感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識、態(tài)度及行為的調(diào)查

何 爽， 尚學(xué)敏， 丁 倩， 曹永革， 楊鳳娟， 周 晶， 李春燕， 劉俊平

(河南省人民醫(yī)院胸外科 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，鄭州 450003)

WHO[1]指出，抗菌藥物耐藥目前已成為最嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生問題之一，而抗菌藥物濫用是導(dǎo)致該問題的關(guān)鍵原因。美國疾病控制與預(yù)防中心(centers for disease control and prevention，CDC)發(fā)布的最新數(shù)據(jù)[2]顯示，截至2013年，美國每年有超過200萬的新增耐藥感染患者，其中死亡患者超過20 000例，導(dǎo)致了超過500億美元的經(jīng)濟(jì)損失。抗菌藥物的不合理使用會增加患者的死亡風(fēng)險、延長住院時間、提高醫(yī)療成本。因此，加強抗菌藥物監(jiān)管，規(guī)范抗菌藥物使用行為是目前醫(yī)院關(guān)注的焦點。有研究[3]顯示，抗菌藥物的應(yīng)用效果不僅與治療方案的選擇有關(guān)，還會受到醫(yī)療服務(wù)提供者自身知識、態(tài)度和行為的影響。護(hù)士作為醫(yī)療活動的主要執(zhí)行者，在抗菌藥物管理中同樣占有舉足輕重的地位[4-5]。尤其在感染科作為治療感染性疾病的主陣地，規(guī)范護(hù)士抗菌藥物使用行為尤為重要。本研究旨在通過調(diào)查感染科護(hù)士抗菌藥物的知識、行為、態(tài)度現(xiàn)狀，分析不同人口學(xué)特征護(hù)士抗菌藥物認(rèn)知的差異，為后期開展規(guī)范化培訓(xùn)，保障抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法選取河南省某三家三級甲等醫(yī)院感染科護(hù)士153例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并從事感染科臨床護(hù)理工作滿1 a。②在職護(hù)士。③知情同意并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)培、進(jìn)修、實習(xí)護(hù)士。感染科男6名(3.9%)，女147名(96.1%)；年齡19～38(29.41±6.29)歲；大專及以下32名(20.9%)，本科117名(76.5%)，碩士及以上4名(2.6%)；工作5 a以內(nèi)60名(39.2%)；初級職稱96名(62.7%)，中級職稱55名(36.0%)，高級職稱2名(1.3%)；近1 a從未參加過抗菌藥物培訓(xùn)24名(15.7%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般資料調(diào)查表 包括年齡、性別、工作年限、職稱、婚姻狀況、子女狀況、學(xué)歷等。②《感染科護(hù)士抗菌藥物知識、態(tài)度、行為問卷》 在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)、指南并結(jié)合臨床實踐的基礎(chǔ)上自行設(shè)計問卷初稿，經(jīng)過兩輪的專家咨詢，最終形成正式問卷。包括知識、態(tài)度、行為3個維度。知識維度共20個條目，內(nèi)容包括常見疾病的抗菌藥物選擇、常見抗菌藥物所針對細(xì)菌、給藥頻次、給藥時間、半衰期、不良反應(yīng)觀察、輸注要求、時間依賴性/濃度依賴性(PK/PD)等，均為單選題，每題1分，答對計1分，答錯或不清楚均為0分，總分0～20分，得分越高，說明知識掌握程度越好；態(tài)度維度共20個條目，采用Likert5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計為1～5分，其中條目1、2、6、8為反向條目，需逆向計分，總分20～75分，得分越高，說明態(tài)度越積極；行為維度共20個條目，采用Likert5級評分法，從“完全不同意”到“完全同意”分別計為1～5分。得分率=平均得分/滿分×100%。該問卷測得的內(nèi)容效度指數(shù)為0.946，Cronbach’s α系數(shù)0.878。

1.2.2 資料收集方法 采用問卷星設(shè)計電子問卷進(jìn)行調(diào)查。由一名項目組成員和兩名經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員分別在三家醫(yī)院展開調(diào)查，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語說明填寫的方法及注意事項，要求研究對象匿名填寫、獨立作答，問卷當(dāng)場提交并檢查。共發(fā)放問卷153份，回收有效問卷153份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識得分 153名感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識的得分為(10.09±2.74)分，得分率為50.5%，總體處于較低水平。得分最低的條目是“常見抗菌藥物所針對的細(xì)菌類別”；其次是“使用兩性霉素B過程中，首要監(jiān)測的不良反應(yīng)是”。在常見抗菌藥物給藥頻次使用時機、停藥時機、預(yù)防用藥時間、輸注要求等方面的平均得分率較高。見表1。

