國內(nèi)外醫(yī)患共享決策評估工具的系統(tǒng)綜述

白雪霏，曹雨，2，趙亞利*

衛(wèi)生保健服務(wù)提供模式已從以醫(yī)生為主轉(zhuǎn)向以患者為中心，以患者為中心的照顧強調(diào)患者參與決策的重要性。醫(yī)患共享決策（shared decision making，SDM）［1］是基于所得最佳臨床證據(jù)由醫(yī)生整合患者的特定特征、價值觀聯(lián)合進行決策的過程。實施SDM被認(rèn)為是實現(xiàn)以患者為中心照顧的重要一環(huán)［2］。經(jīng)過四十多年的研究和臨床實踐，在國外已建立了較為完善的SDM理論體系，包括理論模型、規(guī)范流程、輔助工具及評估工具等。其中評估工具的開發(fā)和使用對促進臨床SDM的實踐具有重要意義［3］。國外學(xué)者從各個角度研制了眾多SDM評價工具，且有完整的理論框架支持，如渥太華決策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）［4］、共享決策輔導(dǎo)框架（framework for decision coach-mediated shared decision making）［5］、“談話模型”（three-talk model）［6］等，國內(nèi)學(xué)者在國外SDM評價量表基礎(chǔ)上漢化或修訂了部分評估工具，如決策參與期望量表（control preference scale，CPS）、促進患者參與量表（facilitation of patient involvement scale，F(xiàn)PI）、共享決策模式醫(yī)生版問卷（shared decision making questionnaire physician version，SDM-Q-Doc） 等［7］。根據(jù)評估工具的評分角度不同可將現(xiàn)有的SDM評估工具分為患者視角、醫(yī)生視角、觀察者視角、多視角（即患者、醫(yī)生、觀察者中至少兩者視角）四類評估工具［8］。根據(jù)評價時間點不同分為患者參與決策前、決策過程、決策后三類［9］。SDM評估工具的質(zhì)量、數(shù)據(jù)來源、評分角度等影響臨床中SDM實踐水平評價、決策輔助工具應(yīng)用效果評價、SDM對患者結(jié)局的影響評價等SDM相關(guān)領(lǐng)域研究結(jié)果［10］。本文將從以上視角對國內(nèi)外評估工具的開發(fā)、修訂或本土化情況進行系統(tǒng)梳理，為相關(guān)決策評估工具在國內(nèi)的應(yīng)用及評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在國外SDM評估系統(tǒng)綜述［8，9，11-14］基礎(chǔ)上，以（patient participation/involvement OR shared decision making/shared medical decision）AND（questionnaire OR survey OR scale OR instrument OR assess* OR measure* OR Factor Analysis OR evaluating）為檢索策略，PubMed上檢索2017年9月—2018年12月發(fā)表的文獻；以（“醫(yī)患共享決策”O(jiān)R“醫(yī)患共同決策”O(jiān)R“患者參與”O(jiān)R“患者決策偏好”）AND（“工具”O(jiān)R“評價”O(jiān)R“評估”O(jiān)R“調(diào)查”O(jiān)R“問卷”O(jiān)R“量表”）為中文檢索策略，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索2019年1月之前發(fā)表的文獻。同時檢索納入文獻的參考文獻。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及資料提取 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究內(nèi)容為開發(fā)、修訂或本土化SDM評估工具；（2）英文或中文發(fā)表；（3）研究類型為原始研究文章。文獻篩選與資料獲?。河蓛擅芯繂T根據(jù)自制資料提取表分別獨立進行文獻篩選及提取信息，主要提取的資料包括第一作者、發(fā)表時間、工具描述、維度、條目數(shù)等。如有意見不統(tǒng)一的文獻，由第3位研究者參與商議并達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共得到2 618篇文獻，剔除重復(fù)522篇，有2 096篇文獻；通過閱讀題目和摘要，初步篩選出73篇文獻；再經(jīng)過納入標(biāo)準(zhǔn)的篩選，結(jié)果共納入文獻12篇（見圖1）。在這12篇文獻里，涉及SDM評估工具有15個，結(jié)合之前國外SDM評估工具的系統(tǒng)綜述中總結(jié)的50個工具和1個觀察患者參與醫(yī)療決策量表（observing patient involvement in decision making，OPTION）工具網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)的工具，共納入66個評估工具。根據(jù)評估對象的不同，分為患者視角（46個）、醫(yī)生視角（4個）、觀察者視角（13個）及多視角（3個）的評估工具。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 基于患者視角的SDM評估工具 根據(jù)評價時間點不同分為患者參與決策前（20個工具）、決策過程（13個工具）、決策后（13個工具）3個方面，共46個工具。

