（communicate）：向患者說明篩查的目的及意義，告知患者配合的注意事項(xiàng)，取得患者的理解和配合。（4）A（ask）：采用 PHQ-2 對(duì)患者進(jìn)行抑郁篩查，采用GAD-2對(duì)患者進(jìn)行焦慮篩查。對(duì)于年老、視力或文化程度較低患者，由護(hù)士協(xié)助完成篩查。詢問患者有何不適，有何擔(dān)心、需要解決的問題，需要什么幫助。（5）R（response）：回答患者提出的問題及給予相關(guān)的護(hù)理措施及指導(dǎo)。 （6）E（exit）：有禮貌地離開，并說明是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的心理評(píng)估：PHQ-2得分≥2分患者繼續(xù)進(jìn)行PHQ-9評(píng)估，對(duì)GAD-2得分≥2分患者繼續(xù)進(jìn)行GAD-7評(píng)估。心理狀態(tài)較好患者，篩查即完成。

3.3 冠心病患者的心理評(píng)估 對(duì)于初篩結(jié)果陽性的患者，應(yīng)進(jìn)行深入的心理評(píng)估，包括患者存在心理問題的性質(zhì)、程度及其發(fā)生因素。考慮到臨床護(hù)士的工作量及評(píng)估效率問題，建議使用較為簡(jiǎn)潔有效的評(píng)估工具。

3.3.1 評(píng)估對(duì)象 患者PHQ-2得分≥2分，則需進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估；GAD-2得分≥2分，則需進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

3.3.2 評(píng)估工具 可采用2種工具：（1）PHQ-9是由9個(gè)條目即9個(gè)抑郁癥狀組成，它們分別是：愉快感喪失，心情低落，睡眠障礙，精力缺乏，飲食障礙，自我評(píng)價(jià)低，集中注意力困難，動(dòng)作遲緩和消極觀念[33]。每個(gè)條目的分值如下：0分=一點(diǎn)沒有，1分=有幾天，2分=超過一周，3分=幾乎每天都是。總分0～4分：無抑郁；5～9 分：輕度抑郁癥狀；10～14 分：中度抑郁癥狀；15～19 分：中重度抑郁癥狀，20～27 分：重度抑郁癥狀。其中條目9單項(xiàng)陽性患者存在自殺風(fēng)險(xiǎn)。（2）GAD-7由7個(gè)條目組成，用來了解患者在過去2個(gè)星期，有多少時(shí)間受到包括“難以放松”、“對(duì)各種各樣問題擔(dān)憂過多”等7個(gè)問題的困擾[34]。每個(gè)條目的分值如下：0分=從來沒有，1分=偶爾幾天有，2分=經(jīng)常有，過去2周多于1周時(shí)間有，3分=幾乎天天有，總分為各條目得分的總和。0～4分：無焦慮；5～9 分：輕度焦慮癥狀；10～14 分：中度焦慮癥狀；15～21分：重度焦慮癥狀。

3.3.3 心理評(píng)估流程 護(hù)士采用六步標(biāo)準(zhǔn)溝通流程[32]進(jìn)行評(píng)估。（1）盡可能創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，注意保護(hù)患者隱私，向患者解釋心理評(píng)估的目的及相關(guān)配合要點(diǎn)，取得患者同意；（2）采用PHQ-9及GAD-7量表進(jìn)行自評(píng)，對(duì)于年老、視力或文化程度較低患者，由護(hù)士協(xié)助完成篩查；（3）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，確定冠心病患者是否存在焦慮、抑郁情緒，并對(duì)其程度進(jìn)行界定；（4）對(duì) PHQ-9≥10 分、GAD-7≥10 分的中度抑郁、焦慮患者，進(jìn)一步評(píng)估患者焦慮、抑郁的原因，并詢問患者是否有精神障礙病史，患者與他人的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持等，并報(bào)告管床醫(yī)生，做好記錄。（5）對(duì) PHQ-9≥15分、GAD-7≥15分的重度抑郁、重度焦慮患者建議醫(yī)生轉(zhuǎn)介心理科醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)。（6）PHQ-9條目9單項(xiàng)陽性者，需進(jìn)一步評(píng)估其自殺風(fēng)險(xiǎn)，并做好防自傷、防自殺措施。

