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    北京地區(qū)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建

    2021-12-09 16:29:02北京市護(hù)理學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會腎病學(xué)組執(zhí)筆王爽張素蘇春燕許瑩李克佳王雪伶程丹
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年14期
    關(guān)鍵詞:腎內(nèi)科函詢腹膜

    北京市護(hù)理學(xué)會內(nèi)科專業(yè)委員會腎病學(xué)組(執(zhí)筆:王爽,張素,蘇春燕,許瑩,李克佳,王雪伶,程丹)

    護(hù)理質(zhì)量是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。護(hù)理質(zhì)量評價是醫(yī)院管理的重要組成部分,而敏感性指標(biāo)的選擇是護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵[1]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是基于護(hù)理效果而制定的定量監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn),涉及護(hù)理管理、臨床護(hù)理等各環(huán)節(jié)。護(hù)理質(zhì)量評價體系具有共性指標(biāo),不能反映各??谱o(hù)理特點(diǎn),達(dá)不到科學(xué)評價的目的。因此,迫切需要開展??谱o(hù)理質(zhì)量評價指標(biāo)體系的研究。目前國內(nèi)已有針對手術(shù)室、婦產(chǎn)科、兒科、骨科、靜脈治療??频瓤剖壹皩?频淖o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)評價體系[2-6],但目前尚無腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)構(gòu)建的研究。我國慢性腎臟病發(fā)病率連年攀升,已成為我國重大的公共健康問題之一。腎病護(hù)理專科性強(qiáng),涉及范圍廣,包括住院護(hù)理、門診血液透析、腹膜透析護(hù)理以及患者居家遠(yuǎn)程護(hù)理等。護(hù)士在慢性腎臟病患者管理中起著至關(guān)重要的作用,建立腎內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)有利于提高慢性腎臟病患者的護(hù)理質(zhì)量。本研究在循證的基礎(chǔ)上,用改良Delphi法建立北京地區(qū)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量評價敏感指標(biāo),旨在為腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理提供參考。

    1 對象與方法

    1.1對象

    1.1.1研究小組成員 研究小組由7名成員組成。學(xué)歷:博士1名,碩士2名,本科4名。職稱:主任護(hù)師2名,副主任護(hù)師3名,主管護(hù)師2名。專業(yè):腎內(nèi)科5名,內(nèi)科1名,危重癥醫(yī)學(xué)科1名。專科工作年限10~22(21.42±8.34)年。

    1.1.2咨詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn):北京市三級綜合或?qū)?漆t(yī)院;從事腎內(nèi)科臨床醫(yī)療、護(hù)理或管理工作8年以上;護(hù)理管理者具有副高級以上職稱,臨床護(hù)理專家具有中級以上職稱;自愿參加,對本研究有較高的積極性。納入咨詢專家30名,來自綜合醫(yī)院27名,??漆t(yī)院3名。男2名,女28名。年齡31~55(42.29±7.7)歲。學(xué)歷:大專1名,本科26名,碩士2名,博士1名。職稱:中級15名,副高級12名,正高級3名。工作年限8~33(22.43±6.70)年。職務(wù):護(hù)理部主任3名,腎內(nèi)科主任2名,腎內(nèi)科護(hù)士長15名,血透室護(hù)士長6名,腹膜透析中心護(hù)士長4名。

    1.2方法

    1.2.1指標(biāo)構(gòu)建方法 研究小組成員經(jīng)循證與討論,篩選出25項(xiàng)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),對指標(biāo)的名稱、指標(biāo)的內(nèi)涵、計(jì)算公式的合理性、資料的可采集性達(dá)成初步共識。編制專家函詢問卷,包括問卷說明、正文及專家情況調(diào)查表三部分內(nèi)容。正文包括指標(biāo)內(nèi)涵、指標(biāo)敏感性、指標(biāo)重要性、計(jì)算公式科學(xué)性、數(shù)據(jù)收集方法的可行性。依照Likert 5級評分法,5分為非常認(rèn)同,1分為非常不認(rèn)同。專家情況調(diào)查表包括工作年限、學(xué)歷、職稱、對指標(biāo)的判斷依據(jù)及熟悉程度等。第1輪函詢結(jié)束后,研究小組對函詢收集的信息與數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,將重要性賦值≤3.5分和(或)變異系數(shù)≥0.25的指標(biāo)予以剔除。組織咨詢專家小組成員進(jìn)行面對面討論,逐條討論分析、規(guī)范每個指標(biāo)的名稱用語。形成第2輪函詢問卷,回收后根據(jù)專家意見進(jìn)行修改。