2.2.1 患者參與決策前的評估工具 按照內(nèi)容維度，分為：（1）評估患者參與決策的偏好或意愿：共13個工具，CPS 4個版本［15-18］、API量 表（autonomy preference index）4個版 本［19-22］、KHOS（Krantz health opinion survey）［23］、PPC（patients' preferences for control）［24］、Scale on participation in nurse［25］、DMILAS（desire for medical information and locus of authority scales）［26］及患者參與醫(yī)療決策期望量表［27］。（2）評估患者參與醫(yī)療決策的能力：共3個工具，DSES（decision self-efficacy scale）2個版本［28-29］、患者參與能力測量量表［30］。其中患者參與能力測量量表是國內(nèi)學(xué)者構(gòu)建。（3）評估患者應(yīng)用決策輔助工具參與決策的準(zhǔn)備度：患者決策準(zhǔn)備量表（preparation for decision-making scale，PrepDM）3個版本［31-33］；其中的漢化版用于評估護理宣傳材料幫助患者決策準(zhǔn)備的情況。（4）評估患者參與決策的態(tài)度和信心：2005年開發(fā)的PABS（patient attitudes and beliefs scale）［34］從參與決策益處及不利兩方面評估了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)患者參加決策的態(tài)度和信心。各工具開發(fā)的測試樣本量和對象存在較大差異，樣本量從n=60（DSES）到n=1 012（CPS）不等，測試對象包括不同國家不同疾病患者、普通民眾或大學(xué)生（見表1）。

2.2.2 患者參與決策過程的評估工具 共12個工具：FPI 2個版本［35-36］、共享決策模式患者版問卷（shared decision making questionnaire，SDM-Q）3個版本［37-39］、PICS（perceived involvement in care scale）3個版本［40-42］、患者參與治療決策問卷3個版本［43-45］、CollaboRATE［46］。FPI是評估患者感知到的醫(yī)生促進其參與決策的程度；SDM-Q側(cè)重于評估患者在決策中的參與程度；PICS則包括評估患者感知的醫(yī)生促進其參與決策行為、信息交流及患者決策3部分；癌癥患者參與治療和護理決策問卷評估癌癥患者參與護理決策的程度及醫(yī)患關(guān)系。這4個評估工具均已被漢化后在臨床領(lǐng)域內(nèi)進行了應(yīng)用。CollaboRATE是基于MAKOUL等［47］、CHARLES等［48］的共享決策理論開發(fā)，適用于不同臨床背景的、簡短的評估患者參與SDM的量表，僅包括3個條目，便于在臨床中實施。各工具開發(fā)的測試樣本量和對象存在較大差異，樣本量從n=44（英文FPI）到n=2 351（修訂版SDM-Q）不等，測試對象包括不同疾病住院或門診患者、老年人或產(chǎn)后女性等（見表2）。