3.3.4 心理評(píng)估技巧 患者主訴是評(píng)估的核心關(guān)鍵，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估時(shí)應(yīng)以患者的主訴為依據(jù)，相信和尊重患者的感受和主訴，并如實(shí)記錄和填寫量表。對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估需注意：（1）距離及角度。通常情況下，保持0.5～1.5 m距離，護(hù)患雙方120°左右的夾角，盡可能保持和患者高度相同，避免產(chǎn)生過高的權(quán)威感，并減少患者內(nèi)心隔閡；（2）表情及眼神交流：保持微笑，眼神柔和，在交流時(shí)，每分鐘約有30 s的時(shí)間保持眼神交流；（3）在評(píng)估患者焦慮、抑郁情緒原因時(shí)盡可能使用開放式問題，適當(dāng)停頓3 s，給患者充分的時(shí)間表達(dá)，鼓勵(lì)患者繼續(xù)談?wù)摗?/p>

3.4 記錄 心理評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過程，應(yīng)遵循動(dòng)態(tài)評(píng)估的原則，即評(píng)估、干預(yù)、再評(píng)估。護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄結(jié)果。護(hù)士接診患者后需要進(jìn)行心理負(fù)性情緒的識(shí)別和篩查，沒有心理情緒障礙的患者在入院評(píng)估單應(yīng)記錄心理篩查結(jié)果“無異常”。若存在異常的患者，應(yīng)在入院評(píng)估單記錄相應(yīng)的量表評(píng)估分值，報(bào)告醫(yī)生，并記錄相應(yīng)的護(hù)理措施。對(duì)于長(zhǎng)期存在心理、情緒問題的患者，本研究的專家咨詢結(jié)果推薦護(hù)士可每周復(fù)評(píng)1次。

3.5 心理護(hù)理干預(yù)

3.5.1 識(shí)別負(fù)性情緒，改變認(rèn)知行為 認(rèn)知因素是決定患者心理反應(yīng)的關(guān)鍵性因素，包括患者對(duì)病因和疾病結(jié)果的態(tài)度，對(duì)治療預(yù)期作用的態(tài)度等，研究顯示[26]，提高患者對(duì)慢性疾病及心理健康問題的認(rèn)識(shí)，有助于改善患者心理狀況。蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）《急性冠脈綜合征》指南建議醫(yī)務(wù)人員提供及時(shí)、持續(xù)的心理健康教育[35]，內(nèi)容可包含：（1）入院。借助心理評(píng)估工具，正確區(qū)別胸痛等心血管癥狀與焦慮、抑郁情緒等心理問題癥狀；（2）治療期。為患者講解精神心理障礙對(duì)疾病發(fā)生和發(fā)展的不良影響，鼓勵(lì)患者參與到心理健康管理中；教育內(nèi)容以患者的信息需求為前提，了解其產(chǎn)生負(fù)性情緒的根源，例如疾病知識(shí)缺乏所引起的焦慮感；提供心理健康教育前應(yīng)先評(píng)估患者和家屬的理解能力，以確保教育效果；當(dāng)患者不能理解時(shí)給予足夠的耐心和時(shí)間，使其有機(jī)會(huì)表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受。（3）出院前。再次進(jìn)行心理評(píng)估，評(píng)估患者的負(fù)性情緒是否改善，加重者及時(shí)告知醫(yī)生，轉(zhuǎn)介至心理科專科護(hù)士及心理?？漆t(yī)生進(jìn)一步處理[35，37]。