表1 感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識得分最低前十項(n=153)

2.2 感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用態(tài)度得分 153名感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用態(tài)度的得分為(84.72±7.99)分，平均得分率為84.5%，總體處于較高水平。其中得分最低的條目是“我認(rèn)為護(hù)士參與抗菌藥物監(jiān)管在一定程度上加大了工作量”；其次是“我認(rèn)為耐藥菌的產(chǎn)生與護(hù)理工作有很大關(guān)系”。見表2。

表2 感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用態(tài)度得分最低前十項分)

2.3 感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為得分 153名感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為的得分為(87.91±9.55)分，平均得分率為87.9%，總體處于較高水平。其中得分最低的條目是“我清楚醫(yī)生開立抗菌藥物醫(yī)囑的依據(jù)”；其次是“我會主動關(guān)注專業(yè)媒體上的抗菌藥物信息”。見表3。

表3 感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為得分最低前五項分)

2.4 不同特征感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識、態(tài)度和行為得分比較 不同工作年限的感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、工作年限的感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用態(tài)度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同年齡、子女狀況、工作年限、近1 a是否參加抗菌藥物培訓(xùn)的感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩兩比較結(jié)果顯示，工作10 a≥與工作5～10 a、<5 a護(hù)士的知識得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；工作≥10 a與工作<5 a護(hù)士的態(tài)度、行為得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與工作5～10 a的護(hù)士比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 不同特征感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識、態(tài)度和行為得分比較分)

3 討論

3.1 感染科護(hù)士對抗菌藥物規(guī)范使用知識的掌握水平整體較差 本研究中感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識的得分，總體處于較低水平，與CHAVES等[6]的研究結(jié)果一致。護(hù)士作為患者治療期間的主要管理者、照顧者，肩負(fù)著保證患者安全的重要責(zé)任，而用藥安全也是其中不可忽視的一點[7]。有研究[8-9]顯示，雖然目前大部分護(hù)士尚未擁有獨立處方權(quán)，不能直接決定給藥結(jié)果，但通過審核醫(yī)囑，可有效減少不合理用藥現(xiàn)象，間接保障患者用藥安全，減少抗菌藥物濫用。而護(hù)士抗菌藥物知識缺乏，是阻礙護(hù)士參與抗菌藥物管理的重要因素，護(hù)士如果沒有充足的知識儲備，就無法準(zhǔn)確識別醫(yī)囑中的錯誤，也無法在抗菌藥物使用方面給患者提供專業(yè)指導(dǎo)[10]。本研究中，僅11.8%的護(hù)士了解醫(yī)生選擇抗菌藥物的依據(jù)，除此之外，感染科護(hù)士對特殊抗菌藥物不良反應(yīng)的觀察、抗菌藥物使用時機等方面知識的掌握情況不容樂觀。OLANS等[11]指出，應(yīng)加強護(hù)士微生物知識培訓(xùn)，以保證抗菌藥物的合理使用。提示管理者應(yīng)將護(hù)士抗菌藥物知識培訓(xùn)納入常規(guī)培訓(xùn)體系中，同時增加微生物知識，以保障抗菌藥物的合理使用。

3.2 感染科護(hù)士對抗菌藥物規(guī)范使用的態(tài)度較積極 本研究中，感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用態(tài)度較積極，略高于SANCHEZ等[12]的研究結(jié)果。其中條目“我認(rèn)為護(hù)士參與抗菌藥物監(jiān)管在一定程度上加大了工作量”和“我認(rèn)為耐藥菌的產(chǎn)生與護(hù)理工作有很大關(guān)系”得分最低，說明目前大多數(shù)感染科護(hù)士尚未意識到自己在規(guī)范抗菌藥物使用行為，減少耐藥菌產(chǎn)生中的作用。有研究[13]表明，目前大多數(shù)護(hù)士尚不認(rèn)為自己屬于抗菌藥物管理團(tuán)隊的成員，但回顧平時工作時會發(fā)現(xiàn)，自己已在從事相關(guān)的監(jiān)督和審核工作。提示醫(yī)院管理者應(yīng)加強培訓(xùn)，使護(hù)理人員充分意識到自己在抗菌藥物管理中的角色和地位，增強其責(zé)任感和評判性思維能力。

