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    預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的指南證據(jù)總結(jié)

    2021-12-10 12:28:02王文靜周育萍黃秋娜屈福景王寧
    護(hù)理學(xué)報(bào) 2021年22期
    關(guān)鍵詞:監(jiān)護(hù)室性肺炎循證

    王文靜 ,周育萍 ,黃秋娜 ,屈福景 ,王寧

    (1.南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院,廣東 佛山 528244;2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,廣東 廣州 510515)

    呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎,機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的范疇[1-2]。國(guó)外研究者對(duì)45個(gè)國(guó)家的523個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行研究,結(jié)果顯示重癥監(jiān)護(hù)室中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為14.1/1000機(jī)械通氣日[3],而高曉東等[4]通過(guò)對(duì)我國(guó)12個(gè)省及直轄市共46所醫(yī)院的17 358例重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率為8.9/1000機(jī)械通氣日。氣管插管患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的插管時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用,也會(huì)增加患者的死亡率和發(fā)病率[5-7]。目前國(guó)內(nèi)外無(wú)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的證據(jù)總結(jié)報(bào)道,而國(guó)內(nèi)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的部分證據(jù)質(zhì)量尚待考證。本研究檢索國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量循證指南,并從中提取高質(zhì)量證據(jù),為臨床開(kāi)展基于證據(jù)的預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎提供參考。

    1 方法

    1.1 確定問(wèn)題 基于PIPOST原則界定循證問(wèn)題,P(population):證據(jù)應(yīng)用的對(duì)象是重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣的成人患者;I(intervention):干預(yù)措施,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施;P(professional):證據(jù)的實(shí)施者是重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生和護(hù)士;O(outcome):結(jié)局,重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率;S(setting):應(yīng)用場(chǎng)景是國(guó)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)室;T(type):文獻(xiàn)類型為臨床實(shí)踐指南。

    1.2 檢索策略 中文數(shù)據(jù)庫(kù)以檢索詞“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”和“指南”作為題目和摘要檢索詞進(jìn)行高級(jí)檢索,中文指南網(wǎng)站分別以“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”或“醫(yī)院獲得性肺炎”結(jié)合“指南”作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)分別以 (“Pneumonia,Ventilator-Associated”O(jiān)R “Ventilator-associated pneumonia”O(jiān)R“pneumonia” OR“Mechanical ventilation” OR“Nosocomial Infection”O(jiān)R “ventilator”)AND(“management”O(jiān)R“prevention”O(jiān)R“guideline”O(jiān)R“nursing”O(jiān)R“statement”)AND(“change”)為檢索詞進(jìn)行檢索,臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站以每個(gè)檢索詞加 “guideline”分別進(jìn)行檢索。

    1.3 檢索資源 系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站、循證數(shù)據(jù)庫(kù)及其他數(shù)據(jù)庫(kù)資源,檢索日期2012年1月—2021年6月。臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站包括:國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)英文數(shù)據(jù)庫(kù)(National G uideline Clearinghouse,NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所 (National Institute for Health and Care Excellence,NICE)和醫(yī)脈通。英文數(shù)據(jù)庫(kù):臨床決策循證數(shù)據(jù)庫(kù) (Foreign Evidence-Based Medicine,F(xiàn)EBM)、臨床護(hù)理循證數(shù)據(jù)庫(kù) (Evidence-Based Medicine of Nursing,NEBM)、臨床問(wèn)題循證數(shù)據(jù)庫(kù)(Clinical Topics-Evidence Based Medicine,CTEBM)、The Cochrane Library、Embase、PubMed。 中文數(shù)據(jù)庫(kù):萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普。

    1.4 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為呼吸機(jī)有創(chuàng)機(jī)械通氣的成人患者;包含了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施;語(yǔ)言為中文或英文。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):非循證指南(無(wú)證據(jù)級(jí)別或推薦強(qiáng)度的指南);信息不全;指南介紹類文章。

    1.5 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)

    1.5.1 評(píng)價(jià)工具 采用《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)(2010版)[8]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià),該工具包含6個(gè)領(lǐng)域(范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性),共23個(gè)條目,每個(gè)條目按1~7分進(jìn)行評(píng)分(1分為很不同意,7分為很同意)。AGREEⅡ的計(jì)分方法及推薦標(biāo)準(zhǔn):每個(gè)領(lǐng)域得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和,并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比,各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分=[(各領(lǐng)域的實(shí)際得分-可能的最低分)/(各領(lǐng)域可能的最高分-可能的最低分)]×100%,得分越高,指南質(zhì)量越高[9]。根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的得分和各條目的分值綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度,共分為3個(gè)等級(jí),A級(jí)(強(qiáng)烈推薦),指南6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分>60%,且大多數(shù)條目得分較高(5~7分);B級(jí)(推薦),大多數(shù)(≥3個(gè))領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分在 30%~60%,低分(1~4 分)條目和高分(5~7 分)條目數(shù)目大體相當(dāng);C級(jí)(不推薦),標(biāo)準(zhǔn)化百分比得分小于30%的領(lǐng)域≥3個(gè),且大多數(shù)條目得分較低(1~4分)。

