醫(yī)院移動支付下的風險防范和內部控制

陳林 廖靜 寇婷婷

【關鍵詞】 醫(yī)院財務; 移動支付; 風險防范; 內部控制

【中圖分類號】 F239? 【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2021）24-0074-05

便捷化醫(yī)療是當前醫(yī)療改革領域內的一項重要內容，也是新時代互聯網+醫(yī)院建設的重要內容，隨著移動支付、無現金化交易，提升患者就醫(yī)滿意度、減少患者的排隊等候時間及降低醫(yī)院運行成本等的需要，在醫(yī)院財務患者結算費用領域，正發(fā)生著深刻的變革，各類支付方式在醫(yī)院快速普及與推廣，對醫(yī)院財務內控提出了新的要求，如何防范移動支付條件下的風險，是醫(yī)院財務內控當前亟須解決的重要問題。

一、當前醫(yī)院實行移動支付業(yè)務存在的主要風險點

（一）刷卡套取現金的風險

目前住院患者的醫(yī)保類型主要分為職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，醫(yī)院按照醫(yī)保局相關政策的要求，在患者出院時進行費用報銷與出院結算一站式服務?；颊咴谧≡浩陂g，患者本人或其家屬通過信用卡支付較多的住院預交款，患者及其家屬都可以作為持卡人，然后在出院結算的多退少補環(huán)節(jié)中，通過現金返還的方式收回超出現實醫(yī)療用度的部分。也就是說住院交費的時候使用的是信用卡，但在后期辦理出院手續(xù)時多交的費用卻退的是現金，這無形中就產生了套取現金行為。其次，收費員也可能會利用職務之便套取現金或配合他人套取現金，而且由于目前醫(yī)院實行的是POS機單機刷卡工作模式，很容易發(fā)生信用卡套現行為，對其監(jiān)管的難度也很大。

（二）收費員重復打印銀行消費小票的風險

例如，由于目前醫(yī)院HIS系統(tǒng)與銀行系統(tǒng)的對接技術還不夠成熟，還不能實時查詢任意一段時間內的POS機刷卡和掃碼金額與明細。操作員收費時進行刷卡、掃碼交易，對之前操作的任意一筆交易可以進行重復打印，他們有時會將原始銀行消費小票和重打印小票一起上交給收款出納以抵消相應的應交款項，這無形中就會造成收費員自己長款，這些漏洞的查找全靠后期財務人員手工一筆一筆核對，耗人、耗時、耗力。

（三）資金到賬的風險

患者扣款成功的資金是歸屬于第三方支付平臺，并未直接進入醫(yī)院的銀行賬戶，不能實現實時到賬，會出現少數交易金額在第二天仍然未到達醫(yī)院銀行賬戶，而是隔日甚至幾日后才能到達醫(yī)院銀行賬戶的情況。例如，目前一些醫(yī)院仍然使用傳統(tǒng)的手工對賬模式，當天的交易明細，銀行在第二天才會將所有到賬的流水記錄以郵件的形式傳送到住院處，住院處設專人導出表格并打印，然后將每筆交易明細與所有刷卡小票進行逐一核對，在實際情況中會出現：（1）有實際消費小票單據但銀行未到賬，延遲到賬;（2）跨行消費POS沒有出票，并在異常訂單和交易明細中查無記錄，但患者卻收到了已經扣費短信，經銀行后臺核實屬于平臺中間掛賬，實際沒有到賬，隔日到賬或由后臺發(fā)起退回，將消費金額原路退回到患者的銀行卡中。這種由第三方支付平臺先提現后到賬的方式在一定程度上加大了在途資金的風險。

（四）票據使用的風險

不論是門診還是住院醫(yī)療票據都為一式四聯，門診收費票據存根退費當日的與隔日的由不同分工的人員進行審核，在自助機支付及移動支付的模式下，無紙化和信息系統(tǒng)的不穩(wěn)定或多或少對票據后期的審核工作存在著一定的風險隱患。因為用掌醫(yī)、健康卡自助機這些移動支付方式后，患者掛號以及就診后的處方繳費、所有檢查繳費都可以通過手機自動從微信賬戶中扣費或者在自助機上使用一卡通自主扣費，方便快捷但不提供相關藥品、檢查、治療等單據發(fā)票，如患者后期需要發(fā)票進行報銷的，可以到規(guī)定的窗口進行打印，但必須保存好當時的交費記錄以備查驗。

