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    面肌痙攣行微血管減壓術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血患者的護(hù)理

    2021-12-09 16:29:02王芳陳璐沈雁蓉呂燕何敏
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年14期
    關(guān)鍵詞:面肌硬膜頭顱

    王芳,陳璐,沈雁蓉,呂燕,何敏

    面肌痙攣是由于面神經(jīng)出腦干的區(qū)域受到血管壓迫引起脫髓鞘病變,患者往往表現(xiàn)為單側(cè)、陣發(fā)性、非自主性、強(qiáng)直性、陣攣性抽搐[1-2]。目前,微血管減壓術(shù)是根治面肌痙攣的有效方法[3]。顱內(nèi)出血是微血管減壓術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥,常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi),部位主要以幕下多見,遠(yuǎn)隔部位的出血罕見,發(fā)生率為0.14%~2.59%[4-5]。遠(yuǎn)隔部位遠(yuǎn)離微血管減壓術(shù)操作的腦干區(qū)域,一方面出血難以發(fā)現(xiàn),另一方面,如發(fā)生術(shù)區(qū)合并遠(yuǎn)隔部位出血,患者病情進(jìn)展迅速,處理不及時(shí)可引起神經(jīng)功能殘疾,嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。2019年1月至2021年1月,我科實(shí)施微血管減壓術(shù)876例,并發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血9例,經(jīng)過積極處理后均好轉(zhuǎn)出院,護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    9例遠(yuǎn)隔部位出血患者中,男3例,女6例;年齡39~68(54.00±11.22)歲;左側(cè)面肌痙攣6例,右側(cè)3例;5例為同側(cè)遠(yuǎn)隔部位出血,3例為對(duì)側(cè)出血,1例為雙側(cè)出血;8例硬膜下出血,1例術(shù)區(qū)合并硬膜下出血;出血量均<30 mL;術(shù)中出血合并術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血3例;既往有高血壓病史2例;有飲酒史1例;入院行凝血功能檢查異常者2例。出血后行保守治療8例,鉆孔引流術(shù)1例;本組患者均未出現(xiàn)重度殘疾和死亡,好轉(zhuǎn)出院,住院時(shí)間13~24 d。

    2 護(hù)理

    2.1警惕遠(yuǎn)隔部位出血的高危人群 研究表明,高齡、長期高血壓未得到有效控制、長期飲酒吸煙、凝血功能障礙、術(shù)前合并腦積水、顱內(nèi)占位性病變或頸動(dòng)脈狹窄、顱腦飽滿、后顱窩狹小、絨球肥大的患者,發(fā)生遠(yuǎn)隔部位出血的概率較其他患者高,主要與術(shù)中釋放腦脊液、牽拉小腦,造成顱內(nèi)壓改變、腦組織變形移位、巖靜脈張力過大、血管損傷、血管調(diào)節(jié)功能不良、血壓升高誘發(fā)出血及凝血異常有關(guān)[5-9]。因此,術(shù)前護(hù)士仔細(xì)了解患者的血壓水平、生活習(xí)慣、凝血檢查報(bào)告、頭部磁共振的結(jié)果,對(duì)存在上述高危因素的患者,要警惕遠(yuǎn)隔部位出血的發(fā)生。此外,王晶等[9]報(bào)告了4例微血管減壓術(shù)術(shù)中靜脈出血的患者,術(shù)后均出現(xiàn)患側(cè)或者非患側(cè)遠(yuǎn)隔部位出血。研究發(fā)現(xiàn),手術(shù)時(shí)間長也是導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位出血的重要因素[10-11]。因此,護(hù)士及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通,及時(shí)了解患者術(shù)中情況,尤其是術(shù)中有無出血的情況,對(duì)于術(shù)中發(fā)生顱內(nèi)出血的患者,術(shù)后更要警惕再出血。本組患者中,3例年齡≥65歲;2例合并高血壓(大于10年)且入院前未進(jìn)行規(guī)律服藥,血壓控制欠佳;1例長期飲酒;2例活化部分凝血活酶時(shí)間異常;1例合并腦膜瘤;手術(shù)時(shí)長均>1 h。針對(duì)上述患者,術(shù)后需加強(qiáng)病情觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