2.2.3 患者參與決策后的評估工具 主要內(nèi)容維度包括：（1）評估患者決策困境，共4個工具：決策困境量表（decisional conflict scale，DCS）3 個版本［33，49-50］和 SURE（Sure of myself；Understand information；Risk-benefit ratio；Encouragement）［51］。（2）評估患者決策后悔程度，共3個工具：決策后悔量表（decision regret scale，DRS）2個 版 本［52-53］和 BFRS（brief family regret scale）［54］。（3）評估患者參與決策滿意度，共6個工具：患者對醫(yī)療決策參與滿意度量表［17］、DAS（decision attitude scale）［55］、決策滿意度量表（satisfaction with decision scale，SDS）［56］、決策評價量表（decision evaluation scale，DES）［57］、風(fēng)險溝通和治療決策有效性評價量表（combined outcome measure for risk communication and treatment decision making effectiveness，COMRADE）［58］、MADM（mother's autonomy in decision making scale）［59］。其中漢化版本的評估工具包括DCS、SURE、DRS、患者對醫(yī)療決策參與滿意度量表?；颊邔︶t(yī)療決策參與滿意度量表由我國學(xué)者制訂，評估患者對參與決策過程及決策的總體滿意度。DAS評價患者對醫(yī)療決策的滿意度；DES評價乳腺癌和卵巢癌高危女性在等待基因檢測結(jié)果時對預(yù)防性手術(shù)和癌癥篩查等決策的看法；COMRADE用于評估患者對風(fēng)險溝通的滿意度及決策的信心；MADM旨在評價在產(chǎn)科護理過程中女性的自主性和決策角色。各工具開發(fā)的測試樣本量從n=56（英文DRS）到n=1 672（MADM）不等，測試對象包括健康人群、癌癥或外科住院患者等（見表3）。

2.3 基于醫(yī)生視角的SDM評估工具 評估維度包括：（1）從醫(yī)生角度評價患者參與決策的情況：SDM-Q-Doc 2個版本［45，60］和醫(yī)生感知醫(yī)生促進患者參與量表［42］；（2）醫(yī)生在醫(yī)療決策中的滿意情況：提供者決策過程評估工具（provider decision process assessment instrument，PDPAI）［61］（見表 4）。

2.4 基于觀察者視角的SDM評估工具 從第三方角度觀察并評價醫(yī)生和患者在參與決策過程中的表現(xiàn)，包括對醫(yī)生決策的評價和對患者參與決策的評價。該方法通常借助于觀察、錄音、錄像等手段得到醫(yī)患交互行為的基本狀況。觀察評價醫(yī)生決策的工具包括：（1）評價醫(yī)生促進患者參與決策的程度和行為：OPTION 5個版本［6，62-65］、羅切斯特決策參與量表（Rochester participatory decision-making scale，RPAD）［66］、共享決策量表（shared decision-making scale，SDM Scale）［67］；（2）評價醫(yī)生使用決策支持工具的情況：DSAT（decision support analysis tool）2個版本［68-69］。關(guān)于信效度檢驗方面，Revised OPTION-12、OPTION5進行了信度和效度的分析。觀察評價患者參與決策的工具包括：（1）評價腫瘤患者參加臨床試驗決策：DAS-O（decision analysis system for oncology）［70］；（2）評價知情決策中患者參與程度：EIDMS（elements of informed decision making scale）［71］；（3）觀察精神病患者就診中的參與決策：SDMRS（shared decision making rating scale）［72］；（4）評估重癥患兒姑息治療中家長決策參與程度：PES（parental engagement scale）［73］（見表 5）。

2.5 基于多視角的SDM評估工具 基于多視角的SDM評估工具是從醫(yī)生、患者（或家屬）或觀察者中至少兩方的視角對同一個決策過程的患者參與決策程度進行評價，來反映醫(yī)患雙方共享決策情況，工具的評價條目相同。主要包括：Dyadic OPTION［74］和 MAPPIN' SDM［75-76］的 2 個版本［14］（見表6）。