住院患者通過掌醫(yī)平臺續(xù)交住院費用與門診繳費相同，均通過手機在賬戶內扣費，沒有實際繳費票據，只要添加就診人信息后綁定其住院號，就可以隨時隨地續(xù)交住院費用。

例如：某個患者花費較大且存在多人繳費，在出院時，若只是患者本人或多人繳費的其中一人來辦理出院報銷結算時，窗口結算人員是無法將系統(tǒng)金額、交款次數與對方繳費記錄一一核對的，而且實際入賬的結算發(fā)票繳款總額與發(fā)票后附的預交款票據實際金額不相符，從表面上無法區(qū)分是通過哪種支付方式或與丟票、掉票情況相混淆。這樣不僅會導致按收據統(tǒng)計的收入與實際確認的收入不符，也給財務人員日常做賬、對賬等各環(huán)節(jié)增加了相應的工作強度和風險。

（五）單邊賬的風險

患者在運用掌醫(yī)支付平臺時，一般是掌醫(yī)先扣款成功并生成交易記錄，然后將數據傳送到醫(yī)院HIS系統(tǒng)相應模塊。在實際情況中，經常會存在網絡故障、平臺故障等原因，由此導致支付失敗、數據傳輸、退費等一系列問題，給患者就醫(yī)和醫(yī)院滿意度帶來不利影響。例如：患者實際已由護士站辦理出院扎賬，但存在住院欠費未繳清，患者繼續(xù)使用掌醫(yī)支付，然而患者在出院窗口辦理結算時，這一部分并沒有統(tǒng)計到HIS系統(tǒng)該患者的預交款金額中，導致兩邊的單邊賬。由于結算人員無法辨別與退費，因此給患者也造成二次補費和后期簽字、核實、再經平臺退費的麻煩。另外，掌醫(yī)線上端口的收入并不是進賬到醫(yī)院銀行賬戶，而是由掌醫(yī)支付平臺次日將前一日匯總金額轉入醫(yī)院賬戶，所以此筆款項無法及時向銀行查詢是否到賬，收費人員在第一時間無法核對賬款，無法進行實時退款操作，難免造成患者不滿意，使患者滿意度和對掌醫(yī)的體驗度下降。目前醫(yī)院掌醫(yī)支付平臺尚未設置系統(tǒng)自動申請退款操作，隨著信息科在技術方面的不斷成熟和大力支持，設置自動申請退款流程也很快會實現。但即便如此，方便了患者的同時，也給醫(yī)院財務帶來了一些不安全隱患。例如，門診患者利用移動平臺進行支付，由于網絡等原因，又進行退款操作，可HIS系統(tǒng)本地交易實際已成功，從而導致給患者多退費，就造成了醫(yī)院財務實質性的短款。再如，患者預約掛號并已繳費，但由于掛號醫(yī)生停診或者醫(yī)生已點接診但患者自身放棄并沒有去就診的而不能自動退費要通過窗口退現金。

（六）醫(yī)院HIS系統(tǒng)與銀行及第三方平臺賬務無法核對準確的風險

目前，醫(yī)院有多種移動支付方式，由此就面臨著多平臺多商戶的分賬模式，賬目繁雜，在處理銀行賬戶時很難保障各類資金流水一目了然，無法實現對賬的方便快捷及準確性。比如：掌醫(yī)支付和掃碼墩支付存在著醫(yī)院HIS系統(tǒng)與銀行及第三方平臺的賬務無法準確核對，導致醫(yī)院財務“長款短款”的尷尬局面。

（七）門診退費的風險

窗口收費員在退費時依據患者提供的發(fā)票，可原路返回可退現金，HIS系統(tǒng)將退費項目與金額在當日報表內反映并沖減收入，在現實情況下收費員根據紙質的簽字票據進行被迫退費，雖然退費金額會在報表中予以體現，但HIS系統(tǒng)中并沒有設置在退費時首先應由醫(yī)生取消檢查或藥費的操作，從而退費的風險全部集中于收費人員，在后續(xù)審核工作中，審核員也只能將審核工作停留于表面，必將導致審核工作失去本身的意義，這也給醫(yī)院的財務安全埋下了很大的隱患。