    1.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極性用問卷回收率表示;專家權(quán)威程度用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示,專家權(quán)威系數(shù)為專家熟悉程度和判斷依據(jù)的均值;專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1專家的積極性、權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度 ①專家積極性。第1輪發(fā)出專家函詢問卷35份,回收30份,應(yīng)答率85.71%;第2輪發(fā)出問卷30份,回收30份,應(yīng)答率100%。②專家權(quán)威系數(shù)。2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.80和0.81。③專家意見協(xié)調(diào)程度。第1輪指標(biāo)的敏感性、指標(biāo)的重要性、計(jì)算公式的科學(xué)性、收集方法的可行性W值分別為0.39、0.28、0.25、0.15,均P<0.01;第2輪分別為0.52、0.35、0.30、0.26,均P<0.01。

    2.2指標(biāo)篩選結(jié)果 第1輪函詢后新增4個指標(biāo),刪除3個指標(biāo),修訂1個指標(biāo)。第2輪函詢后,修訂1個指標(biāo)。最終確定了26項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)。見表1。

    3 討論

    3.1構(gòu)建腎內(nèi)科??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的意義 本研究通過臨床調(diào)研和查閱文獻(xiàn)深入地分析腎內(nèi)科護(hù)理工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié),血液透析、腹膜透析護(hù)理質(zhì)量評價的關(guān)鍵內(nèi)容,運(yùn)用改良德爾菲法建立了腎內(nèi)科??谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。該體系包括26個指標(biāo),為將來建立統(tǒng)一的腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫提供了理論依據(jù),便于護(hù)理管理者明確下一步管理目標(biāo),提高其可執(zhí)行性,進(jìn)行日常管理監(jiān)測和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)提供了一個可以衡量和證明腎臟護(hù)理對患者影響的方法,關(guān)注腎內(nèi)科護(hù)理敏感指標(biāo)有助于指引開展循證護(hù)理實(shí)踐,提高臨床護(hù)理效果,并推動腎臟病護(hù)理專業(yè)的發(fā)展[7]。

    3.2結(jié)果的可靠性分析 專家積極性以問卷回收率來表示,一般≥70%表示專家積極性較高[8]。本研究的2輪有效問卷回收率分別為85.71%、100%,說明專家的積極性較高。本研究接受2輪咨詢的專家為從事腎內(nèi)科臨床醫(yī)療、護(hù)理或管理工作的專家,均來自北京市三級醫(yī)院,2輪咨詢專家的權(quán)威系數(shù)均>0.80,表明本研究具有較好的權(quán)威性,為結(jié)果的可靠性提供了保證。函詢專家數(shù)量符合德爾菲法一般專家人數(shù)15~50名的要求。改良德爾菲法是在傳統(tǒng)德爾菲法的基礎(chǔ)上,增加了專家面對面討論環(huán)節(jié),作為函詢的補(bǔ)充,逐條規(guī)范每個指標(biāo)的名稱用語,使敏感指標(biāo)的制定更規(guī)范。第2輪輪咨詢后各變異系數(shù)均<0.25,說明專家意見基本一致。第2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.26~0.52,說明專家意見較為一致。