    1.5.2 評(píng)價(jià)方法 指南質(zhì)量由4名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)的評(píng)價(jià)人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),當(dāng)評(píng)價(jià)意見(jiàn)出現(xiàn)沖突時(shí)由Joanna Briggs Institute循證護(hù)理中心專家1人介入,最終達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),以最新文獻(xiàn)及高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先。本研究采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù) (intraclass correlation coefficient,ICC)[10]對(duì)4名評(píng)價(jià)者評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn),ICC值介于 0~1。 ICC<0.4,為重現(xiàn)性(一致性)差;ICC 0.4~0.75,為一致性一般;ICC>0.75,為一致性較高。

    1.6 資料的提取 由2名研究者按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選并進(jìn)行匯總討論,如有分歧,由第3名研究者進(jìn)行裁決。針對(duì)納入的指南,僅提取指南中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施,提取證據(jù)級(jí)別為B級(jí)以上證據(jù)。

    2 結(jié)果

    2.1 指南的篩選結(jié)果 初步檢索出137篇文獻(xiàn),根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入循證指南6篇[11-16],篩選的流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

    圖1 文獻(xiàn)檢索路徑圖

    2.2 納入指南的基本特征 納入的6篇指南,由2部來(lái)自中國(guó),4部來(lái)自國(guó)外,其中指南所采用的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度基于不同指南開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)采用的不同評(píng)價(jià)工具。見(jiàn)表1。

    表1 納入指南的基本情況

    2.3 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入6篇指南[11-16],總體質(zhì)量評(píng)價(jià) 2 篇為 A 級(jí)[13,16],其余 4 篇為B級(jí)[11-12,14-15],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及指南總體質(zhì)量情況見(jiàn)表2。

    表2 納入循證指南的AGREEⅡ評(píng)價(jià)結(jié)果

    2.4 納入指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果4名評(píng)價(jià)人員對(duì)指南評(píng)價(jià)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果,見(jiàn)表3。其中有2部指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)>0.75,一致性較高,其余4部指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)值均在0.5以上。

    表3 納入指南的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果

    3 證據(jù)匯總結(jié)果

    本研究對(duì)最終納入的6篇指南進(jìn)行證據(jù)提取,證據(jù)的推薦級(jí)別和證據(jù)級(jí)別均引用原指南,并去除低級(jí)別證據(jù)。在證據(jù)總結(jié)的過(guò)程中發(fā)現(xiàn),2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的 《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[11]指出的“經(jīng)鼻氣管插管可增加鼻竇炎的發(fā)病率”和“經(jīng)鼻氣管插管患者出現(xiàn)難以解釋的發(fā)熱,需行影像學(xué)檢查評(píng)估是否患有鼻竇炎,并及時(shí)治療”與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防無(wú)關(guān),經(jīng)小組討論后予以排除。針對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者在使用動(dòng)力床方面,2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[11]指出“機(jī)械通氣患者應(yīng)用動(dòng)力床治療可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率”,而2014年美國(guó)《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》[15]指出“一般不推薦使用動(dòng)力床”,兩者意見(jiàn)相左。有研究表明,動(dòng)力床可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,但不能降低重癥監(jiān)護(hù)室的病死率、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及重癥監(jiān)護(hù)室留治時(shí)間,且費(fèi)用高[17-18]。此外,國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)也少有報(bào)道有關(guān)動(dòng)力床的使用,經(jīng)討論后予以排除。針對(duì)使用益生菌預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎方面,2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)表的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》[11]和2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組發(fā)表的《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[12]均不推薦常規(guī)使用,而2014年美國(guó)《急重癥醫(yī)院呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防策略》[15]則推薦預(yù)防性應(yīng)用益生菌,但卻提出可能減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,但沒(méi)有足夠的證據(jù)證明對(duì)住院時(shí)間、死亡率、插管時(shí)間的影響,經(jīng)討論予以排除。最終提取出35條證據(jù)。證據(jù)等級(jí)和推薦等級(jí)直接引用指南中給出的原始等級(jí)。證據(jù)提取和整合詳見(jiàn)表4。

    表4 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的證據(jù)匯總

    4 證據(jù)描述

    證據(jù)1—12著重于從調(diào)節(jié)和減少定植方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有研究表明[19]口咽部細(xì)菌的定植與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。這些證據(jù)從患者口咽和消化道的局部護(hù)理、系統(tǒng)性感染預(yù)防以及呼吸機(jī)管道消毒或更換3個(gè)角度,為臨床工作提供了全面的建議。機(jī)械通氣患者常規(guī)給與口腔護(hù)理來(lái)減少口咽部細(xì)菌的定植,丁楠楠等[20]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了14種不同口腔護(hù)理方法對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的效果,建議采用刷牙+沖洗+咽部深吸的方法預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,具體臨床操作還應(yīng)關(guān)注護(hù)理操作的安全性指標(biāo)、難易程度和護(hù)士工作量問(wèn)題等。有研究指出,在口咽部使用非吸收性抗菌藥物,聯(lián)合或不聯(lián)合腸道外抗菌藥物,可減低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,但對(duì)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、減少重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間和病死率證據(jù)不足,且可能會(huì)增加耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)謹(jǐn)慎使用[21]。與氣管導(dǎo)管相連的濕化裝置、密閉式吸痰管和霧化裝置等也需得到正確的消毒和合適的更換頻率。通過(guò)使用藥物控制或減少定植應(yīng)注意掌握指征和具體的醫(yī)院環(huán)境。