    2.2早期識(shí)別術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血的先兆 術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血往往發(fā)生在微血管減壓術(shù)后24 h內(nèi),以術(shù)后4~12 h最為多見,且以頭痛為主要表現(xiàn)[8,12]。遵醫(yī)囑分別于術(shù)后4 h、24 h進(jìn)行常規(guī)頭顱CT檢查(必要時(shí)增加頭顱CT檢查頻率),持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24~48 h,嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、肌力,觀察有無遠(yuǎn)隔部位出血的發(fā)生。同時(shí),密切觀察患者麻醉清醒后有無煩躁的現(xiàn)象,有無枕部、顳部、頂部疼痛、疼痛有無加劇、疼痛為單側(cè)還是雙側(cè),有無四肢肌力減退、惡心、嘔吐等情況,當(dāng)出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí),要考慮患者是否發(fā)生遠(yuǎn)隔部位出血,立即通知醫(yī)生予以緊急處理。本組有8例患者于術(shù)后3~14 h主訴額顳頂部疼痛,1例于術(shù)后6 h主訴合并枕部疼痛;9例術(shù)后4~48 h均有惡心嘔吐。3例于術(shù)后4 h、12 h、24 h行頭顱CT檢查,6例于術(shù)后4 h、24 h行頭顱CT檢查,均提示存在出血,其中1例提示出血并存氣顱。

    2.3緊急處置不同類型的遠(yuǎn)隔部位出血患者 微血管減壓術(shù)操作時(shí),需要患者取側(cè)臥、頭部屈曲的體位,頸部的扭曲容易導(dǎo)致對(duì)側(cè)靜脈回流受阻。此外,術(shù)中切開硬腦膜釋放腦脊液和壓迫小腦半球時(shí),顱內(nèi)壓力急劇降低,容易導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生遠(yuǎn)隔部位出血[7]。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)出血時(shí),密切配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理:協(xié)助醫(yī)生以生理鹽水持續(xù)沖洗,以沖洗血性腦脊液,減少血液刺激腦組織誘發(fā)腫脹,維持清晰的手術(shù)視野,減輕術(shù)后患者頭痛,同時(shí)積極尋找出血點(diǎn),及時(shí)止血。當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)出血時(shí),如血量較少且大腦中線無明顯移位的患者,遵醫(yī)囑進(jìn)行保守治療,期間嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔和肌力;當(dāng)患者有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀,遵醫(yī)囑使用20%甘露醇125 mL,2~3次/d,快速靜脈滴注;呋塞米20 mg靜脈注射,1次/d;當(dāng)遠(yuǎn)隔部位血腫不斷增大或中線移位>0.5 cm、臨床癥狀進(jìn)展較迅速,立即做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備。本組患者中,3例術(shù)中合并術(shù)后出血,6例單純的術(shù)后出血。其中8例行保守治療,措施主要包括保持病室環(huán)境安靜,遵醫(yī)囑臥床休息;靜脈注射血凝酶、呋塞米、地塞米松;靜脈滴注20%甘露醇、白蛋白、泮托拉唑鈉;肌內(nèi)注射甲氧氯普胺;注意保暖,防止感冒,避免用力咳嗽、打噴嚏、劇烈嘔吐、用力排便、情緒激動(dòng)等使顱內(nèi)壓驟然升高的因素。經(jīng)過上述處理,8例患者術(shù)后7~13 d逐漸好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后主訴顳頂部劇烈疼痛,頭顱CT提示硬膜下出血,且血腫逐漸增大,遵醫(yī)囑行鉆孔引流術(shù)。

