社區(qū)高血壓患者自主神經(jīng)功能檢測(cè)及其價(jià)值研究

鄒武松，余意君，王志紅，王園美，顧曄

近年來(lái)，我國(guó)高血壓患病率仍呈升高趨勢(shì)，高血壓患者的知曉率、治療率和控制率雖有明顯提高，但仍處于較低水平［1］。自主神經(jīng)功能表現(xiàn)為交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡，兩者為一個(gè)有機(jī)統(tǒng)一體。交感神經(jīng)過(guò)度激活和自主神經(jīng)功能失調(diào)參與了高血壓疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程［2-3］，在臨床上可通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查心率變異性反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能［4-5］。目前針對(duì)社區(qū)人群的自主神經(jīng)功能檢測(cè)與高血壓發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性研究較少。本文通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)心率變異性及非特異性ST-T改變，探討社區(qū)非高血壓人群和高血壓患者，以及血壓控制不達(dá)標(biāo)和血壓控制達(dá)標(biāo)患者的自主神經(jīng)功能差異，為社區(qū)高血壓管理提供新的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取于武漢市東西湖區(qū)常青花園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔，并于2017年6月—2019年6月完成動(dòng)態(tài)心電圖檢查的管理人群為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法抽取120例高血壓患者和100例非高血壓人群分別設(shè)為高血壓組和非高血壓組，根據(jù)當(dāng)年的血壓控制達(dá)標(biāo)情況將高血壓組分為血壓控制組（n=67）和血壓未控制組（n=53）。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg［6］。血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：一般患者血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mm Hg，可耐受和可持續(xù)的條件下，糖尿病、蛋白尿等高?；颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)為＜130/80 mm Hg［6］，年內(nèi)最后一次隨訪血壓達(dá)到控制目標(biāo)為血壓控制達(dá)標(biāo)。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、糖尿病、急性冠脈綜合征、慢性心力衰竭Ⅳ期、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器植入患者，服用β-受體阻滯劑、α-受體阻滯劑、抗膽堿能藥物、抗精神病藥物患者。

1.2 研究方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 所有病例均已完成24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用美國(guó)GE公司Seer Light心電記錄盒和動(dòng)態(tài)心電MARS分析系統(tǒng)，根據(jù)歐洲心臟協(xié)會(huì)、北美起搏和電生理協(xié)會(huì)指南［7］直接讀取分析心率變異性的時(shí)域和頻域參數(shù)。時(shí)域參數(shù)為：全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5分鐘竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全程相鄰RR間期差值的均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值大于50 ms的百分?jǐn)?shù)（pNN50）。頻域參數(shù)為：極低頻（VLF，頻譜范圍0.003 3～0.040 0 Hz）、低頻（LF，頻譜范圍0.040 1～0.150 0 Hz）、高頻（HF，頻譜范圍0.150 1～0.400 0 Hz）、LF/HF。動(dòng)態(tài)心電圖的非特異性ST-T改變?yōu)镾T-T改變超出參考范圍，但形態(tài)改變不具備特異性，不能據(jù)此判斷某種疾病，由兩名心電圖室醫(yī)師共同認(rèn)定。

1.2.2 生化指標(biāo)測(cè)定 肌酐、低密度脂蛋白膽固醇均采用雅培C8000生化分析儀，以分光光度法測(cè)定。

1.2.3 臨床特征信息采集 在動(dòng)態(tài)管理的居民健康檔案系統(tǒng)中選取檢查動(dòng)態(tài)心電圖當(dāng)年的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、既往冠心病病史、降壓藥物服用種類。收縮壓和舒張壓為年內(nèi)第1次隨訪血壓記錄。吸煙史定義為每天吸煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行連續(xù)變量的正態(tài)分布檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用雙尾Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型分析高血壓及血壓控制的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓組和非高血壓組人群的臨床特征比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、冠心病病史、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、非特異性ST-T改變占比、SDNN、SDANN、pNN50、LF/HF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；高血壓組血壓水平高于非高血壓組，rMSSD、VLF、LF、HF值低于非高血壓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