（八）系統(tǒng)及平臺自身的風險

在前面第五點提到，移動支付依靠第三方支付平臺不同的路徑和模塊，由于系統(tǒng)、平臺、網絡偶爾也會發(fā)生異?；蚬收?，在具體使用過程中可能會存在支付失敗，并不能保證所有交易正常且成功。因此，相關部門、相關后臺人員、專業(yè)技術工程師都要對系統(tǒng)、設備等進行定期的維護和檢查更新，發(fā)現問題及時溝通、匯報、處理。

（九）收入核對賬務風險

存在賬務與實際收款的核對誤差，數據反映的滯后性，收入來源數據的風險風口敞開，沒有與HIS系統(tǒng)建立有效的對接平臺。HIS系統(tǒng)統(tǒng)計的報表數據是當日24小時，在第二天能夠形成報表數據，而各家銀行對賬傳輸過來的數據時間不同步，各家銀行數據格式也不一樣，增加了手工對賬的難度和誤差，這方面對賬是信息化建設的當務之急。

二、移動支付方式下的醫(yī)院風險防范措施

（一）建立健全一套完整的內控體系

內部控制是財務管理的重要環(huán)節(jié)，大到醫(yī)院領導小到每個具體收費崗位人員都應提高重視，在日常經濟收支業(yè)務中要不斷探究更多可能存在的風險點，制定可控方案;明確醫(yī)院住院結算、掛號收費、機關財務等所有崗位職責，落實各崗位責任制度;規(guī)范收費人員操作流程以及平臺支付交易流程，嚴格執(zhí)行財務管理規(guī)范與崗位操作規(guī)范，加強控制、強化監(jiān)督。

（二）組建內部控制人員團隊，明確管理責權

醫(yī)院應根據移動支付業(yè)務從各層面、各環(huán)節(jié)中財務、信息、審計等相關部門安排專業(yè)人員一起創(chuàng)建內控管理團隊，相互銜接與制約。

（三）避免出現信用卡惡意套現

1.醫(yī)院機關財務應加強監(jiān)管，規(guī)范住院預交款或住院續(xù)費環(huán)節(jié)信用卡支付方式的使用，制定相應措施。比如，控制單筆最大額度、注意某一時段同一患者使用頻率和次數是否過于集中、防止大量非手術科室患者（如兒童、普通病情治療）使用信用卡大額交費等;在辦理出院結算時，對于需要退款的患者，結算人員要查詢其預交款的支付方式，對屬于使用信用卡支付的大額退款，醫(yī)院應制定相關的退費制度與審核流程，確認無誤后方可審批，且不能直接通過窗口現金支付的方式向患者辦理結算退款，而要通過轉賬匯款的方式完成退款。

2.不定期組織業(yè)務培訓，提高思想意識，警示所有收費、結算窗口人員杜絕利用職務之便給自己或幫助他人進行套現。

3.打造智慧醫(yī)院，通過統(tǒng)一收支集成平臺在退款、退費和出院結算時醫(yī)院窗口財務人員可以進選擇支付方式原路返回。

4.開通網銀支付業(yè)務，患者辦理出院報銷與結算時，制定現金支付范圍、設置上限金額，對于退款金額超出上限的業(yè)務，不再使用現金支付，均通過網上銀行進行轉賬匯款。

（四）針對收費員重復打印銀行小票，抵充營業(yè)款問題，收費員應嚴格遵守財務制度，加強自律

通過實行人手一臺銀行POS機，在HIS系統(tǒng)沒有和銀行信息對接的情況下，每個收費員按時進行日結、打印POS機日結匯總單并如實上繳當日當班POS機所有明細小票（包括消費撤銷與重復打?。ㄟ^個人POS機日結匯總小票金額和收款出納對銀行刷卡明細小票重打印的核對以及后期對賬員對所有明細小票與銀行明細賬單的對賬環(huán)節(jié)進行層層把關，以防止此類財務風險發(fā)生。