3.5.2 運(yùn)用心理護(hù)理技術(shù)，提供心理疏導(dǎo) 研究發(fā)現(xiàn)[38]，冠心病患者的心理痛苦水平較高，存在心理問題的冠心病患者往往有大量主訴，反復(fù)就醫(yī)卻得不到明顯緩解，同時(shí)患者常會(huì)感到自己的病癥得不到護(hù)士的重視和家人理解[23]。因此，護(hù)理人員對(duì)冠心病患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用傾聽、共情、無條件積極關(guān)注、接納、肯定化技術(shù)等心理護(hù)理技術(shù)，消除患者心理顧慮，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[23]。（1）首先要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，溝通過程中體現(xiàn)護(hù)士對(duì)患者的關(guān)注與尊重，禮貌地稱呼患者，保持與患者眼神接觸，適當(dāng)運(yùn)用微笑、點(diǎn)頭等肢體語言表達(dá)對(duì)患者的認(rèn)可；（2）耐心傾聽患者主訴，除了心血管癥狀外，要盡可能詢問疾病對(duì)患者造成的心理負(fù)擔(dān)，給予患者充足的時(shí)間思考，充分了解患者患病經(jīng)過與心理壓力來源，在傾聽過程中要及時(shí)作出反饋，但不打斷患者的發(fā)言，不作價(jià)值評(píng)判；（3）表達(dá)對(duì)患者病情的理解，鼓勵(lì)患者情感表達(dá)；（4）及時(shí)給予患者語言和非語言的反饋，當(dāng)遇到不明白的地方及時(shí)溝通或復(fù)述確認(rèn)，可以說“您剛才的意思......”“你前面說...是這樣嗎？”；（5）接納患者，并引導(dǎo)患者自我接納，對(duì)患者的任何情緒均不排斥或否定；（6）積極關(guān)注，肯定患者在治療過程中的努力，適時(shí)舉例說明疾病的可愈性，從而消除恐懼心理與顧慮，恢復(fù)其治療信心[34，36]。

3.5.3 調(diào)動(dòng)冠心病患者社會(huì)支持系統(tǒng) 社會(huì)支持對(duì)冠心病患者心理健康有直接促進(jìn)作用，能保護(hù)其在應(yīng)激狀態(tài)下維持良好的情緒體驗(yàn)及平衡心態(tài)，減少抑郁情緒發(fā)生。同時(shí)，良好的家庭社會(huì)支持，對(duì)疾病康復(fù)起到促進(jìn)作用[35]。因此，護(hù)士應(yīng)充分調(diào)動(dòng)冠心病患者的支持系統(tǒng)，為患者創(chuàng)造有利的康復(fù)條件：發(fā)揮家庭支持作用，對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，鼓勵(lì)其多與患者溝通交流，讓患者感受到家庭關(guān)愛[39]；促進(jìn)冠心病病友間的良性交往[40]，開展病友座談會(huì)，邀請(qǐng)已康復(fù)的冠心病患者現(xiàn)身說法；促進(jìn)親屬、親友、鄰里及同事間的友好交往，加強(qiáng)對(duì)患者的心理支持[41]。

3.5.4 指導(dǎo)冠心病患者行放松訓(xùn)練 放松訓(xùn)練是一種通過訓(xùn)練患者有意識(shí)地放松全身肌肉，從而使整個(gè)機(jī)體活動(dòng)水平降低，最終達(dá)到心理上松弛的治療措施，有助于減輕冠心病患者的焦慮和抑郁癥狀，是心臟康復(fù)的重要成分[42]。較為普遍的放松訓(xùn)練有呼吸放松法、肌肉放松法、想像放松法、冥想放松法、生物反饋法等，放松訓(xùn)練也可與音樂療法相結(jié)合。護(hù)士在指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練前，向患者簡(jiǎn)單介紹放松訓(xùn)練的基本原理和有效性，增強(qiáng)患者練習(xí)的主動(dòng)性，建議采用真人或錄像形式逐步講解示范放松訓(xùn)練的要點(diǎn)，在完成指導(dǎo)后應(yīng)了解患者的掌握情況，最初的訓(xùn)練應(yīng)在護(hù)士指導(dǎo)和幫助下進(jìn)行，直到患者能熟練掌握并自行操作，適時(shí)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)練習(xí)，并告知堅(jiān)持練習(xí)的重要性。漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練在臨床應(yīng)用較廣，具體方法為[42]：選擇安靜的環(huán)境，患者舒適、自然、放松地仰臥，手臂平放于身體兩側(cè)，兩腿稍分開，雙目輕閉。護(hù)士用輕慢舒緩的語言引導(dǎo)其循著軀體從上至下漸次對(duì)各部位的肌肉先收縮5～10 s，同時(shí)深吸氣，體驗(yàn)緊張的感覺，再松弛30～40 s，同時(shí)深呼氣，體驗(yàn)松弛的感覺。每日進(jìn)行3～4次，使肌肉充分放松。