    證據(jù)13—20著重于減少使用有創(chuàng)通氣時(shí)間和避免使用有創(chuàng)通氣。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生主要跟有創(chuàng)通氣有關(guān)[22],也與機(jī)械通氣時(shí)間有很大的關(guān)系,對(duì)于未實(shí)施有創(chuàng)通氣的患者,應(yīng)正確應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù),避免使用有創(chuàng)通氣;而已經(jīng)實(shí)施有創(chuàng)通氣的患者,應(yīng)盡可能減少有創(chuàng)通氣時(shí)間。據(jù)報(bào)道,對(duì)機(jī)械通氣的患者實(shí)施淺鎮(zhèn)靜策略能顯著縮短機(jī)械通氣時(shí)間,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[23],但其應(yīng)用的臨床適應(yīng)證和禁忌證尚待進(jìn)一步深入研究。為定義適度鎮(zhèn)靜,國(guó)內(nèi)外很多研究制定了一系列評(píng)估量表[24-26],在使用時(shí),應(yīng)根據(jù)具體的醫(yī)療環(huán)境采用合適的鎮(zhèn)靜評(píng)估量表,并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),結(jié)合患者生命體征如心率、血壓等的變化,以達(dá)到適度鎮(zhèn)靜的效果。為減少有創(chuàng)通氣時(shí)間、預(yù)防肺炎的發(fā)生,機(jī)械通氣患者撤機(jī)之前需要進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn),并評(píng)估撤機(jī)的安全性,避免再次插管[27]。

    證據(jù)21—24主要從控制外源性感染方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。有研究指出呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生除了與患者自身因素有關(guān),也與醫(yī)療環(huán)境有關(guān),嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理行為,可減少外源性感染途徑[28]。外源性感染主要通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手或衣服、被污染的呼吸設(shè)備、醫(yī)院的水或空氣等途徑進(jìn)行傳播,而醫(yī)務(wù)人員手?jǐn)y帶病原菌比例較高,且多為多重耐藥菌[29]。有薈萃分析發(fā)現(xiàn),手衛(wèi)生可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,定期的培訓(xùn)教育、監(jiān)督及反饋機(jī)制可持續(xù)提高臨床工作中醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性,從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[30]。因此,醫(yī)院應(yīng)提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性,規(guī)范護(hù)理操作,嚴(yán)格消毒呼吸設(shè)備和支氣管鏡等侵入性設(shè)備,采取感染控制措施,防止醫(yī)療消毒液的污染等一系列的措施[29],從外源性感染方面預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

    證據(jù)25—34主要從預(yù)防誤吸方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生機(jī)制主要有2種,一種是呼吸道分泌物在聲門下的集聚誤吸,一種是氣管導(dǎo)管壁上的細(xì)菌生物膜[31],機(jī)械通氣的患者因?yàn)闅夤軐?dǎo)管的置入,患者無(wú)法擁有正常的吞咽功能,再加上腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,在治療期間患者很容易發(fā)生誤吸?;颊咴跈C(jī)械通氣期間誤吸的發(fā)生率可達(dá)11.4%,吸入性肺炎的發(fā)生率也隨之增加[32]。米元元等[33]在預(yù)防誤吸的證據(jù)總結(jié)中也提出了抬高床頭、聲門下吸引、監(jiān)測(cè)氣管插管的囊內(nèi)壓等方式來(lái)預(yù)防誤吸,機(jī)械通氣患者在無(wú)禁忌的情況下抬高床頭 30°~45°;每次鼻飼之前回抽胃液,防止反流;按需吸痰,防止痰液的回流和誤吸,具體措施的實(shí)施,還需要根據(jù)患者的具體情況和醫(yī)療環(huán)境采取合適的護(hù)理方案。

    證據(jù)35建議應(yīng)用集束化干預(yù)措施方面來(lái)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。機(jī)械通氣患者的集束化方案最早是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所 (Institute for Healthcare Improvement,IHI)提出[34],該方案是將從指南或者其他醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提出的建議中篩選出高質(zhì)量且易于實(shí)施的證據(jù)進(jìn)行捆綁,同時(shí)應(yīng)用,其效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于各證據(jù)的單獨(dú)應(yīng)用[4]。針對(duì)本研究總結(jié)的證據(jù),可分別從減少定植、減少使用有創(chuàng)通氣、控制外源性感染和預(yù)防誤吸4個(gè)類別中分別選出高證據(jù)級(jí)別且易于實(shí)施的證據(jù)進(jìn)行組合,并將組合的證據(jù)同時(shí)應(yīng)用于臨床,觀察其使用效果。álvarez-Lerma等[4]指出集束化措施可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,并在多個(gè)國(guó)家的重癥監(jiān)護(hù)室得到驗(yàn)證。

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