    3.3腎內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的內(nèi)容分析 以往的研究大多只關(guān)注血液透析或腹膜透析患者的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)[9-14],忽略了腎內(nèi)科專科病房的護(hù)理質(zhì)量。本研究構(gòu)建的腎內(nèi)科專科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)打破了腎內(nèi)科、血透室和腹膜透析中心的區(qū)域壁壘。2020年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《腎病專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》,其中透析質(zhì)量管理指標(biāo)包含了血液透析患者尿素清除指數(shù)(Kt/V)和血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長控制率等,以及透析患者并發(fā)癥管理指標(biāo),如透析患者全段甲狀旁腺素定時檢驗(yàn)完成率、透析患者高血壓控制率、透析患者腎性貧血控制率、透析患者血清白蛋白控制率等指標(biāo)[15]。護(hù)理質(zhì)量水平影響著這些醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的水平。本研究構(gòu)建的護(hù)理敏感指標(biāo)體系納入了腎病醫(yī)療質(zhì)量中與護(hù)理工作關(guān)系密切的一些相關(guān)指標(biāo)。本指標(biāo)體系包括適用于腎內(nèi)科病房的指標(biāo),如深靜脈血栓發(fā)生率、腎穿刺術(shù)后尿潴留發(fā)生率、尿標(biāo)本采集錯誤率等。腎臟病患者存在水腫、蛋白尿、血尿、高血壓、高脂血癥和腎功能不全等臨床表現(xiàn),會導(dǎo)致血液黏稠度增加,影響抗凝劑纖溶系統(tǒng),形成血液高凝狀態(tài),加上穿刺等侵入性操作會造成血管壁損傷,容易形成下肢深靜脈血栓[16]。因此護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估,監(jiān)測深靜脈血栓發(fā)生率。尿潴留是腎穿刺常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者術(shù)后的舒適度,一直是腎穿刺護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)。腎內(nèi)科尿標(biāo)本留取項(xiàng)目多,要求復(fù)雜,有第1次尿、第2次尿、24 h尿,有的需要留取沉渣,有的需要搖勻,有的需要加入防腐劑等,正確留取尿標(biāo)本對協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行臨床診治非常關(guān)鍵。這些指標(biāo)有明顯的腎內(nèi)科??铺攸c(diǎn),也得到了專家的一致認(rèn)可。此外,指標(biāo)中還包含如腹膜透析相關(guān)腹膜炎發(fā)生率、腹膜透析外出口感染發(fā)生率、腹膜透析隧道感染等適用于腹膜透析中心的指標(biāo),以及如血透穿刺針脫出發(fā)生率、首次血液透析內(nèi)瘺使用率、血透中心靜脈導(dǎo)管使用率等適用于血液透析中心護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo),這些指標(biāo)均是已經(jīng)研究比較成熟的用于評價血液透析、腹膜透析質(zhì)量的指標(biāo)。本指標(biāo)體系也包括一些同時適用于腎內(nèi)科病房、腹透中心、血透中心的共性指標(biāo),如患者血壓控制合格率、透析患者血紅蛋白合格率、患者跌倒發(fā)生率等。這些指標(biāo)可反映護(hù)士對患者營養(yǎng)管理、透析并發(fā)癥管理、患者安全管理等方面的問題。本指標(biāo)體系是一個多維度、多層次,有腎內(nèi)科專業(yè)特色的綜合性的專科護(hù)理指標(biāo)體系。

    4 小結(jié)

    本研究構(gòu)建了北京地區(qū)腎內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo),但仍有待進(jìn)一步的深入研究與完善。專家對部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集方法可行性意見一致性不高,可能因部分指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集依賴于良好的信息系統(tǒng)支持,在目前各家醫(yī)院信息化水平參差不齊的情況下,有些指標(biāo)的收集較為困難,這將需要強(qiáng)大的信息系統(tǒng)支撐。

    撰寫組成員(按姓氏漢語拼音排序):白文輝(北京大學(xué)首鋼醫(yī)院),陳晶(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院),樊曉智(北京大學(xué)人民醫(yī)院),高艷麗(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院),黃靜(中國人民解放軍總醫(yī)院),劉彤(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院),劉婷(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院),劉娜(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院),李曉梅(空軍特色醫(yī)學(xué)中心),李倩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院),廖云(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院),孟祥楠(北京市隆福醫(yī)院),邱艷芳(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)),王玉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院),王微平(北京博愛醫(yī)院),王會接(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心),楊嫚(北京醫(yī)院),楊建昆(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院),姚冬芳(解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心),張曉平(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院),張克玲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院)。

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