（五）加強醫(yī)院與銀行合作，實現風險轉移

為了降低在途資金不及時到賬的風險，可以與銀行簽訂協(xié)議，規(guī)定患者通過銀行移動支付的每一筆消費金額，必須首先到達醫(yī)院銀行賬戶，至于第三方支付平臺方面的原因，導致消費金額沒有及時到達銀行的情況由銀行自行追蹤，從而將風險轉移給銀行，實現風險轉移確保醫(yī)院資金安全。

（六）建立健全醫(yī)療票據管理系統(tǒng)，明確票據領用登記、退費、作廢、重打印、核銷事項

規(guī)范窗口打印發(fā)票流程，嚴格核對患者身份信息及移動支付交易記錄。有效票據應連續(xù)不斷號、不錯號;退費時收回三聯收款發(fā)票，檢查原始單據、核對相關科室同意退費的簽字;作廢票均通過HIS系統(tǒng)，一式四聯粘貼存根上并加蓋作廢印章。制定出院結算時掌醫(yī)支付預交款方式沒有紙質單據的入賬措施，統(tǒng)一執(zhí)行，做好備查登記。

（七）夯實醫(yī)院信息網絡基礎，實現移動支付方式下的多種支付方式自動對賬（如圖1所示），以提高內控效率

移動支付依托于網絡信息技術的發(fā)展，促進了移動支付業(yè)務的健康長遠發(fā)展和信息化建設，提高內部控制效率。比如：設置智能對賬平臺，實現移動支付第三方系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)以及銀行賬戶系統(tǒng)的無縫對接。通過移動端、HIS端、銀行端三方數據互相驗證，可以解決對賬不及時帶來的諸多問題。在信息化支撐的HIS與銀行接口下，改變現有的單機刷卡方式，通過信息系統(tǒng)POS機在刷卡時不受信號傳輸影響，速度更便捷，更重要的是收費員在向患者進行收款或退費時就可以不用手動在POS機上進行選擇和輸入等操作，而是由系統(tǒng)自動發(fā)出相關指令。同時將每一筆收支在HIS系統(tǒng)中統(tǒng)計、反映，在需要時就可以進入對應的支付收費模塊中進行明細賬單查詢。相關人員通過加大信息投入力度進行財務對賬流程再造、引進先進智能對賬系統(tǒng)，不僅能確保移動支付收入的完整性和準確性，簡化一筆一筆交易票據勾對、層層把關找差異的復雜環(huán)節(jié)，減輕財務人員對賬工作難度，提高效率的同時也可以動態(tài)監(jiān)管醫(yī)院貨幣資金安全。

（八）強化移動支付下智慧對賬能力建設，打通數據源，將HIS、掌上醫(yī)療數據、銀行金融及支付端數據互通互聯，打造聚合對賬功能

引入規(guī)范化、專業(yè)化的對賬軟件平臺，聚合其目前醫(yī)院已經開通的各種支付端，同時預留一定數量的端口，對賬平臺通過整合線上線下多種支付渠道，聚集多種支付渠道，使醫(yī)療支付體系構成平臺化、構建數據池，能夠進行智能化的銀行、醫(yī)院賬務核對，與現運行的HIS系統(tǒng)進行數據的有效銜接，實現互聯網式的就醫(yī)體驗，讓患者逐漸適應線上繳費，提供資金統(tǒng)一管理和財務統(tǒng)一對賬服務，為銀行和醫(yī)院同時提供管理和后臺服務（如圖2所示）。