3.3 感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為較主動 本研究中，護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為的得分，處于較高水平，與MANALI等[14]的研究結(jié)果一致。但條目“我清楚醫(yī)生開立抗菌藥物醫(yī)囑的依據(jù)”得分最低，說明目前護(hù)士在臨床工作中仍以被動執(zhí)行醫(yī)囑作為主要的工作方式，可能與護(hù)士缺乏主動思維能力以及相關(guān)知識匱乏有關(guān)；“我會關(guān)注專業(yè)媒體上的抗菌藥物信息”條目的得分較低，說明護(hù)士缺乏主動更新相關(guān)的意識，更多的是通過培訓(xùn)或者閱讀已發(fā)布的文件等途徑來獲取知識。但目前仍有15.7%的護(hù)士近1 a從未參加過相關(guān)培訓(xùn)，嚴(yán)重阻礙了護(hù)士參與抗菌藥物管理。

3.4 工作年限對感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識掌握程度的影響 工作10 a以上感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識掌握較好；30歲及以上、工作10 a感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用態(tài)度較好；30歲及以上、工作≥10 a、有子女、近1 a參加過抗菌藥物培訓(xùn)的感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為較積極。本研究結(jié)果顯示，工作≥10 a感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識掌握較好、態(tài)度、行為均比較積極，可能與高年資護(hù)士工作經(jīng)驗更為豐富，較低年資護(hù)士更能意識到自身在規(guī)范抗菌藥物使用中的作用有關(guān)，提示在下一步的培訓(xùn)中，要根據(jù)護(hù)士的年資，以實現(xiàn)分層級培訓(xùn)。本研究發(fā)現(xiàn)，其知識水平與其學(xué)歷，與WILSON等[15]的研究結(jié)果不一致，與張勤等[16-19]關(guān)于護(hù)士對多重耐藥菌認(rèn)知的調(diào)查結(jié)果一致，說明護(hù)士對抗菌藥物知識的積累并非來自學(xué)校，而是更多的是來自日常的工作經(jīng)驗以及后期參加的各種講座、培訓(xùn)等，可能與目前護(hù)理課程的設(shè)置很少涉及抗菌藥物這一主題有關(guān)；感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用知識水平與是否參加相關(guān)培訓(xùn)無關(guān)，但參加抗菌藥物培訓(xùn)可調(diào)動護(hù)士參與抗菌藥物管理的積極性，與相關(guān)研究[20-23]結(jié)果不一致。分析原因，可能是因為目前護(hù)士所參加的抗菌藥物培訓(xùn)多是針對醫(yī)療專業(yè)設(shè)置的，未結(jié)合護(hù)理專業(yè)特點，且參加的課程多比較零散，課后也未及時進(jìn)行效果評價，導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳。GILLESPIE等[24]對護(hù)士進(jìn)行抗菌藥物規(guī)范使用培訓(xùn)，并對其培訓(xùn)效果進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)士更能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的不合理用藥行為，主動預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的意識更加強烈。提示護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)士抗菌藥物知識的培訓(xùn)，同時必須結(jié)合本專業(yè)特點設(shè)置系統(tǒng)化的課程，并及時評價培訓(xùn)效果。30歲及以上感染科護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用態(tài)度、行為均較好，與MONSEES等[25]的研究結(jié)果一致，提示護(hù)理管理者應(yīng)充分發(fā)揮這一年齡層護(hù)士的正向引導(dǎo)作用，帶動年輕護(hù)士積極、主動參與抗菌藥物規(guī)范化管理。有子女的護(hù)士抗菌藥物規(guī)范使用行為得分更高，與ABBO等[26]的研究結(jié)果一致，可能是因為有子女后，護(hù)士的家庭責(zé)任感增強，更能切身意識到抗菌藥物濫用造成的危害，因此在使用抗菌藥物時會更加謹(jǐn)慎，提示管理者在開展培訓(xùn)時應(yīng)充分考慮護(hù)士的需求，以調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極性。

總之，CDC發(fā)布的抗菌藥物管理核心要素中明確指出，護(hù)士要參與抗菌藥物管理實踐[27]；美國護(hù)士協(xié)會(American Nurses Association，ANA)于2017年發(fā)布的抗菌藥物管理白皮書再次強調(diào)了應(yīng)充分發(fā)揮護(hù)士在抗菌藥物管理中的角色職能[28]。感染科作為收治復(fù)雜感染性疾病的重點科室，其對抗菌藥物的使用要求更加嚴(yán)格，但目前感染科護(hù)士抗菌藥物知識水平不容樂觀，尚不能很好地發(fā)揮其在抗菌藥物管理中的積極作用，因此結(jié)合我國國情設(shè)置課程，對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)刻不容緩。