3.5.5 及時(shí)評(píng)估，適時(shí)轉(zhuǎn)介 護(hù)士應(yīng)將重度焦慮、抑郁情緒障礙或出現(xiàn)更復(fù)雜心理問題的患者報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，并請(qǐng)心理科醫(yī)生、心理科?？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診評(píng)估，提供適當(dāng)?shù)膶？浦委煼椒āＷo(hù)士應(yīng)與心理?？漆t(yī)生、心理?？谱o(hù)士共同討論患者的治療方案，必要時(shí)轉(zhuǎn)介至專業(yè)心理機(jī)構(gòu)或心理、精神科繼續(xù)治療。同時(shí)應(yīng)了解患者所服用的精神科藥物，熟悉其作用、不良反應(yīng)，觀察藥物對(duì)于心血管疾病的影響[43]，加強(qiáng)患者服用精神類藥物的依從性?；颊咦≡浩陂g每周進(jìn)行心理評(píng)估，連續(xù)3周評(píng)估結(jié)果為輕度，則可停止評(píng)估及記錄，若患者在出院時(shí)仍存在心理情緒障礙，在出院前應(yīng)告知患者及家屬如何尋求支持，為患者提供心理科就診途徑和資訊，同時(shí)為患者建立隨訪檔案，追蹤其心理問題變化[39，44-45]。冠心病患者心理護(hù)理模式流程圖見圖1。

圖1 冠心病患者心理護(hù)理模式流程圖

3.5.6 心臟-心理健康狀況隨訪 冠心病患者的全程管理中，出院隨訪是重要組成部分。出院隨訪包括2個(gè)方面，一是對(duì)心臟健康狀況進(jìn)行信息收集，及時(shí)了解患者出院后的疾病發(fā)展情況、服藥情況、飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、生活方式改變情況；二是對(duì)心理健康狀況進(jìn)行信息收集，及時(shí)了解患者心理情緒問題，并給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。出院時(shí)，護(hù)士應(yīng)與患者、家屬共同制定隨訪計(jì)劃，隨訪時(shí)間為出院后1～2周，提供心臟-心理健康咨詢電話，若有長(zhǎng)期心理情緒障礙的患者應(yīng)安排定期到心臟-心理門診（雙心門診）隨訪，護(hù)士可通過電話、視頻、手機(jī)APP的形式提供隨訪服務(wù)。

利益沖突聲明 《共識(shí)》小組成員均無相關(guān)利益沖突。

專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳凌（廣東省人民醫(yī)院），崔虹（廣東省人民醫(yī)院），董再全（華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心），鄧少娟（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院），郭蘭（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所），侯桂華（北京大學(xué)第一醫(yī)院），梁愛瓊（中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），李立華（廣東省人民醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所），林麗霞（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所），李明子（北京大學(xué)），林小麗（廣東省中醫(yī)院），劉海洪（廣東省人民醫(yī)院），李榮（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院），馬歡（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所），孟憲東（華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心），毛曉群（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院），盤瑞蘭（東莞市人民醫(yī)院），諶紅獻(xiàn)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），滕中華（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院），王麗姿 （南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院），王寧（南方醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院），王文菁（廣東省人民醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所），謝永標(biāo)（廣東省人民醫(yī)院），嚴(yán)鳳嬌（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），楊滿青（廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所）。