引入聚合對賬平臺的價值和意義非常明顯，第一，聚合對賬信息系統(tǒng)能夠有效地防范醫(yī)院資金風險，保證醫(yī)院資金安全，防范錯賬、漏賬等不安全的交易因素，第三方支付公司直接將資金打入醫(yī)院賬戶，資金受央行監(jiān)管，這就克服了第三方支付方式及銀行系統(tǒng)支付方式因接口規(guī)范不一致、安全機制不一致而導致醫(yī)院在多種支付模式下需要切換不同的對賬平臺造成的弊端。第二，聚合對賬平臺統(tǒng)計的對賬數據非常全面，聚合對賬平臺可以將醫(yī)院的每一筆交易訂單交易明細，每一筆訂單是否支付成功、是否退款等都能夠清晰準確記錄，財務可以通過交易明細表導出一天的賬單，進行對賬、核對等工作，也可以進行區(qū)間交易定制，即財務人員可以按照日、周、月等周期下載對賬報表。對賬維度相當廣泛，包括原始單據信息、HIS交易信息、微信交易信息、銀行交易信息、物資采購交易信息、財務入賬信息等，防止漏賬。第三，聚合對賬平臺自動高效，聚合對賬系統(tǒng)自動采集支付方與院方的數據，通過前端自動交互設計，快捷實現不同信息系統(tǒng)之間的對接，后臺對接醫(yī)院信息服務系統(tǒng)，實現財務自動化、智能化對賬能力。第四，聚合對賬平臺能夠實時準確地傳輸醫(yī)院交易資金的相關數據，實時獲取各平臺間結算信息，同時，聚合對賬系統(tǒng)可以定位單邊賬，統(tǒng)計出已處理的異常賬單情況及未處理的異常賬單信息，包括當日的差錯明細信息，也可以根據需要統(tǒng)計出財務人員所需要的報表類型，這樣就有效地為醫(yī)院規(guī)避了單邊賬的風險，提升對賬效率，實現多渠道收款統(tǒng)一對賬，從根本上打通了數據源，實現HIS、掌上醫(yī)療數據、銀行金融及支付端數據互通互聯、無縫對接。第五，提高工作效率，減少人為差錯，降低醫(yī)院管理人員成本，從收入源頭報表上收攏風險敞口。

（九）醫(yī)院退費的監(jiān)管與控制

日常退費的原因有很多，有因患者本身不愿繼續(xù)治療、放棄檢查和就診的;也有是收費人員錯收或多收的;有所有項目整體全退的;也有只退其中一部分的。為防范退費過程中存在的風險，醫(yī)院應加強重視日常的退費管理工作，完善退費流程，嚴格退費審批。凡是需要退費的項目都必須先由執(zhí)行科室在系統(tǒng)中進行退費操作，并經相關人員紙質簽字核實后，方可辦理退費。不論是平臺原路退回還是在窗口退費都先要在窗口打印正式發(fā)票，由接診醫(yī)師或相關功能檢查科室負責人簽字同意，如果退藥費則需要藥房負責人簽字確定所發(fā)藥品均已返還，然后由退費人員再次核實后方可進行退費，同時應加強后期監(jiān)管，比如不定期的藥品盤點或抽查。若實際已生成檢查報告或檢驗報告單的，不可以對該報告單內的費用進行退費。

同時對所有方式的退費退款，還應通過短信平臺向患者在HIS系統(tǒng)中登記的手機號推送退款消息并告知;收費處負責人應通過電話回訪的方式對退款患者的退費情況進行抽查核實，這樣也可以避免醫(yī)院工作人員串通舞弊，在患者不知情的情況下違規(guī)辦理退費，從而起到退費風險防范作用。住院預交款退費要核實患者信息、設置退費備查簿、詳細登記退費原因、主動與住院科室溝通確認、由病房和患者簽字，特殊原因的由相關機關財務、醫(yī)保科、醫(yī)務科、糾紛辦層層簽字審批后方可辦理退款;若賬戶內已產生花費的退住院預交款和日常住院費用退費由住院科室與執(zhí)行科室填寫特殊原因退費申請單，科室負責人簽字后方可辦理退費。不允許同一項目內部分退費，需要將原始單據全額退掉再對單獨部分重新收費開票，此外運用信息手段增加對大額退費的干預措施。

（十）加強財務內部審核力度

注重日常資金收支票據審核，移動支付退費完成后必須由專人對平臺應退清單與已退清單、HIS應退明細與實際簽審票據進行審核，且做操作人員、退費人員與審核人員崗位相互分離。因目前在住院處設有銀行對賬人員，主要負責當日POS機交易明細與銀行入賬交易明細的核對工作，管理日常POS機刷卡、掃碼操作。另專設內部稽核、票據審核人員，所有門診住院收支單據、報表在報送機關財務入賬前必須經過審核人員進行全面審核，同時將手工賬與HIS系統(tǒng)報表進行對比與抽查。