2.2 高血壓患病影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否患高血壓為因變量（賦值：非高血壓=0，高血壓=1），以性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史及冠心病史為控制變量（賦值：性別女=0，男=1；不吸煙=0，吸煙=1；無(wú)冠心病=0，冠心病=1；連續(xù)變量以實(shí)際值納入），以非特異性ST-T改變、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、LF/HF為自變量（賦值：無(wú)非特異性改變=0，有非特異性改變=1；連續(xù)變量以實(shí)際值納入）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示校正性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史及冠心病病史后，rMSSD、VLF值降低是高血壓患病的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

表1 高血壓組和非高血壓組人群的臨床特征比較Table 1 Clinical characteristic of community-dwelling hypertensive and non-hypertensive people

表2 高血壓患病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression results for factors possibly associated with hypertension in community-dwelling population

2.3 血壓控制組和血壓未控制組的臨床特征比較 高血壓組患者中血壓達(dá)標(biāo)（血壓控制組）67例（55.8%），血壓未達(dá)標(biāo)（血壓未控制組）53例（44.2%）。血壓控制組和血壓未控制組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、冠心病病史、初始血壓、血肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、非特異性ST-T改變占比、降壓藥物聯(lián)合使用情況、SDNN、SDANN、LF/HF比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血壓未控制組聯(lián)合用藥占比高于血壓控制組，rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF值低于血壓控制組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4 高血壓患者血壓控制情況影響因素的多因素Logistic回歸分析 以血壓是否控制為因變量（賦值：血壓控制=0，血壓未控制=1），以性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史及冠心病史為控制變量（控制變量賦值同2.2），以非特異性ST-T改變、SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF、LF/HF為自變量（自變量賦值同2.2）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示校正性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙及冠心病史后，rMSSD、pNN50、VLF降低及非特異性ST-T改變是血壓控制不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

3 討論

3.1 社區(qū)高血壓管理人群特點(diǎn) 與大醫(yī)院住院患者相比，社區(qū)高血壓管理人群較多，多為發(fā)病初期，靶器官損害及并發(fā)癥較少，服藥依從性也較差，血壓控制率低。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院住院患者的自主神經(jīng)功能平衡對(duì)血壓控制起著重要作用［8］。然而隨著我國(guó)分級(jí)診療的逐步實(shí)施，高血壓患者的管理主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。社區(qū)規(guī)范化的高血壓管理方案可以提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率［9］，本研究以社區(qū)人群為對(duì)象，嘗試了解社區(qū)人群的自主神經(jīng)功能狀態(tài)，為基層高血壓的防控提供新思路。

表4 高血壓患者血壓控制情況影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression results for factors possibly associated with hypertension control in community-dwelling hypertensive population

表3 高血壓組患者中血壓控制組和未控制組的臨床特征比較Table 3 Clinical characteristic of community-dwelling hypertensive patients with controlled and uncontrolled hypertension

3.2 交感神經(jīng)活性亢進(jìn)是高血壓發(fā)病的重要因素 高血壓是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理的重點(diǎn)疾病之一。原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其中神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制占有重要地位，各種原因使大腦皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能發(fā)生變化，使神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)［10］。交感神經(jīng)廣泛分布于心血管系統(tǒng)中，交感神經(jīng)興奮性增高可導(dǎo)致心率增快，外周血管阻力增加和血壓升高。自主神經(jīng)系統(tǒng)是由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)兩部分組成，相互拮抗，動(dòng)態(tài)平衡支配和調(diào)節(jié)機(jī)體各器官，當(dāng)自主神經(jīng)功能受損可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