3 討論

3.1 患者視角SDM評估工具的應(yīng)用 患者參與決策前的SDM評估工具以評價患者決策參與偏好較為常見，其中CPS是常用于評價患者決策參與偏好的工具，同時是首個使用圖片卡描述以幫助患者識別共享決策概念的重要工具，便于患者表達(dá)其參與決策的意愿［10］。此工具被我國多位學(xué)者進行漢化，英文版及漢化版本主要以癌癥或住院患者為測試對象，后來學(xué)者對該量表適用的臨床范疇進行了拓展。國內(nèi)學(xué)者對于CPS量表有不同的翻譯，如決策參與期望（期待）量表［17］、卡片分揀式量表［18］、決策傾向性量表［7，36］和卡片分揀式?jīng)Q策控制量表［78］。API是在測量患者參與決策偏好的基礎(chǔ)上，考慮到了患者的信息需求對決策偏好的影響，并設(shè)定了基層門診三種常見輕中重癥狀的疾病臨床情境進行評估，在臨床決策中應(yīng)用廣泛，但是在大陸地區(qū)有待漢化及應(yīng)用。徐小琳等［27］基于CHARLES等［48］的決策過程理論框架，參考API、KHOS等國外量表篩選條目，同時結(jié)合我國患者及家屬的定性訪談結(jié)果在國內(nèi)首次編制了患者參與醫(yī)療決策期望量表。患者參與決策期望是臨床上實施SDM的重要前提，了解患者的想法對于臨床有效開展SDM實踐具有一定的指導(dǎo)意義。

表1 患者視角的參與決策前的評估工具Table 1 Evaluation tools of patient's perspective before shared decision making process

患者參與決策過程的評估工具主要集中評價患者實際參與決策的程度，該部分工具和參與前、參與后工具的內(nèi)容維度具有相近的地方，主要由于SDM是一個過程，并非某一個固定的節(jié)點或時間段，貫穿患者整個就診過程。其中SDM-Q-9是應(yīng)用較為廣泛的一種工具，但是SDM-Q-9條目較少用于臨床快速測評，且部分心理測量學(xué)特性還有待進一步考證。由于PICS量表主要針對患者決策參與程度的評價，想要獲得更加全面的SDM測評結(jié)果往往需要結(jié)合其他SDM量表。

患者參與決策后的評估工具主要用來評價患者結(jié)局情況，如決策困境、決策后悔或滿意度等患者主觀感受。DCS被廣泛用于評估個體的各種醫(yī)療決策困境或沖突，具有足夠的內(nèi)部一致性和預(yù)測有效性［78］。該量表自研發(fā)以來，已被翻譯成包括中文在內(nèi)的多種語言，可以在加拿大決策支持網(wǎng)（https://decisionaid.ohri.ca/eval.html）獲得不同版本的工具，供免費下載使用。國內(nèi)學(xué)者將DCS量表翻譯為決策沖突量表［79］、決策困境量表［45］和決策矛盾量表［80］。FERRON等［81］研究顯示，SURE與DCS量表的相關(guān)系數(shù)為0.45，靈敏度和特異性為94.1%和89.8%，相較于DCS來說言，SURE僅有4個條目，且應(yīng)答方式簡單，有利于臨床快速評價患者的決策困境。DRS作為第一個衡量患者對醫(yī)療決策的后悔程度的工具，在多個國家得到廣泛應(yīng)用，幫助醫(yī)療人員及時發(fā)現(xiàn)患者對決策的不滿并進行干預(yù)，以提高醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量［53］，2018年被我國學(xué)者引入漢化。

表2 患者視角的參與決策過程的評估工具Table 2 Evaluation tools of patient's perspective during shared decision making process