（十一）機關財務加強后臺監(jiān)管

移動支付后臺管理人員要不定期進入第三方平臺查看運行情況，將HIS系統(tǒng)資金收支明細與第三方平臺數據金額進行匯總及明細核對，確保支付真實準確;重視移動支付環(huán)境與系統(tǒng)安全，定期進行系統(tǒng)維護和運行檢查，制定信息安全與追責制度，確保系統(tǒng)數據與信息安全保密，防止向外界泄漏。

（十二）加強對醫(yī)院收費人員職業(yè)道德教育

要求從業(yè)人員具備高度的自律性，防范收費人員在窗口資金業(yè)務流程中舞弊，使其在工作中不觸碰“紅線”，面對大量資金能達到“不敢做、不能做、不敢想”的境界。制定相應的績效考核制度和獎勵措施，逐漸提升收費用人員的“主人翁”意識和責任使命感;通過多種形式對財務崗位人員進行技能培訓和宣講;組織專業(yè)知識和業(yè)務學習，定期召開科室會議，分析原因、討論對策、總結經驗;按時組織人員參加會計繼續(xù)教育，提高人員專業(yè)素養(yǎng)。

（十三）財務人員應當培養(yǎng)風險管理意識，提高風險管理能力

醫(yī)院要想在激烈的市場競爭中占據有利地位，就需要增強管理人員的內控意識，財務管理人員首先要對風險控制的重要性有足夠的認識而且應具備相應的管理能力，這樣可以將財務風險降到最低。醫(yī)院的移動支付風險是醫(yī)院財務風險的一個重要組成部分，所以醫(yī)院要加大對內部控制管理和財務風險的宣傳力度，例如可以通過科室例會向管理人員宣傳財務風險的必要性和重要性，強化風險防范意識，使財務風險防控的警鐘長鳴，為了更好地做到財務風險防范，醫(yī)院可以定期分批組織參加財務風險控制方面的培訓學習，確保財務風險防范工作落到實處。

（十四）加強內部控制意識，積極發(fā)揮審計作用

醫(yī)院審計部門應加強對醫(yī)院日常所有移動支付業(yè)務的監(jiān)管，對于重要業(yè)務加大審查力度，并聯合機關財務對醫(yī)院的移動支付工作進行定期或不定期檢查，通過制定方法措施建立健全內控制度，對醫(yī)院在移動支付方式下的退費風險點進行梳理和全面排查，對退費內部控制經驗進行總結，做出有效評價，制定防范措施，從而降低風險與隱患。例如，退費業(yè)務中發(fā)票一式三聯是否完整;患者信息、金額、項目是否準確無誤;醫(yī)生或收費科室簽字、退費原因是否齊全合理;收費員當日日結表與明細賬目是否一致;特殊時點或時段內對收費員的庫存資金進行現場盤點;進行電話隨機回訪，等等。

三、結語

目前醫(yī)院處于不斷地發(fā)展改革與創(chuàng)新轉型的重要時期，移動支付方式的實現為醫(yī)院發(fā)展提供了新的機遇。醫(yī)院的移動支付工作是醫(yī)院財務管理的重要組成部分，醫(yī)院在“互聯網+健康之路”的號召下，極力推進移動支付方式，這無疑給患者就醫(yī)帶來了很大的方便，但同時也給醫(yī)院財務部門的內部控制管理帶來一定挑戰(zhàn)，所以應當提高對移動支付工作管理的重視程度，不斷加強內部控制意識，提升防范風險能力，充分發(fā)揮財務管理在移動支付方式中的作用和價值，促使醫(yī)院的移動支付業(yè)務健康、持續(xù)發(fā)展。這樣不僅有利于醫(yī)院財務管理工作效率的提升，而且還可以推動醫(yī)院整體的發(fā)展，從而最大化地實現醫(yī)院在發(fā)展過程中的經濟效益與社會效益。

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