    2.4實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化的目標(biāo)血壓管理 微血管減壓術(shù)后24 h內(nèi)出血往往與術(shù)后血壓高及血壓波動(dòng)較大有關(guān)[13-14]。密切關(guān)注術(shù)后血壓,維持在基礎(chǔ)血壓水平,血壓波動(dòng)的幅度<20 mmHg。本組5例患者術(shù)后血壓與術(shù)前基本持平,3例患者(包含1例高血壓病史患者)術(shù)后6 h內(nèi)血壓較術(shù)前升高20~30 mmHg,立即匯報(bào)醫(yī)生,考慮與全麻術(shù)后不良反應(yīng)(高血壓)、術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)。遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察病情,0.5~1 h測(cè)量血壓1次,3例患者于術(shù)后5~8 h血壓恢復(fù)至與術(shù)前基本持平。本組1例術(shù)后24 h內(nèi)頭顱CT示術(shù)區(qū)出血合并遠(yuǎn)隔部位出血,術(shù)后血壓最高達(dá)163/102 mmHg,該患者既往有高血壓病史。結(jié)合患者的基礎(chǔ)血壓,設(shè)定目標(biāo)收縮壓120~130 mmHg,根據(jù)患者體質(zhì)量,使用佩爾地平0.2~1.0 μg/(kg·min)靜脈泵入控制血壓,術(shù)后回室12 h后血壓穩(wěn)定在121~135/73~85 mmHg,停止靜脈使用降壓藥,改用口服硝苯地平20 mg,2次/d。術(shù)后第3天頭顱CT示出血量較前相仿,術(shù)后第5天頭顱CT示出血量較前減少。此外,保持呼吸道通暢,注意保暖,避免咳嗽、打噴嚏;如無頭暈、乏力等低顱壓癥狀,床頭抬高15~30°;關(guān)注排便情況,該患者合并糖尿病,囑其多進(jìn)食含糖量低、新鮮的蔬菜水果,如黃瓜、西紅柿,每餐后2 h進(jìn)行腹部環(huán)形按摩20~30次,防止便秘的發(fā)生。

    2.5做好硬膜下引流管的護(hù)理 1例患者在術(shù)后4 h全麻清醒拔除氣管插管后出現(xiàn)顳頂部劇烈疼痛,急查頭顱CT,提示少量硬膜下出血,遵醫(yī)囑嚴(yán)密觀察病情。術(shù)后12 h、24 h復(fù)查頭部CT血腫增大,且患者主訴頭痛加劇,伴有惡心嘔吐,精神萎靡,意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡。完善術(shù)前準(zhǔn)備,急診行硬膜下血腫鉆孔引流[15],術(shù)中留置硬膜下引流管1根。采用3M膠布“工”形固定引流管;防止打折、扭曲、受壓、折疊,保持引流通暢;密切觀察和記錄引流的量、顏色、性狀;更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作;每日測(cè)量體溫4~6次,觀察有無頸項(xiàng)強(qiáng)直,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)白細(xì)胞[16],警惕和預(yù)防顱內(nèi)感染。該例患者鉆孔引流術(shù)后硬膜下引流管引流血性液體55 mL,術(shù)后第3天拔除引流管,體溫波動(dòng)在36.3~38.7℃,頸項(xiàng)抵抗,懷疑顱內(nèi)感染,遵醫(yī)囑靜脈滴注萬古霉素1 000 mg,每日2次,共5 d,血藥濃度維持在正常范圍,患者頸項(xiàng)抵抗逐漸減輕、消失,體溫逐漸下降至正常范圍。

    2.6落實(shí)個(gè)性化心理護(hù)理 面肌痙攣患者由于面部長時(shí)間的痙攣抽搐,表情常常比較僵硬,肌肉萎縮變形,偏向一側(cè),影響外在形象,導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒[17],但其本身不是致命性的疾病,所以患者對(duì)微血管減壓術(shù)手術(shù)的期望值較高。遠(yuǎn)隔部位的出血及其所帶來的頭痛、嘔吐、肌力減退癥狀,甚至需要經(jīng)歷二次手術(shù),患者及家屬擔(dān)心預(yù)后,心理負(fù)擔(dān)較重。及時(shí)向患者及家屬解釋出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位出血的原因、采取的治療方案及預(yù)后情況,告知家屬預(yù)后一般良好,介紹成功的案例,改善了患者心理負(fù)擔(dān)。

    3 小結(jié)

    微血管減壓術(shù)作為治療面肌痙攣?zhàn)钣行У姆椒ǎh(yuǎn)隔部位出血的概率較低。本組面肌痙攣行微血管減壓術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血的患者主要與高血壓病史、凝血功能異常等因素有關(guān),術(shù)前維持平穩(wěn)的血壓,術(shù)中謹(jǐn)慎操作,術(shù)后動(dòng)態(tài)嚴(yán)密病情觀察、及時(shí)處理十分關(guān)鍵。

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