3.3 動(dòng)態(tài)心電圖可有效評(píng)估自主神經(jīng)功能狀態(tài) 心率能夠跟隨機(jī)體代謝需要的增加而增加，心率恢復(fù)受控于心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的平衡，當(dāng)自主神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)可出現(xiàn)心率恢復(fù)的改變，因而可以用來(lái)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能狀態(tài)［11］。動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)的心率變異性可分析一定時(shí)間內(nèi)心動(dòng)周期的細(xì)微變化及其規(guī)律，是交感和副交感神經(jīng)張力及其平衡的重要指標(biāo)，體現(xiàn)自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境刺激的應(yīng)答反應(yīng)。國(guó)外有學(xué)者對(duì)血壓正常者、高血壓前期患者和高血壓患者進(jìn)行心率變異性檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)高血壓前期及高血壓患者均存在自主神經(jīng)功能失衡，而難治性高血壓患者的心率變異性指標(biāo)下降更低［2，12］。

3.4 高血患者及血壓未控制患者存在自主神經(jīng)功能損害 在我國(guó)，社區(qū)高血壓管理中尚未關(guān)注自主神經(jīng)功能的改變，也缺乏相關(guān)研究。本研究結(jié)果顯示社區(qū)高血壓患者rMSSD、VLF、LF、HF值低于非高血壓人群，高血壓患者中血壓未控制組rMSSD、pNN50、VLF、LF、HF低于控制組；多因素Logistic回歸結(jié)果提示rMSSD、VLF值降低是高血壓患病的危險(xiǎn)因素，rMSSD、pNN50、VLF降低及非特異性ST-T改變是血壓控制不達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素。rMSSD、pNN50、HF反映對(duì)外界環(huán)境刺激的迷走神經(jīng)功能，VLF反映對(duì)外界環(huán)境刺激的交感神經(jīng)功能，LF反映外界環(huán)境刺激交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡［13］。非特異性ST-T改變可由自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致，臨床常應(yīng)用“心得安試驗(yàn)”鑒別自主神經(jīng)功能紊亂所致的非特異性ST-T改變與器質(zhì)性心臟病引起的ST-T改變［14-15］。我國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防研究以15 038例高血壓患者作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)非特異性ST-T改變與血壓控制不達(dá)標(biāo)存在相關(guān)性［16］，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示心率變異性的部分時(shí)域和頻域參數(shù)降低及發(fā)生非特異性ST-T改變均提示自主神經(jīng)功能受損，其在社區(qū)高血壓的發(fā)病和控制中起到重要作用。

3.5 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)選擇有效的生活干預(yù)方式 長(zhǎng)期精神緊張可激活交感神經(jīng)，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失調(diào)，從而使血壓升高，是高血壓的危險(xiǎn)因素［17-18］。有研究顯示，通過(guò)適量的運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)的適應(yīng)性［19］。高血壓的生活方式干預(yù)包括減輕精神壓力、適量運(yùn)動(dòng)等，其降低血壓和心血管危險(xiǎn)的作用已經(jīng)得到肯定。不同方式和強(qiáng)度的精神減壓和運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的作用存在差異，本研究提示通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)評(píng)判自主神經(jīng)功能狀態(tài)，可指導(dǎo)選擇有效的生活干預(yù)方式。

3.6 研究局限性及展望 本研究為單中心回顧性研究，范圍較局限，病例數(shù)量較少，對(duì)管理的高血壓患者未常規(guī)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)及動(dòng)態(tài)比較，且尚未對(duì)不同分級(jí)的高血壓患者進(jìn)行分層研究。今后可納入多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并對(duì)不同人群制定干預(yù)計(jì)劃。

綜上所述，應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可有效評(píng)估自主神經(jīng)功能狀態(tài)，自主神經(jīng)功能受損可能是社區(qū)人群高血壓患病和影響血壓控制率的重要危險(xiǎn)因素，或許能成為高血壓患者治療的新靶點(diǎn)。

作者貢獻(xiàn)：鄒武松負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果分析與解釋、撰寫并修訂論文；余意君負(fù)責(zé)研究實(shí)施與可行性分析；王志紅負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集；王園美負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理；顧曄負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審核，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。