3.2 醫(yī)生視角SDM評估工具的應(yīng)用 SDM-Q-Doc是目前國外唯一一個從醫(yī)生角度了解患者參與治療決策情況的問卷［45］，并且通過了信效度檢驗，目前已被翻譯為荷蘭語、西班牙語、漢語等多種語言，在包括我國的多個國家得到應(yīng)用?？姁墼疲?5］使用漢化的SDM-Q-Doc對從事肝癌診療醫(yī)生進行調(diào)查，研究顯示對于我國肝癌患者參與治療方式?jīng)Q策的情況的認(rèn)知比較一致。PDPAI盡管被研制較早，可能由于該工具的心理測量屬性尚未得到充分驗證，目前仍未得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)生感知醫(yī)生促進患者參與量表由我國學(xué)者黃韞慧［42］基于國內(nèi)外相關(guān)量表進行編制，但是并未得到廣泛應(yīng)用。

表3 患者視角的參與決策后的評估工具Table 3 Evaluation tools of patient's perspective after shared decision making process

表4 基于醫(yī)生視角的SDM評估工具Table 4 SDM evaluation tools from doctor's perspective

表5 基于多視角的SDM評估工具Table 5 SDM evaluation tools based on multiple perspectives

3.3 觀察者視角SDM評估工具的應(yīng)用 OPTION是從觀察者角度評價醫(yī)療決策質(zhì)量的評估工具，已廣泛應(yīng)用于英國、法國、德國等多個國家［82］。其中OPTION-12于2009年被翻譯成中文版本，我國學(xué)者HUANG等［64］采用OPTION-12量表評估臨床決策過程中實施SDM是否能有效提高穩(wěn)定性冠心病患者的他汀類藥物依從性，結(jié)果顯示OPTION-12量表能有效區(qū)分試驗組與常規(guī)治療組之間的差異性，從而顯示較好的反應(yīng)度。而OPTION-5版本正在被開發(fā)者應(yīng)用推廣過程中。RPAD觀察了初級診療過程中醫(yī)生鼓勵患者參與決策的行為；SDM Scale側(cè)重于觀察腫瘤科醫(yī)生在醫(yī)患溝通中使用的共享決策行為。

3.4 多視角SDM評估工具的應(yīng)用 研究顯示Dyadic OPTION比OPTION花費時間更少，但該工具的研究樣本是標(biāo)準(zhǔn)化患者，需要進一步研究對真正患者的評價［83］。MAPPIN'SDM被認(rèn)為是測評共同決策最理想且最能反映SDM核心要素的工具，并在歐美國家等得到廣泛的檢驗和應(yīng)用，但作為新開發(fā)的研究工具，一些關(guān)于工具的心理測量學(xué)特性需要進一步驗證。

3.5 局限性 文獻檢索并未納入中英文之外的其他語言文獻；英文檢索僅通過PubMed獲取，未涉及其他數(shù)據(jù)庫；未對納入工具進行質(zhì)量評價。需要后期選擇合適工具評價方法進一步對工具的方法學(xué)和心理測量屬性進行評價。

4 小結(jié)

本文在原系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上，對2019年之前開發(fā)的國內(nèi)外66個SDM評估工具進行了系統(tǒng)梳理及更新。本文顯示大多數(shù)評估工具聚焦于開發(fā)患者對參與SDM的看法、態(tài)度及參與程度的自我評估。隨著患者參與臨床決策不斷受到關(guān)注和重視，關(guān)于醫(yī)患SDM評估工具在我國的引進及構(gòu)建也呈上升趨勢，但主要集中于對患者視角和醫(yī)生視角的部分SDM評估工具的漢化和開發(fā)，而立足于觀察者視角及多視角的SDM評估工具構(gòu)建及漢化仍需進一步受到重視。本文匯總分析的SDM評估工具，為我國臨床醫(yī)學(xué)工作者及研究人員在面臨不同疾病患者情況下，對醫(yī)患SDM評估工具的選用及開發(fā)方面提供了較為豐富的參考。

作者貢獻：白雪霏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫；曹雨負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻/資料收集與整理；趙亞利負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

表6 基于觀察者視角的SDM評估工具Table 6 SDM evaluation tools from observer's perspective